華麗，陳紹俊，黃海欣

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545001

宮頸癌是世界范圍內(nèi)僅次于乳腺癌的第二大女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，半數(shù)以上的患者就診時(shí)已處于中晚期[1]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）定義狹義的局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）為Ⅰb2和Ⅱa2期局部大腫塊型宮頸癌，廣義為Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌[2]。調(diào)強(qiáng)放療和三維后裝放療是目前中晚期宮頸癌放療的主流方法?；?項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，同步以單純順鉑或順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）為基礎(chǔ)的放化療是初治Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者的5年生存率約為60%～75%[3]，但誘導(dǎo)化療、輔助化療的價(jià)值及其與同步放化療的不同組合模式的價(jià)值有待明確，盆腔延伸野的作用也尚未明確。現(xiàn)就放化療在LACC治療中的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 化療

1.1 同步放化療

5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療較單純放療可以降低30%～50%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-8]，奠定了順鉑在LACC同步放化療中的應(yīng)用價(jià)值。另外3項(xiàng)研究的長期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療較單純放療聯(lián)合或不聯(lián)合羥基脲的治療提高了患者的無進(jìn)展生存期與總生存期[9-11]。一項(xiàng)Meta分析顯示，與單純放療比較，同步放化療將LACC患者的5年生存率提高了6%[12]。加拿大的一項(xiàng)大宗病例分析也提示，同步放化療對比單純放療提高了宮頸癌患者的3年生存率[13]。但鑒于可能出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)，臨床上更傾向于單純順鉑同步放療而不是順鉑聯(lián)合5-FU治療[14-15]。而卡鉑或非鉑類藥物的同步放療可以作為對順鉑同步放療不耐受患者的一個(gè)選擇[12-16]。Fu等[17]通過檢索Pubmed和Cochrane圖書館文獻(xiàn)，共納入19項(xiàng)隊(duì)列研究，對宮頸癌同步放療的12種不同化療方案進(jìn)行Meta分析顯示，在所有治療方案中，接受順鉑聯(lián)合多西他賽同步放療的患者近期客觀緩解率（objective response rate，ORR）（85.7%）最高，因此順鉑聯(lián)合多西他賽同步放療可能是宮頸癌患者最佳的治療方案；在所有治療方案中，接受順鉑+氟尿嘧啶（fluorouracil，F(xiàn)U）+羥基脲同步放療的患者5年生存率（76.4%）最高，而接受單純順鉑同步放療的患者不良反應(yīng)的發(fā)生率最低?，F(xiàn)仍缺乏充分的證據(jù)證明其他化療方案優(yōu)于順鉑，目前同步放化療方案中順鉑的劑量是每周30～40 mg/m2。同步化療藥物的最佳劑量及療程，以及如何在保證療效的同時(shí)獲得可控的不良反應(yīng)，還需大量的臨床研究進(jìn)一步探討。

1.2 術(shù)前或同步放化療前的新輔助化療

新輔助化療的理論依據(jù)如下：①減少腫瘤負(fù)荷，使無法接受手術(shù)治療的患者轉(zhuǎn)化為可接受手術(shù)治療的患者；②潛在增加腫瘤血管的生成，減少乏氧細(xì)胞的數(shù)量；③消除亞臨床病灶，從而改善患者的生存與預(yù)后。對于放療資源匱乏的地區(qū)和國家，為彌補(bǔ)放療的缺項(xiàng)，常選擇新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療。同時(shí)對于一些年輕未生育的婦女，為保存卵巢功能，可能也會(huì)考慮新輔助化療。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共1072例LACC患者的Meta分析顯示，接受新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的患者局部控制率高于接受單純手術(shù)治療的患者[比值比（odds ratio，OR）=0.67，P=0.04]；病理學(xué)反應(yīng)的探索性分析顯示，接受新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有宮旁浸潤不良病理表現(xiàn)的比例明顯低于接受單純手術(shù)治療的患者（OR=0.54、0.58，P＜0.01），降低了對放療的需求[18]。臨床試驗(yàn)對Ⅰb2期宮頸癌患者新輔助化療與直接手術(shù)治療效果的研究顯示，兩者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)相似，新輔助化療沒有帶來額外的生存獲益[19]。而當(dāng)LACC伴有宮旁和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如腫瘤體積大和有較多乏氧細(xì)胞存在時(shí)，放療的敏感性會(huì)下降，可能會(huì)導(dǎo)致宮頸局部和宮旁局部腫瘤消退控制不滿意。通過新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療可以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤的風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后放療，治療后獲得完全緩解或淋巴結(jié)消除的患者，預(yù)后將獲得改善。在歐洲、日本和拉丁美洲，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療被認(rèn)為是一種有效的、可替代放療的治療，尤其是對早期大腫塊型宮頸癌。但術(shù)前2～3個(gè)療程的新輔助化療，治療周期較長，且全身性化療在一定程度上增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，一旦化療效果不理想，則可能拖延或錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，并且新輔助化療可能影響術(shù)后病理檢查的結(jié)果，導(dǎo)致治療不足或過度。

