張雪花，郭玉嬌，王如，周立群，李鑫

解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京 100853

20世紀90年代，超聲引導經皮穿刺微波消融（ultrasound-guided percutaneous microwave ablation，UPMWA）逐漸用于臨床肝癌的治療，其具有熱效率高、創(chuàng)傷小、原位滅活腫瘤徹底和并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]，成為各期肝癌患者優(yōu)先選擇的微創(chuàng)治療方式之一，其療效可與外科根治性手術切除相媲美[2]。但UPMWA在治療腫瘤的同時，可導致疼痛、發(fā)熱、疲乏、血壓升高和肝功能異常等一系列癥狀，甚至部分癥狀聚集成群，以“癥狀群”的形式出現，但國內外尚未見關于UPMWA治療原發(fā)性肝癌相關癥狀群的研究報道。2005年，Kim等[3]在概念分析的基礎上將癥狀群定義為：由2個或2個以上相互關聯(lián)且較穩(wěn)定的癥狀組成，并與其他癥狀群相互區(qū)別，一個癥狀群內的癥狀可能由不同的病理機制引起。既往研究多關注單個癥狀的發(fā)生機制及管理策略，隨不良反應癥狀群概念的建立，癥狀群較單個癥狀與患者生活干擾、生活質量及預后的相關性得到一致認同，因此，對腫瘤患者進行癥狀群的研究具有重要意義。本研究探討UPMWA治療肝癌的癥狀種類、發(fā)生率、嚴重程度及對日常生活的干擾程度，分析原發(fā)性肝癌患者癥狀群種類及群內癥狀關聯(lián)性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選擇2017年3月至2017年12月在解放軍總醫(yī)院接受UPMWA治療的151例原發(fā)性肝癌患者。納入標準：①影像學或病理活檢確診為肝細胞癌（簡稱“肝癌”）；②首次接受UPMWA治療；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④年齡≥18歲；⑤神志清楚，可正常交流。排除標準：①既往或目前患有精神疾?。虎诩膊乐?，不能完成調查；③調整治療方案的患者；④家屬要求對病情保密。因調整治療方案退出研究者31例，共納入120例原發(fā)性肝癌患者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有研究對象對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調查方法

由4名統(tǒng)一接受培訓的調查人員對120例原發(fā)性肝癌患者進行問卷調查，調查時間選擇為治療后48～72 h。問卷填寫前，采用統(tǒng)一的指導語解釋調查目的、問卷填寫方法和注意事項，征得患者同意，簽署知情同意書，若患者不能自行填寫，則由經過培訓的護士協(xié)助填寫。問卷完成后即刻收回，并由2名調查人員對問卷填寫的完整性等內容進行評估，確認是否為有效問卷，最終獲得有效問卷120份。

1.3 調查量表

1.3.1 基線資料調查表 采用基線資料調查表采集120例原發(fā)性肝癌患者的一般人口學資料和疾病狀況，一般人口學資料包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭收入、婚姻狀況和醫(yī)療費用來源；疾病狀況包括確診時間、并發(fā)癥、是否合并肝硬化、是否合并門靜脈癌栓、卡氏功能狀態(tài)（karnofsky performance status，KPS）評分、肝功能Child-Pugh分級和腫瘤分期。

1.3.2 M.D安德森癥狀評估量表中文版 M.D安德森癥狀評估量表中文版（the Chinese version of the M.D Anderson symptom inventory，MDASI-C）[4]是由美國Texas大學Anderson癌癥中心編制的癥狀評估量表，于2004年由Wang等[5]漢化，信效度較好，適用于中國癌癥患者。該量表由兩部分共19個條目組成，其中，第一部分共13個條目，包括疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲下降、昏昏欲睡、口干、悲傷、嘔吐和麻木，主要評估既往24 h腫瘤患者這13種癥狀的嚴重程度；第二部分評估上述13種癥狀對一般活動、工作（包括家務勞動）、情緒、行走、與他人關系和生活樂趣等6個日常生活方面的干擾程度。各條目均采用數字評分法計分，總分0～10分，0分表示無癥狀或無干擾，10分表示能想象的最嚴重的癥狀或最嚴重干擾。由于MDASI-C量表缺少嚴重程度劃分的標準，因此，本研究依據疼痛和疲乏程度進行嚴重程度劃分，將癥狀及干擾程度評分1～4分判定為輕度，5～6分判定為中度，≥7分判定為重度[6]。

1.3.3 原發(fā)性肝癌特異性癥狀模塊 原發(fā)性肝癌特異性癥狀模塊（the symptom module specific for primary liver cancer，TSM-PLC）[7]，內部一致性信度Cronbach’s α為 0.84，內容效度為 0.91；共包括腹脹、腹瀉、體重減輕、黃疸、瘙癢和發(fā)熱6個癥狀條目，記分方法及程度劃分與MDASI-C量表相同。

