鄭江華 姜杰 張昕 王翀 段德義 種衍軍

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）作為一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，本研究選取原發(fā)性TN病例。目前原發(fā)性TN尚無(wú)明確病因，雖然術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤、動(dòng)靜脈袢、血管畸形、巖骨嵴纖維條索壓迫等半月神經(jīng)節(jié)的病變，但是并不能就此確定為原發(fā)性TN的發(fā)病原因以及發(fā)病機(jī)制[1]。現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，原發(fā)性TN是由神經(jīng)受壓及脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化、老年性脫髓鞘）等多種因素引起，但是該論點(diǎn)目前尚無(wú)病例和研究做出明確證實(shí)[2]。在TN的治療上，目前主要采用三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD），雖療效顯著，但仍有少數(shù)接受MVD的患者未能達(dá)到理想療效，備受疼痛復(fù)發(fā)折磨[3]。本研究對(duì)400例原發(fā)性TN患者進(jìn)行了隨訪，對(duì)MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的可能相關(guān)臨床變量行單因素和多因素Logistic回歸分析，以期為個(gè)體化治療方法的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院自2012年1月至2014年12月經(jīng)MVD治療的400例原發(fā)性TN患者。所有病例術(shù)后隨診2年，主要通過(guò)電話回訪及門診復(fù)診了解術(shù)后情況。按照疼痛再次出現(xiàn)及口服卡馬西平有效的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。未復(fù)發(fā)組364例，其中男性172例，女性192例，年齡范圍 24～79 歲，年齡（60.3±6.2）歲，疼痛病史（7.5±2.5）年；復(fù)發(fā)組36例，其中男性15例，女性21例，年齡范圍 32～72 歲，年齡（57.2±5.8）歲，疼痛病史（6.5±2.8）年。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選研究的患者都符合國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義的原發(fā)性TN診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛劇烈，呈刀割樣、針剌樣、閃電樣，可伴有燒灼感；（2）疼痛局限于三叉神經(jīng)感覺(jué)支分布區(qū)，累及一支或多支；（3）發(fā)作時(shí)，疼痛一般持續(xù)數(shù)秒至2 min；（4）口服卡馬西平有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次手術(shù)的TN患者；（2）凝血功能異常及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤、血管畸形、多發(fā)性硬化等；（3）心功能不全、精神障礙者；（4）失訪患者。

三、手術(shù)方法

全麻后取患者側(cè)臥位，健側(cè)在上，枕下乙狀竇后入路，骨窗直徑約2 cm，上至橫竇下緣，前達(dá)乙狀竇后緣，倒“T”形切開(kāi)硬腦膜，緩慢釋放出腦脊液，并懸吊硬腦膜，暴露視野。腦脊液釋放至小腦塌陷滿意，即引入顯微鏡操作。顯微鏡下銳性剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，直至解剖出三叉神經(jīng)及其腦干根區(qū)。辨別壓迫三叉神經(jīng)的血管類別、數(shù)量及壓迫程度，全程探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段。確認(rèn)責(zé)任血管后，將其游離開(kāi)三叉神經(jīng)表面，并用絳綸棉將二者墊開(kāi)。術(shù)區(qū)輕柔操作，嚴(yán)密止血。關(guān)硬腦膜前用罌粟堿30 mg浸泡術(shù)區(qū)2 min，后反復(fù)用生理鹽水沖洗。

四、資料收集

根據(jù)選取的臨床病例及入組標(biāo)準(zhǔn)，收集所有患者的一般信息、病史、既往史、手術(shù)記錄及隨訪記錄，記錄患者性別、年齡、病史、患者來(lái)源、發(fā)病側(cè)別、血管壓迫、疼痛分支等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。臨床資料的各因素以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。對(duì)于單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再行Logistic回歸分析，顯著性水平采用α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MVD術(shù)后患者臨床資料比較

術(shù)后2年復(fù)發(fā)率女性多于男性、右側(cè)高于左側(cè)，有血管壓迫多于無(wú)血管壓迫，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

二、多因素Logistic回歸分析MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

以復(fù)發(fā)率為因變量，以性別、血管壓迫、疼痛分支為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、血管壓迫、疼痛分支是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)因素， 且女性、V2-3、V2、V3、無(wú)血管壓迫患者M(jìn)VD術(shù)后復(fù)發(fā)率高。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

討 論

MVD是目前治療TN最常用的手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受推祟[4-6]。MVD應(yīng)用早期療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于以往內(nèi)外科治療，但卻降低了對(duì)患者復(fù)發(fā)率的關(guān)注，認(rèn)為復(fù)發(fā)病例僅是偶然情況，或操作醫(yī)師技術(shù)不夠嫻熟所導(dǎo)致[7-9]。雖然經(jīng)治病例不斷增多，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，仍有約10%的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此患者的復(fù)發(fā)率逐漸受到關(guān)注。影響原發(fā)性TN患者M(jìn)VD術(shù)后長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的因素很多，本研究從患者自身因素分析發(fā)現(xiàn)性別、有無(wú)血管壓迫、TN的疼痛分支是重要的影響因素，且女性、V2-3、V2、V3、無(wú)血管壓迫的患者M(jìn)VD術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

表1 經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床資料比較[例（%）]