同步放化療前的誘導(dǎo)化療或新輔助化療的研究，是當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院婦瘤科常用的治療模式。田鮮艷等[20]比較了接受TP方案（紫杉醇+順鉑）新輔助化療聯(lián)合單藥順鉑同步放療與接受單藥順鉑同步放療的各47例LACC患者的治療效果，結(jié)果顯示，新輔助化療組患者的局部控制率和3年無進(jìn)展生存率均明顯高于同步放化療組（83.3%vs76.1%，P＜0.05；64.6%vs43.5%，P＜0.05）。但也有既往研究提示，同步放化療前的誘導(dǎo)化療可能不會(huì)獲得生存獲益，甚至帶來不利的影響。希臘的一項(xiàng)Meta分析顯示，與單純放療比較，新輔助化療聯(lián)合放療未改善腫瘤患者的生存情況[21]。另一項(xiàng)Meta分析共納入5項(xiàng)臨床研究，總計(jì)872例LACC患者，研究結(jié)果顯示，與單純放療比較，接受新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=0.65，P=0.0004]，5年生存率提高了14%[22]。但這些研究所設(shè)對照組均為單純常規(guī)放療，且約27%的患者沒有接受后裝放療，11%的患者A點(diǎn)盆腔外照射的總劑量＜60 Gy，中位總劑量僅為70 Gy。近期NCT00193739針對Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究的結(jié)果提示，同步放化療組患者的5年無病生存率高于新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療組患者（HR=1.38，P=0.038）[23]，為LACC患者的治療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并首次回答了關(guān)于新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)是否可以替代LACC患者同步放化療標(biāo)準(zhǔn)治療模式這一長期無明確答案的重要臨床問題。

1.3 同步放化療后的輔助（鞏固）化療

墨西哥一項(xiàng)大型隨機(jī)開放對照Ⅲ期臨床研究顯示，與同步順鉑化療和放療比較，接受吉西他濱聯(lián)合順鉑化療和放療后跟隨2個(gè)周期的吉西他濱、順鉑輔助化療的患者3年無進(jìn)展生存率由65.0%提高至74.4%，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別由16.4%、16.4%減少至11.2%和8.1%[24]。但因?yàn)樵囼?yàn)組使用聯(lián)合吉西他濱更高強(qiáng)度的同步化療方案，研究對照存在偏倚，不能完全說明生存獲益的貢獻(xiàn)是來自更高強(qiáng)度的同步化療還是放化療后的鞏固化療，且考慮試驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率更高，該方案并沒有被廣泛采納。Tangjitgamol等[25]對兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行分析，因其中一項(xiàng)研究采用不同的同步放化療方案，結(jié)果存在較大的偏倚，同時(shí)兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)有限，沒有充分證據(jù)支持使用輔助化療。Angioli等[26]對Ⅰb2和Ⅱb期有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的LACC患者進(jìn)行新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療及以鉑類為基礎(chǔ)的4個(gè)周期的輔助化療研究顯示，患者的5年無進(jìn)展生存率和總生存率分別為77%、61%，盆腔淋巴結(jié)陽性和陰性的患者5年總生存率分別為60%、87%。研究認(rèn)為新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療后跟隨輔助化療是LACC患者的有效治療模式。國內(nèi)有研究表明，與單純同步放化療比較，同步放化療后聯(lián)合鞏固化療可以改善LACC患者的預(yù)后，提高其生存率[27-28]。但另有研究表明，同步放化療后行鞏固化療會(huì)增加放化療的不良反應(yīng)，不能改善患者的生存與預(yù)后[29-30]。目前臨床上僅有不到2/3接受治療的LACC患者生存時(shí)間超過5年，輔助化療可以通過根除盆腔殘余病灶和治療盆腔外的隱匿性疾病來獲得生存獲益。但當(dāng)前試驗(yàn)設(shè)計(jì)各不相同，存在納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施的偏倚，使輔助化療在LACC治療中的價(jià)值不明確，期待CRUK/11/024臨床交叉試驗(yàn)的結(jié)果可以解答。