1.4 癥狀群分析

以Cronbach’s α系數評估癥狀群信度，采用最大方差正交旋轉因子分析和Cronbach’s α系數分析癥狀間相互關系并確定癥狀群，將癥狀發(fā)生率＜10%的癥狀不納入癥狀群分析[8]。本研究進行因子分析時無癥狀發(fā)生率＜10%的癥狀，因此，19個癥狀全部納入因子分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對-數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數和率（%）表示；以Cronbach’s α系數評估癥狀群信度；采用最大方差正交旋轉因子分析和Cronbach’s α系數分析癥狀間相互關系并確定癥狀群。

2 結果

2.1 120例原發(fā)性肝癌患者的基線資料

本研究共納入120例原發(fā)性肝癌患者，其中男107例，女13例；年齡26～83歲，平均年齡（58.00±9.71）歲；病程0.5～198個月，平均（44.43±37.59）月；KPS評分90～100分；肝功能Child-Pugh分級：A級110例，B級10例；文化程度：高中及以下65例，?？萍耙陨?5例；異地就醫(yī)98例，本地就醫(yī)22例；經濟壓力：認為疾病治療的經濟壓力較輕或中度51例，認為疾病治療的經濟壓力較重或非常重69例；接受其他治療：肝臟手術部分切除37例，經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoemboliza-tion，TACE）治療52例；TNM分期：Ⅰ期55例，Ⅱ期50例，Ⅲ期15例；并發(fā)癥：乙肝102例，丙肝14例，肝硬化109例，食管-胃底靜脈曲張26例，高血壓29例，糖尿病25例。

2.2 UPMWA術后原發(fā)性肝癌患者MDASI-C量表癥狀發(fā)生情況和嚴重程度

UPMWA術后，原發(fā)性肝癌患者MDASI-C量表評分最高的癥狀為疼痛，其次為疲乏和口干，雖然發(fā)生率較高，但程度均以輕度為主。癥狀主要影響日常生活的情緒、一般活動和行走，影響程度均以輕度為主。（表1）

表1 UPMWA術后原發(fā)性肝癌患者MDASI-C量表癥狀發(fā)生情況和嚴重程度（n=120）

2.3 UPMWA術后原發(fā)性肝癌患者的癥狀群分析

共19個癥狀納入因子分析，析出4個癥狀群，方差累積貢獻率為60.27%。癥狀群1（因子1）：疼痛癥狀群，包括疼痛、疲乏和氣短；癥狀群2（因子2）：病感癥狀群，包括黃疸、麻木、悲傷、瘙癢和健忘；癥狀群3（因子3）：消融相關癥狀群，包括發(fā)熱、體重減輕、嘔吐、食欲下降和腹脹；癥狀群4（因子4）：消化系統(tǒng)癥狀群，包括腹瀉、睡眠不安、苦惱、惡心、口干和昏昏欲睡。4個癥狀群內部一致性信度Cronbach’s α分別為0.61、0.70、0.70、0.78，均顯示內部一致性良好。（表2）

3 討論

接受UPMWA的肝癌患者圍手術期癥狀多不明顯，以輕度為主，對日常生活的干擾程度輕微，與TACE患者的癥狀明顯干擾日?；顒哟嬖诓町怺6]。本研究結果顯示，接受UPMWA的肝癌患者存在多個癥狀，評分最高的為疼痛，其次為疲乏和口干，癥狀發(fā)生率76.67%～81.67%，嚴重程度以輕度為主，為53.68%～66.33%。微波消融治療相關疼痛主要與侵入性操作及消融病灶位置相關[9]，具有一定可預見性，且與疲乏密切相關，甚至互為因果。癌因性疲乏廣泛存在于惡性腫瘤患者中，與疼痛、手術、化療、疾病消耗及心理壓力等密切相關[10]。微波消融治療是靜脈麻醉下的微創(chuàng)治療方式，消融后壞死腫瘤組織的分解吸收，可在一定程度上導致患者出現不適和機體消耗，短時間加重患者的疲乏程度?？诟膳c檢查前后、治療前后的禁食禁水有關。這些癥狀對日常生活干擾程度均較輕微，以情緒、一般活動和行走為主。對輕度、臨床普遍發(fā)生的癥狀，醫(yī)護人員常采用無作為（即繼續(xù)觀察）的方式進行管理，這種管理方式可加重患者的無助感和被忽視感。因此，癥狀管理不應僅局限于對嚴重癥狀的處理，應從生理、心理及社會層面進行綜合管理。