表2 多因素Logistic回歸分析MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

性別：女性TN的發(fā)病率及患病率均高于男性，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[10,11]。在本研究中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性TN患者M(jìn)VD術(shù)后，女性復(fù)發(fā)率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明性別對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期的治愈率、復(fù)發(fā)率有影響。女性患者是TN術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，性別顯示出對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后存在比男性患者更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了局部地區(qū)患者信息，而且TN危險(xiǎn)程度的高低尚需長(zhǎng)期多中心、更大樣本的研究證實(shí)，尤其生理、病理因素未明。因此為降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中外加了對(duì)于三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理，我院采用的聯(lián)合治療方式為“MVD聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理術(shù)”。

疼痛分支：研究發(fā)現(xiàn)疼痛分支是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，其中 V2-3、V2、V3分支的患者經(jīng)MVD治療原發(fā)性TN術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較其他疼痛分支高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其具體的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。筆者認(rèn)為不同疼痛分區(qū)的復(fù)發(fā)差異，可能有解剖學(xué)因素關(guān)聯(lián)：（1）V2-3、V2、V3疼痛分區(qū)的神經(jīng)纖維在神經(jīng)根入腦干區(qū)或處于某些易感解剖學(xué)情況，易受血管壓迫；（2）減壓后易復(fù)位，重新壓迫、牽拉神經(jīng)[12]；（3）解剖學(xué)因素導(dǎo)致復(fù)發(fā)的發(fā)生。臨床中因疼痛分支為V2-3、V2、V3的TN患者采用MVD治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較其他分支組合高，故采用MVD+PSR（感覺(jué)根大部切斷術(shù)）或梳理術(shù)等改進(jìn)的手術(shù)策略顯得更有現(xiàn)實(shí)意義。但如果對(duì)V2-3、V2患者僅采用單純MVD治療，應(yīng)當(dāng)術(shù)前告知患者可能有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

血管壓迫：無(wú)血管壓迫的患者比有明顯血管壓迫的患者更易于復(fù)發(fā)。在20世紀(jì)30年代，國(guó)外有學(xué)者提出血管壓迫是引起TN的主要病因[13,14]。此后MVD治療TN的確切療效證實(shí)了這一點(diǎn)，責(zé)任血管的類型通常分為動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)脈和靜脈，其中動(dòng)脈又以小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈并小腦前下動(dòng)脈等常見(jiàn)，但部分病例無(wú)責(zé)任血管。研究表明，動(dòng)脈壓迫是長(zhǎng)期預(yù)后的良好保護(hù)性因素，目前雖不清楚其原因，但推測(cè)可能與醫(yī)師術(shù)中的操作有關(guān)。動(dòng)脈血管因?yàn)楸诤?、彈性好，更易分離，減壓后效果更好。而責(zé)任血管為靜脈時(shí)則不易確定，且靜脈壁較動(dòng)脈壁薄弱，在手術(shù)分離過(guò)程中由于擔(dān)心易破裂出血，往往使手術(shù)減壓并不充分，由于本身術(shù)區(qū)出血，可能導(dǎo)致術(shù)后周圍蛛網(wǎng)膜的黏連，形成神經(jīng)周圍新的壓迫，即使減壓充分，MVD術(shù)后復(fù)發(fā)率依然高。因此對(duì)于有血管壓迫神經(jīng)根的術(shù)后不易復(fù)發(fā)的情況，可解釋為此類患者的病因較明確，相對(duì)容易理解其術(shù)后復(fù)發(fā)率低的問(wèn)題；而無(wú)血管壓迫的患者起病因素不明，可能存在除血管壓迫外的其他病因，如既往頭顱外傷、隱匿的顱內(nèi)感染、免疫損傷等情況。術(shù)前MR檢查因分辨率及掃描層厚等技術(shù)原因僅能發(fā)現(xiàn)部分血管壓迫病例，所以臨床上MR檢查未見(jiàn)明顯血管壓迫并不是MVD手術(shù)禁忌，TN診斷明確依然可以施行手術(shù)，以術(shù)中所見(jiàn)來(lái)確認(rèn)三叉神經(jīng)根有無(wú)血管壓迫。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)出腦干區(qū)的血管對(duì)三叉神經(jīng)本身的壓迫是最常見(jiàn)的病變起因，但同時(shí)也看到部分TN患者的三叉神經(jīng)感覺(jué)根周圍并無(wú)壓迫，而發(fā)現(xiàn)其表面有褐色的斑點(diǎn)[15]。TN手術(shù)的原則強(qiáng)調(diào)“全程減壓”，包括細(xì)小動(dòng)脈和靜脈在內(nèi)的任何血管在接觸三叉神經(jīng)的任何部位都充分減壓，但對(duì)于無(wú)血管壓迫且三叉神經(jīng)伴有褐色斑點(diǎn)的TN再進(jìn)行上述的“全程減壓”，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)無(wú)效或者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的情況。MVD基礎(chǔ)上再行三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)或梳理術(shù)，既能減少患者二次手術(shù)的痛苦，也不會(huì)盲目擴(kuò)大使用感覺(jué)根大部切斷術(shù)或梳理術(shù)帶來(lái)的患者不適反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，性別、有無(wú)血管壓迫和疼痛分支是原發(fā)性TN患者M(jìn)VD術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素，且女性、V2-3、V2、V3、無(wú)血管壓迫的患者 MVD 術(shù)后復(fù)發(fā)率高，這為術(shù)前選擇不同的個(gè)體化治療方法如射頻和半月節(jié)球囊壓迫術(shù)提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。對(duì)其更深層次病因的分析尚需更大的樣本量、多中心的數(shù)據(jù)分析及病理、電生理方面的深入研究。