2 放療

2.1 外照射

調(diào)強(qiáng)放療可以使高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，而靶區(qū)以外的劑量迅速降低，達(dá)到提高腫瘤劑量及減少正常組織劑量的目的，從而使局部控制率明顯提高。調(diào)強(qiáng)放療是宮頸癌根治性放療的主流技術(shù)。目前在外照射方面，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)評估與盆腔延伸野放療應(yīng)用最多。

位于宮體及宮底部的腫瘤可以經(jīng)宮底淋巴管直接通過漏斗韌帶回流到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，但同時(shí)存在直接或經(jīng)宮頸轉(zhuǎn)移至髂外淋巴結(jié)的可能，因此腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者多伴有盆腔淋巴結(jié)陽性。Ⅱ期和Ⅲ期宮頸癌患者的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別達(dá)到16.4%和28.6%，淋巴結(jié)陰性的患者5年生存率可達(dá)93%，而淋巴結(jié)陽性的患者僅為71%[31]。因此，當(dāng)出現(xiàn)髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁照射，照射野上界應(yīng)達(dá)腎血管水平或根據(jù)淋巴結(jié)范圍繼續(xù)向頭側(cè)延伸。但傳統(tǒng)的二維前后野或四野箱式盆腔大野放療，難以獲得靶區(qū)劑量提升，而到達(dá)有效根治劑量，會(huì)造成疾病控制欠佳或因正常組織受照體積增加而伴隨放射不良反應(yīng)加重。隨著放療技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射劑量得到提高，同時(shí)沒有增加胃腸道不良反應(yīng)。Du等[32]對有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的60例宮頸癌患者行調(diào)強(qiáng)放療，3年生存率為36.3%。Ahmed等[33]對有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5例宮頸癌患者行調(diào)強(qiáng)放療，每次劑量為2.4 Gy，總劑量達(dá)60.0 Gy，平均95.6%體積覆蓋腫瘤區(qū)（gross target volume，GTV），而正常組織劑量未增加。一項(xiàng)旨在測試盆腔延伸野放療對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者有效性的研究顯示，有小體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者更能從放療中獲益[34]。但目前針對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的研究尚少，且缺乏大樣本數(shù)據(jù)以證明放療在宮頸癌伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性患者中的療效和安全性。