表2 UPMWA術后肝癌患者癥狀因子載荷矩陣分析

本研究為國內外首次對UPMWA治療原發(fā)性肝癌患者的癥狀進行因子分析的研究，結果顯示，肝癌患者經歷的癥狀為19個，聚集為4個癥狀群。

疼痛癥狀群包括疼痛、疲乏和氣短。肝臟與多個重要組織器官鄰近，消融治療導致的疼痛與消融部位密切相關[9]。鄰近膈肌及肝表面的病灶消融后疼痛明顯，導致呼吸幅度受限，部分患者出現反應性胸腔積液，有效呼吸面積減少，甚至出現呼吸困難[11]。深大呼吸及有效咳嗽在預防消融后粘連的同時可加重疼痛，而患者因懼怕疼痛加重而控制呼吸幅度可導致呼吸淺快；此外，疼痛可使患者的活動受到限制，止痛藥物的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可導致患者昏昏欲睡。Prue等[12]研究表明，腫瘤患者治療前后，癌因性疲乏的發(fā)生率分別為39%～90%與19%～38%。肝癌疾病本身及治療可引起肝功能不全，導致多種細胞因子分泌和滅活異常，產生疲乏[13]；UPMWA期間長時間禁食對肝癌患者營養(yǎng)狀況的影響等，均會導致甚至加重患者疲乏。研究顯示，對癥狀群中的關鍵癥狀進行治療可間接影響癥狀群內的其他癥狀[10]。疼痛是疼痛癥狀群中的關鍵癥狀，與其他兩個癥狀的發(fā)生密切相關。對疼痛癥狀進行干預，有利于控制其他癥狀。

病感癥狀群包括黃疸、麻木、悲傷、瘙癢和健忘。肝癌患者大多伴有慢性肝炎病史，隨著疾病進展，以及藥物、手術治療等對肝功能的影響，除各種軀體不適外，患者還會出現黃疸、水腫、腹部膨隆、瘙癢、皮膚和鞏膜黃染等癥狀。肝癌預后差、易復發(fā)轉移、需頻繁治療及經濟負擔重等原因，常使患者產生悲哀、焦慮等負性情緒[14]，影響患者的治療效果和生活質量。

消融相關癥狀群包括發(fā)熱、體重減輕、嘔吐、食欲下降和腹脹。發(fā)熱主要是因為消融治療后，機體分解、吸收壞死組織細胞代謝產生的吸收熱，刺激機體免疫系統(tǒng)，增強免疫力[15-16]，同時促進機體消耗。麻醉、鄰近胃腸腫瘤的消融可刺激胃腸道，并導致肝功能一過性升高，從而導致患者出現嘔吐和食欲下降癥狀。發(fā)熱導致的機體消耗、消融治療后的嘔吐、食欲下降及圍手術期禁食禁水（術前禁食水6～8 h、術后禁食水6 h、高危風險患者禁食水24～72 h）均會產生自身消耗，體重減輕是導致肝癌、肝硬化和慢性肝炎等患者營養(yǎng)不良的危險因素[17]，大部分原發(fā)性肝癌患者伴有慢性肝炎和肝硬化病史，成為營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，而體重減輕是營養(yǎng)不良的癥狀之一。

消化系統(tǒng)癥狀群包括腹瀉、口干、惡心、睡眠不安、苦惱和昏昏欲睡。腹瀉、口干是肝功能失代償的癥狀與體征。腹瀉、口干癥狀可給患者帶來心理壓力，使患者出現負性情緒，影響睡眠質量。這些不適癥狀互為因果，相互影響，在一定程度上加重患者對其他不適癥狀的體驗。隨著疾病得到控制，肝功能得到改善，相關癥狀可得到有效緩解。

UPMWA治療肝癌是近年來逐漸興起的新技術，臨床效果可媲美傳統(tǒng)外科手術切除，UPMWA具有微創(chuàng)、可視、實時監(jiān)測、療效肯定和并發(fā)癥少等的優(yōu)點，逐漸被廣泛應用于臨床。本研究結果顯示，肝癌患者經歷的癥狀以癥狀群形式體現，癥狀程度及對日常生活干擾程度均為輕度，癥狀具有普遍性且發(fā)生率高。臨床對輕度癥狀多以無作為的方式處理，會對患者生理、心理造成一定影響。臨床應全面、系統(tǒng)評估患者經歷的癥狀、癥狀群、嚴重程度和對日常生活的干擾程度，明確癥狀群內關鍵癥狀及群內癥狀關聯(lián)性，為進一步以關鍵癥狀治療、護理提供參考。應給予肝癌患者針對性干預、控制，提高UPMWA治療原發(fā)性肝癌患者的生活質量。