陳愛(ài)林 戴純剛 吳濤 孫超 陳延明 許亮 朱卿

一、背景知識(shí)

前交通動(dòng)脈（anteriorcommunicatingartery，ACoA）動(dòng)脈瘤通常是指發(fā)生于ACoA復(fù)合體、瘤頸涉及ACoA的動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率在顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤中高居榜首，并且也是三大易破裂出血的動(dòng)脈瘤之一。由于位置較深、指向多樣，周圍還有許多重要的穿支血管，特別是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，局部解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)難度增加，因此破裂ACoA動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)要求較高。

與顱內(nèi)其他部位的動(dòng)脈瘤不同，先天性發(fā)育異常與后天性血流沖擊導(dǎo)致近乎所有的ACoA復(fù)合體均存在軸向扭轉(zhuǎn)變異，絕大多數(shù)ACoA動(dòng)脈瘤患者均合并一側(cè)大腦前動(dòng)脈（anteriorcerebralartery，ACA）A1段發(fā)育不良以及另一側(cè)優(yōu)勢(shì)供血。顯微手術(shù)的目標(biāo)是夾閉動(dòng)脈瘤防止再破裂出血，同時(shí)保護(hù)好ACoA復(fù)合體的正常血管，包括細(xì)小的穿支。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用優(yōu)勢(shì)供血側(cè)入路，以便在手術(shù)中早期就能有效控制動(dòng)脈瘤的血供，從而提高手術(shù)的安全性。但是由于ACoA復(fù)合體扭曲變異的存在，在優(yōu)勢(shì)供血側(cè)入路下常常會(huì)出現(xiàn)正常動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤重疊而無(wú)法直視動(dòng)脈瘤頸的情況，并且也無(wú)法有效清除對(duì)側(cè)額葉內(nèi)的血腫。而采用非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)入路，將能更容易地展開雙側(cè)ACA的A2段，有利于直接觀察與處理動(dòng)脈瘤頸的兩側(cè)，并能更好地保護(hù)穿支血管。

二、手術(shù)適應(yīng)證

ACoA動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）經(jīng)CTA或DSA明確診斷為ACoA動(dòng)脈瘤且判斷為SAH的責(zé)任者，特別是瘤體指向上方與A2段走行一致者；（2）未發(fā)生腦疝，預(yù)計(jì)無(wú)需去骨瓣減壓者；（3）并非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)腦內(nèi)血腫者；（4）全身情況評(píng)估可接受手術(shù)以及患方接受顯微手術(shù)者。

三、手術(shù)方案

本研究ACoA動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)方案主要從以下幾方面考慮：（1）ACoA復(fù)合體扭曲變異明顯，從CTA的頂視觀（圖1A），優(yōu)勢(shì)供血的左側(cè)入路將使左側(cè)A2段-穿支-動(dòng)脈瘤-右側(cè)A2段處于近乎一條直線上，手術(shù)中觀察、操作并不方便，必要時(shí)還得使用窗式瘤夾，穿支損傷機(jī)會(huì)大；不如從非優(yōu)勢(shì)供血的右側(cè)進(jìn)入，可將這4個(gè)結(jié)構(gòu)完全展開，觀察與操作均較方便。（2）動(dòng)脈瘤體朝向上方，與二支A2段走行一致，并非朝向前方、下方這類可能與視神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜黏連的動(dòng)脈瘤，因此牽拉額葉時(shí)并不容易再破裂，能夠方便地首先顯露左側(cè)A1段予以控制。（3）動(dòng)脈瘤并沒(méi)有緊貼顱底，而是位置偏高，手術(shù)中很可能需要切除部分額葉直回進(jìn)行顯露；相比較而言，左側(cè)的腦組織總比右側(cè)的重要（圖1B）。綜合以上幾點(diǎn)，計(jì)劃采用非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)的右側(cè)眶上鎖孔入路進(jìn)行手術(shù)。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤患者的術(shù)前方案

四、手術(shù)步驟

1.氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉后首先行腰椎穿刺留置腰大池引流管，用于術(shù)中降低顱內(nèi)壓以及術(shù)后引流血性腦脊液。置管完畢先行關(guān)閉引流管，開顱完成后再釋放腦脊液。

2.取仰臥位，Mayfield頭架三釘固定，抬高頭部高于心臟水平，后仰使額葉借助重力作用自然離開前顱底，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)45°以在垂直方向直視動(dòng)脈瘤，側(cè)屈10°提供手術(shù)者舒適的操作位置。眉毛濃密且無(wú)疤痕體質(zhì)者可直接采用眉毛內(nèi)切口，無(wú)需剃除眉毛。但本例女性患者眉毛稀疏，考慮到美容效果，采用發(fā)際內(nèi)類似Juha教授眶上外側(cè)入路的弧形皮膚切口，但骨窗仍采用2.5 cm×2.0 cm的眶上鎖孔入路骨窗。

3.開顱后磨除顱底側(cè)顱骨內(nèi)板及前顱底骨嵴。打開側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池，顯露左側(cè)A1段進(jìn)行臨時(shí)阻斷。切除部分右側(cè)額葉直回后顯露ACoA復(fù)合體（圖2A）。

4.分離動(dòng)脈瘤頸部夾閉后，探查發(fā)現(xiàn)誤夾一穿支血管。臨時(shí)孤立動(dòng)脈瘤后，調(diào)整瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸部并保留穿支動(dòng)脈（圖2B～C）。“吲哚菁綠”熒光造影示動(dòng)脈瘤夾閉完全，ACoA復(fù)合體各動(dòng)脈顯影良好。

5.為防止腦組織復(fù)位后硬質(zhì)的瘤夾柄部壓迫視神經(jīng)引起功能障礙，在瘤夾與視神經(jīng)間墊入小片明膠海綿（圖2D）。

圖2 前交通動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)過(guò)程；圖3前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

五、病例資料

患者，女性，53歲，因“突發(fā)頭痛8 h許伴嘔吐”急診入院。體檢：神志朦朧，查體欠配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，肢體活動(dòng)好；腦膜刺激征陽(yáng)性。輔助檢查：急診頭部CT示：鞍上池、雙側(cè)側(cè)裂池、縱裂池、環(huán)池SAH（圖3A）。急診頭部CTA示：前交通動(dòng)脈瘤，左側(cè)優(yōu)勢(shì)供血，指向上方，約 5.6 mm×3.0 mm（圖 3B～D）。急診行“右側(cè)眶上鎖孔入路前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。術(shù)后患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，肢體活動(dòng)好。出院前復(fù)查DSA示：動(dòng)脈瘤夾閉滿意，ACoA復(fù)合體各動(dòng)脈及穿支動(dòng)脈保留完好。