張倩，劉蘊(yùn)瑤，張曉莉，馬箐，趙格非，馬山蕊，方安，趙亮#

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050

2北京科技大學(xué)財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)系，北京 100083

3國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

4中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 1000200

病歷是醫(yī)療和臨床研究工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療糾紛時(shí)的重要法律證據(jù)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床研究的不斷深入及患者維權(quán)意識(shí)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要性日益凸顯[1-3]。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，它的出現(xiàn)極大程度地方便了醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)和查詢(xún)，提高了工作效率，但電子病歷提供的模塊和文件復(fù)制粘貼等功能也給臨床和教育帶來(lái)諸多不利影響[4-5]。本研究以中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科2018年住院醫(yī)師、在校研究生、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的電子病歷為研究對(duì)象，分析電子病歷質(zhì)量缺陷及其原因，并探討對(duì)策，以提高醫(yī)師電子病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣法隨機(jī)選取2018年6—10月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科病區(qū)還未出院患者的518份電子病歷作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[《6]電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[7]等有關(guān)規(guī)定，對(duì)電子病歷的主訴、現(xiàn)病史、體格/輔助檢查、病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、擬診討論及鑒定依據(jù)等各項(xiàng)目的完整性、條理性及其他問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

518份電子病歷中，非小細(xì)胞肺癌病歷235份，占45.37%（63/235）；小細(xì)胞肺癌病歷63份，占12.16%（63/518）；縱隔腫瘤病歷78份，占15.06%（78/518）；食管癌病歷142份，占27.41%（142/518）；268份（51.74%）病歷由進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，172份（33.20%）病歷由在校研究生書(shū)寫(xiě)，78份（15.06%）病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（表1）

表1 518份電子病歷的基本信息

2.2 病歷項(xiàng)目/模塊分類(lèi)電子病歷書(shū)寫(xiě)不合格的情況

518份電子病歷中，共有76份（14.67%）電子病歷存在質(zhì)量缺陷，共計(jì)92處錯(cuò)誤。其中主訴書(shū)寫(xiě)不合格的病歷有9份，占11.84%（9/76）；現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)不合格的有26份，占34.21%（26/76）；體格/輔助檢查書(shū)寫(xiě)不合格的有11份，占14.47%（11/76）；病程記錄中的病歷特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)不合格的有16份，占21.05%（16/76）；病程記錄中的診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)不合格的有17份，占22.37%（17/518）；擬診討論及鑒定依據(jù)書(shū)寫(xiě)不合格的有13份，占17.11%（13/76）。在92處錯(cuò)誤中，16.30%的錯(cuò)誤是由住院醫(yī)師造成的，33.70%的錯(cuò)誤是由在校研究生書(shū)寫(xiě)造成的，剩余的50.00%的錯(cuò)誤是由進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)造成的。（表2）

表2 76份有質(zhì)量缺陷電子病歷的病歷項(xiàng)目/模塊分類(lèi)書(shū)寫(xiě)不合格情況[n=92]

2.3 按問(wèn)題類(lèi)型分類(lèi)電子病歷書(shū)寫(xiě)不合格的情況

對(duì)76份有質(zhì)量缺陷的電子病歷的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)雷同錯(cuò)誤和輸入類(lèi)錯(cuò)誤最多，錯(cuò)誤率分別為39.47%（30/76）和21.05%（16/76），其次為數(shù)字類(lèi)錯(cuò)誤、病灶部位描述錯(cuò)誤及體格檢查記錄描述不一致，錯(cuò)誤率分別為17.11%（13/76）、14.47%（11/76）、10.53%（8/76），且52.56%的錯(cuò)誤是由進(jìn)修醫(yī)師造成的。（表3）

注：按書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤類(lèi)型分類(lèi)統(tǒng)計(jì)時(shí)，重復(fù)出現(xiàn)的同一種錯(cuò)誤，按1處錯(cuò)誤計(jì)算

3 討論

3.1 常見(jiàn)問(wèn)題原因分析

本次調(diào)查中，現(xiàn)病史（34.21%）、診斷依據(jù)（22.37%）、病歷特點(diǎn)（21.05%）等文字描述較多的項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)不合格較為普遍，其中書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤主要為敘述條理性差，內(nèi)容重復(fù)累贅或太過(guò)簡(jiǎn)單，內(nèi)容前后矛盾、前后不一致等，具體原因分析如下。