另外對于盆腔淋巴結(jié)陽性的LACC患者，同步盆腔野放化療時(shí)，是否需要對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行盆腔延伸野預(yù)防照射，仍然存在爭議，盆腔延伸野預(yù)防照射的價(jià)值值得進(jìn)一步探討。一項(xiàng)早期研究，從1977年11月至1981年7月共納入441例Ⅰ～Ⅲ期宮頸癌患者，分為盆腔放療組和盆腔及腹主動(dòng)脈放療組，對Ⅰ期和Ⅱb期盆腔淋巴結(jié)陽性的患者及不考慮盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的Ⅲ期患者給予腹主動(dòng)脈旁固定劑量45 Gy外照射。兩組患者的局部控制率、總體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯下降，受同時(shí)代常規(guī)放療技術(shù)的限制，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高于接受單純盆腔野放療的患者（9.0%vs4.8%）[35]。而Rotman等[36]也報(bào)道了一項(xiàng)類似的隨機(jī)研究，并更新了277例宮頸癌患者10年放療的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，研究顯示接受盆腔延伸野預(yù)防照射的患者10年生存率為55%，高于接受標(biāo)準(zhǔn)盆腔放療患者的44%；接受盆腔延伸野預(yù)防照射的患者相關(guān)4～5級不良反應(yīng)的發(fā)生率為8%，高于接受標(biāo)準(zhǔn)盆腔放療患者的4%。這些研究表明，盡管接受放療的宮頸癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高，但盆腔延伸野預(yù)防照射在同步放化療前時(shí)代有臨床獲益。自1999年，5項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)奠定了同步放化療作為LACC標(biāo)準(zhǔn)治療方案的基石。在調(diào)強(qiáng)放療時(shí)代，兩項(xiàng)關(guān)于同步放化療聯(lián)合盆腔延伸野預(yù)防照射治療盆腔淋巴結(jié)陽性的宮頸癌患者的研究卻得出不同的結(jié)論。Lee等[37]分析了206例FIGO分期為Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌患者行調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)接受或不接受盆腔延伸野預(yù)防照射同步化療的療效，結(jié)果顯示，在Ⅲ～Ⅳa期或盆腔淋巴結(jié)陽性的患者中，盆腔延伸野預(yù)防照射組患者的5年無復(fù)發(fā)生存率及總生存率分別為96.4%、83.5%，高于單純盆腔放療組患者的80.1%、58.1%（P=0.020、0.012），且沒有增加晚期嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率。韓國Oh等[38]的回顧性研究顯示，盆腔延伸野預(yù)防照射組與盆腔放療組盆腔淋巴結(jié)陽性的LACC患者10年腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率（6.9%vs10.1%）、無復(fù)發(fā)生存率（69.7%vs66.1%）、總生存率（71.7%vs72.3%）比較，有改善趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放療的患者中，盆腔延伸野預(yù)防照射的作用尚未明確，特別是在盆腔淋巴結(jié)陽性的情況下。今后還有待更嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)及大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證，以尋找進(jìn)行盆腔延伸野預(yù)防照射合適的獲益人群。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)狀況的評估主要是基于對淋巴結(jié)活檢取樣、清掃或行影像學(xué)輔助檢查來獲取?？紤]廣泛性淋巴結(jié)清掃術(shù)可能帶來諸如淋巴囊腫、雙下肢水腫等并發(fā)癥的問題，2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南更新如下：盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性的宮頸癌患者，建議直接行延伸野外照射加近距離放療同步含順鉑的化療，不推薦淋巴結(jié)切除[39]。而對淋巴結(jié)活檢取樣和影像學(xué)輔助檢查評估的比較，尚沒有獲得一致結(jié)論。研究顯示，正電子發(fā)射斷層顯像-計(jì)算機(jī)體層攝影（positron emission tomography-computerized tomography，PET-CT）檢查顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為90%～97%[40-41]。但臨床上宮頸癌常合并腹主動(dòng)脈旁小淋巴結(jié)腫大。當(dāng)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶直徑＜1 cm時(shí)，臨床上很難判斷是否轉(zhuǎn)移。較小的陽性淋巴結(jié)容易漏診。GOG試驗(yàn)納入555例宮頸癌患者接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放射性檢查，結(jié)果顯示接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)排除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤5 mm的患者預(yù)后更好[42]。而Brockbank等[43]通過檢索Cochrance圖書館及Medline、Embas數(shù)據(jù)庫，對LACC（FIGO分期為Ⅰb2～Ⅳa期）患者放療前隨機(jī)接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)與影像學(xué)評估的有效性和安全性進(jìn)行比較，盡管研究顯示治療前腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的手術(shù)評估是有益的，但由于該結(jié)論是基于一項(xiàng)小型單一的臨床試驗(yàn)，因此無法對臨床實(shí)踐提出明確的指導(dǎo)或建議，同時(shí)治療前手術(shù)評估應(yīng)該個(gè)體化。一項(xiàng)研究腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分析放射分期和治療效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行[44]，期待研究結(jié)果可以進(jìn)一步補(bǔ)充現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.2 內(nèi)照射

