隋一玲，熊佳雪，袁紅晶，王磊

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，哈爾濱 150001

隨著醫(yī)療技術的不斷進步與人們物質、精神生活水平的飛速提升，“生物-心理-社會”的醫(yī)學模式逐漸成為主流的醫(yī)學模式[1]。食管癌的發(fā)生率與病死率較高，雖然近年來食管癌的病死率有下降的趨勢，但是并不明顯，其仍嚴重威脅人們的健康[2-3]。在食管癌的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程中，心理干預有著不可替代的重要作用。當患者被確診為食管癌時，其本人與家屬均遭受較大的心理打擊，繼而使患惡性腫瘤成為個體及整個家庭的負性生活事件[4]。對患者本人而言，除食管癌本身癥狀帶來的痛苦外，較為復雜的診療過程也會成為一種應激源，給患者帶來焦慮等負面情緒。當前中國部分食管癌患者的健康素養(yǎng)較低，過多地依賴醫(yī)護人員，而在惡性腫瘤的實際診療過程中，健康素養(yǎng)的高低與疾病的轉歸有著十分密切的關系[5-6]。流程化溝通是以流程為導向的溝通方式，最早被應用于美國醫(yī)療機構。本研究分析流程化溝通應用前后原發(fā)性食管癌手術患者的健康素養(yǎng)等評分變化，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2017年12月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診治的原發(fā)性食管癌患者的臨床資料。納入標準：①經內鏡檢查及病理診斷確診為食管癌，且無遠處轉移；②接受食管癌切除術及胃食管吻合術（非腔鏡手術）；③主要照顧者為家屬；④臨床資料完整并有完整的調查問卷記錄。排除標準：①術后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥；②合并其他部位的惡性腫瘤；③有嚴重的心、肝、腎功能不全；④有精神疾病病史。根據納入、排除標準，共納入82例原發(fā)性食管癌患者，其中2014年7月至2016年5月接受治療的患者采用常規(guī)護理干預，2016年6月至2017年12月接受治療的患者采用流程化溝通干預。根據干預方式不同，分為對照組（常規(guī)護理干預）41例和觀察組（流程化溝通干預）41例。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者接受常規(guī)護理干預，主要包括入院后接受常規(guī)的疾病知識宣教，圍手術期交代患者術后注意事項，出院時做好宣教工作。觀察組患者在對照組的基礎上增加流程化溝通，主要包括接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開。具體措施如下：選取5名已具備護師資格證書、學歷在本科及以上的護理人員進行為期兩周的理論培訓。培訓內容包括問卷的制作、發(fā)放、收集與統(tǒng)計，將流程化溝通的概念、意義與具體實施方法完整教授。培訓結束后，由主管護師或護理部進行評審考核。接觸：患者入院后，以效價-手段-期望理論與馬斯洛需求層次理論作為指導，通過傾聽、認同及贊美等溝通技巧了解患者的臨床特征及病史。在正式開展診療工作之前，與患者建立和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關系。介紹：入院第2天，向患者發(fā)放健康素養(yǎng)評分表及焦慮、特質應對方式評分表（包括積極應對、消極應對兩個方面）、希望指數評分表，對患者的健康素養(yǎng)及心理狀況進行全面評估。溝通：結合各評分表的統(tǒng)計結果，再次與患者進行深入溝通，主要了解患者對疾病知識的掌握情況以及手術過程中、術后恢復及預后的心理反應。在充分了解患者的心理狀況后，與其約好下次進行溝通的時間及地點，進行后續(xù)針對性溝通。將最初兩次溝通后所獲取的信息記錄在案，由醫(yī)護人員進行討論，結合患者的家庭、社會背景、文化程度、經濟狀況等相關因素，查閱心理學、倫理學等相關文獻與書籍，制定下一步的溝通方案。詢問：從患者入院第3天至患者出院，護理人員于每天下午患者空閑的時間在單獨的病房與患者進行溝通，每次約30 min，以不影響患者的治療、用餐及休息為基本原則。談話的內容以患者的非理性認識為主，使其調整身心狀態(tài)，糾正不良情緒?；卮穑簩Σ涣私饧膊∠嚓P知識的患者發(fā)放健康手冊，使其深入了解自身所患疾病的轉歸；對害怕手術及各類侵入性檢查的患者，對其詳細介紹手術與檢查的過程，并充分介紹負責手術與檢查醫(yī)師的資歷、技術水平，將以往接受診療的成功案例告訴患者；對患者家屬提出的疑問，積極解答，消除其內心的緊張與焦慮，盡早構建醫(yī)患之間的和諧關系。手術前兩天，將溝通的重點放在患者術后康復及預防并發(fā)癥發(fā)生的護理措施上，同時降低主要照顧者的心理負擔。對部分信心不足、聽天由命的患者，給予更多的關心與幫助，與患者進行溝通時盡可能少提及疾病與手術的相關話題，更多地進行鼓勵式溝通，使患者建立較高的戰(zhàn)勝疾病的信心。患者出院前，再次發(fā)放入院時的調查問卷，并收集數據，進行統(tǒng)計。

1.3 評價標準

于患者入院時與出院前分別填寫健康素養(yǎng)評分表[7（]各維度得分越高，提示干預效果越佳）、焦慮評分表[8（]得分越高，提示焦慮程度越嚴重）、希望指數評分表[9（]得分越高，提示患者的心態(tài)越積極）、特質應對方式評分表[10（]分為積極應對與消極應對兩個方面）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后健康素養(yǎng)評分比較