后裝放療是宮頸癌外照射結(jié)束后治療的重要組成部分，現(xiàn)今宮頸癌治療影響預(yù)后的主要因素除腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，主要是既往A點(diǎn)接受的總劑量。傳統(tǒng)的近距離放療計(jì)劃是根據(jù)二維圖像設(shè)計(jì)，并以國際輻射單位和測量委員會(huì)（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）劑量參考點(diǎn)為基礎(chǔ)對二維空間上的劑量評估，無法對宮頸癌患者進(jìn)行個(gè)體化治療。在宮頸癌的后裝治療中，近年來圖像引導(dǎo)的腔內(nèi)后裝治療有了長足發(fā)展，基于CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等引導(dǎo)的三維后裝越來越多地取代了基于X射線的二維后裝治療計(jì)劃，不論劑量體積分布[45]還是臨床療效均存在明顯優(yōu)勢，并在沒有增加相關(guān)合并癥的同時(shí)獲得了生存率的提高，局部控制率、有效率均大于90%，3年總生存率在80%以上[46-47]。而使用CT成像高劑量率的三維后裝計(jì)劃，Co-60獲得的V150%和V400%均大于Ir-192（P＜0.05）[48]。但就總體治療現(xiàn)狀及水平而言，使用CT成像高劑量率的三維后裝計(jì)劃仍存在較多問題，需要進(jìn)一步解決。宮頸癌圖像引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效的關(guān)系，尤其與二維A點(diǎn)的比較，及其與腫瘤控制率、近期及遠(yuǎn)期療效，以及不良反應(yīng)的關(guān)系仍需大量的臨床研究來證實(shí)。

隨著計(jì)算機(jī)、影像學(xué)和放射物理學(xué)的發(fā)展以及臨床研究的深入，傳統(tǒng)的全盆腔照射治療逐漸被三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療（image-guided radiation therapy，IGRT）等更精確的放療技術(shù)所代替。而近年，3D打印技術(shù)的引入和向臨床轉(zhuǎn)化的快速推進(jìn)，更進(jìn)一步詮釋了精準(zhǔn)的個(gè)體化放療。

3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用是與CT、MRI、激光掃描數(shù)據(jù)的3D重構(gòu)技術(shù)相結(jié)合，使其形成精度極高、外形相似的立體可觸的個(gè)性化解剖模型，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化植入材料及模具制造，方便對患者進(jìn)行個(gè)體化放療劑量的驗(yàn)證。

Kadoya等[49]利于3D打印可變形骨盆假體對宮頸癌外照射和后裝放療進(jìn)行可變形圖像配準(zhǔn)（deformable image registration，DIR）評價(jià)。研究通過兩種狀態(tài)下的假體圖像進(jìn)行比對：①膀胱充盈（170 ml）狀態(tài)時(shí)外照射和后裝放療圖像；②膀胱充盈狀態(tài)時(shí)后裝放療圖像和膀胱半充盈（100 ml）狀態(tài)時(shí)外照射圖像。DIR采用Dice相似系數(shù)進(jìn)行評估。研究結(jié)果顯示，通過3D打印技術(shù)有利于量化合適的DIR設(shè)置。JI等[50]的研究顯示，與CT引導(dǎo)比較，3D打印技術(shù)提高了治療的精確性，可以更好地與后裝放療相結(jié)合。Lindegaard等[51]采用一種輔助經(jīng)陰道治療晚期宮頸癌的手術(shù)導(dǎo)板，有利于對置入靶點(diǎn)位置的精確評估，通過輔助手術(shù)操作，顯著降低了手術(shù)的操作難度，尤其對于陰道空間狹小的患者，該手術(shù)導(dǎo)板的優(yōu)勢更加明顯。

3 小結(jié)

以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療仍然是LACC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，而同步放化療前的誘導(dǎo)及輔助治療的效果，有待開展更多的Ⅲ期臨床試驗(yàn)明確。目前，放療技術(shù)上調(diào)強(qiáng)放療和三維后裝放療已成為LACC患者放射治療的主流，現(xiàn)代宮頸癌治療的決策，最終目標(biāo)是治愈率而不是緩解率，提倡效價(jià)比好的治療技術(shù)及保留功能的長期生存率。合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的預(yù)后差，盆腔延伸野的預(yù)防性照射是未來研究的方向。通過實(shí)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的3D成像更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，未來3D打印技術(shù)在宮頸癌放療中的應(yīng)用將有較好的研究前景。