干預前，兩組患者的健康素養(yǎng)各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿評分及健康素養(yǎng)總分均高于對照組，差異均有統(tǒng) 計 學 意 義（t=2.091、9.519、5.203、5.038，P＜0.05）；干預后，兩組患者的經濟支持意愿評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預前后健康素養(yǎng)評分（±s）

表2 兩組患者干預前后健康素養(yǎng)評分（±s）

項目信息獲取能力經濟支持意愿交流互動能力改善健康意愿健康素養(yǎng)總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后30.51±7.14 34.16±5.68 4.94±1.92 4.70±1.68 23.54±5.19 39.81±3.35 14.81±1.95 18.34±1.54 73.76±13.81 93.27±9.32 30.87±7.23 31.58±5.49 4.92±1.95 4.69±1.85 23.20±4.99 31.87±4.16 14.79±1.76 16.83±1.04 73.88±13.36 81.95±10.96時間 觀察組（n=41） 對照組（n=41）

2.2 干預前后焦慮、特質應對、希望指數評分比較

干預前，兩組患者焦慮、特質應對（積極應對、消極應對）、希望指數評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者焦慮、消極應對評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.555、3.052，P＜0.01）；干預后，觀察組患者積極應對、希望指數評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.218、5.820，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干-預前后焦慮、積極應對、消極應對、希望指數評分（±s）

表3 兩組患者干-預前后焦慮、積極應對、消極應對、希望指數評分（±s）

項目焦慮積極應對消極應對希望指數時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=41）53.59±4.71 45.88±5.27 32.68±5.99 37.74±5.49 32.78±5.46 29.05±5.06 34.79±2.95 39.26±3.01對照組（n=41）53.64±4.41 51.77±4.28 32.41±4.62 33.95±5.17 32.66±5.05 31.98±3.49 34.81±2.79 35.28±3.18

3 討論

護理工作已不局限于診療工作的輔助內容，更被作為一種軟服務[11]。護理服務的質量評價也不僅限于技術層面，除臨床療效外，醫(yī)患雙方將更多的注意力轉移到患者感受上，很多護理措施也意在提升患者的滿意度[12-14]。在臨床工作中部分護理人員的溝通能力較弱，對于患者提出的護理需求常無所適從。流程化溝通方式是一種以流程為導向的溝通方式，最早被應用于美國醫(yī)療機構，一般由護理人員進行循序漸進、環(huán)環(huán)相扣的方式與患者進行溝通，主要流程為接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開[15]。研究顯示，在部分美國醫(yī)療機構中，流程化溝通方式的應用使患者對護理工作的滿意度由不到40%上升至99%[16-17]。

食管癌是胸外科最常見的惡性腫瘤之一，患者常因進行性吞咽困難等癥狀就診，若患者未能進行及時診療，晚期則完全不能進食，甚至出現惡液質表現；部分患者還會因腫瘤侵襲發(fā)生喉返神經損傷、主動脈破裂、食管-氣管瘺、肺部感染等并發(fā)癥。手術是公認的治療食管癌的首選治療方式，但是目前常采用的開放術式及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥是所有患者必須面臨的挑戰(zhàn)。大多數食管癌患者為40歲以上的男性，是家庭的頂梁柱，所以患病對整個家庭而言是一個沉重的打擊。中國部分患者對食管癌的了解還停留在主觀意識或道聽途說所獲得的信息，并且隨著食管癌的進展，患者可以切身感受到由最初的吞咽困難到無法進食的變化過程，其心理負擔較大。另外，各類檢查或因為病情需要所接受的輔助放化療使大部分患者經濟負擔沉重，感覺自己成為家庭的累贅。

流程化溝通不僅涉及護理學和心理學，還涉及現代醫(yī)學模式、系統(tǒng)科學理論、人際溝通和人際關系等多學科，護理人員是溝通的主導者，首要對象為患者本人，其次為患者的主要照顧者。根據溝通功能，可以將流程化溝通分為交際性溝通、評估性溝通和治療性溝通，此三者相輔相成、密不可分[18-19]。本研究顯示，干預后，觀察組患者信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿評分及健康素養(yǎng)總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者焦慮、消極應對評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；干預后，觀察組患者積極應對、希望指數評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。這些結果提示流程化溝通可以明顯改善患者對疾病的認知，從客觀角度對自己所患疾病進行審視，消除不必要的憂慮。溝通過程中可能出現部分護理人員缺乏自信和技巧，主要表現為不能根據每位患者的實際情況尤其是心理狀況進行針對性溝通，無法隨機調整溝通的內容從而無法達到患者的心理預期，造成此現象的主要原因是護理教育中缺少社會科學類課程以及護理人員缺乏對患者心理的細致探索[20]。因此，后期工作可在新入職護理人員培訓中加入更多的人文社科類知識和心理學知識，將流程化溝通逐漸從禮節(jié)性溝通、陳述性溝通上升至高層次的分享情感的溝通。

流程化溝通在溝通理念與護患關系上有明顯的先進性；在前期培訓的基礎上，需要一線護理人員對流程化溝通的本質有理性的認識與理解。臨床工作中，最重要的是掌握流程化溝通每個步驟的內容，并將復雜的理論變?yōu)閷嶋H行動，敏銳地捕捉患者需求，并達到其預期。流程化溝通改變了傳統(tǒng)的護士宣講及患者傾聽的古板模式，使雙方均參與整個過程。本研究在原發(fā)性食管癌手術患者的護理工作中應用了這種較為新穎的護理模式，效果較好，可有效提升原發(fā)性食管癌手術患者的健康素養(yǎng)，改善其心理狀況，值得臨床推廣應用。