3.1.1 雷同現(xiàn)象 醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)，本次住院記錄與既往住院記錄雷同；患者甲與患者乙的記錄雷同；以及同一份病歷中入院記錄內(nèi)容與首次病程記錄雷同等。由于電子病歷的推廣使用，出現(xiàn)該類(lèi)錯(cuò)誤的比例較傳統(tǒng)筆寫(xiě)病歷明顯增高，本研究中出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例為39.47%，其中53.33%的錯(cuò)誤是由進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)造成的。原因在于進(jìn)修醫(yī)師在套用模板后，未修改和補(bǔ)充不同患者間類(lèi)似癥狀的差別，故造成內(nèi)容相同、缺乏個(gè)性、雷同的病歷記錄。另外，醫(yī)院要求醫(yī)師在患者入院后24 h之內(nèi)完成入院記錄，在患者入院后8 h內(nèi)完成首次病程記錄[8]，嚴(yán)格的時(shí)間要求，造成部分病歷中出現(xiàn)入院記錄與首次病程記錄雷同的現(xiàn)象。

3.1.2 輸入錯(cuò)誤等其他問(wèn)題 電子病歷中錯(cuò)別字和同音字較多，如“黏膜”寫(xiě)成“粘膜”、“腫痛”寫(xiě)成“中通”、“不適”寫(xiě)成“不是”等。出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例為21.05%，其中由進(jìn)修醫(yī)師造成的比例占50%，原因在于進(jìn)修醫(yī)師來(lái)自不用的醫(yī)院，有不同的教育背景和寫(xiě)作習(xí)慣，導(dǎo)致輸入電子病歷時(shí)，未使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)而是按照常用習(xí)慣書(shū)寫(xiě)，或是未認(rèn)真檢查輸入結(jié)果。

3.1.3 數(shù)字類(lèi)錯(cuò)誤 電子病歷中描述發(fā)病診斷時(shí)間、住院治療次數(shù)等數(shù)值性記錄與實(shí)際情況不符合，或前后記錄不一致。如某主訴為“食管鱗癌術(shù)后3月余，要求第4次化療”，入院診斷又是“惡性腫瘤維持化療第3次（食管癌術(shù)后）”；現(xiàn)病史中為“患者2018年3月診斷為非小細(xì)胞肺癌，于我院行6周期化療”，既往史“患者2018年2月于我院行肺癌根治術(shù)”。出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例是17.11%，容易引起病情記錄不準(zhǔn)確、治療差錯(cuò)及報(bào)銷(xiāo)困難等問(wèn)題。原因在于醫(yī)師書(shū)寫(xiě)此類(lèi)既往已有住院記錄的患者的病歷時(shí)會(huì)去套入以前的病史記錄，但在將以前的記錄套入本次住院病史后未將其時(shí)間、次數(shù)等進(jìn)行相應(yīng)地修改。

3.1.4 病灶部位描述錯(cuò)誤 電子病歷中描述患者病灶部位時(shí)，左、右、雙側(cè)與實(shí)際不符合或者前后有矛盾。如某主訴為“發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)3月”，現(xiàn)病史為“患者于3月前發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)”，入院診斷為“左肺上葉結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”。本研究中此類(lèi)錯(cuò)誤的出現(xiàn)比例是10.53%，將影響該電子病歷的質(zhì)量，如果錯(cuò)誤出現(xiàn)在影像報(bào)告描述、入院診斷等重要位置，容易引起治療部位的差錯(cuò)，造成嚴(yán)重的醫(yī)療安全事故[9]。此類(lèi)問(wèn)題在傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)的比例非常低，屬于電子病歷帶來(lái)的新問(wèn)題，原因主要在于醫(yī)師在套用電子模板時(shí)沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)實(shí)際病歷導(dǎo)致的選擇錯(cuò)誤，或者雖進(jìn)行了修改但是修改不徹底或遺漏幾處。

3.1.5 體格檢查記錄描述不一致 電子病歷中入院記錄中的體格檢查記錄與腫瘤情況（專(zhuān)科檢查）檢查描述前后不符合。例如體格檢查中記錄“胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸變，胸骨壓痛陰性”、“全身皮膚未見(jiàn)手術(shù)疤痕”，但是專(zhuān)科檢查中又填寫(xiě)“胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸變，胸背部疼痛，左側(cè)胸壁可見(jiàn)長(zhǎng)約20 cm切口”等。出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例是10.53%，主要原因在于電子化模塊中多數(shù)體格檢查項(xiàng)目有系統(tǒng)默認(rèn)的選項(xiàng)，基本為正常的結(jié)果描述，但當(dāng)異常體征出現(xiàn)的時(shí)候，醫(yī)師容易忘記將正常的結(jié)果描述修改為異常的結(jié)果描述。

3.1.6 其他錯(cuò)誤 除了以上常見(jiàn)錯(cuò)誤，部分電子病歷在書(shū)寫(xiě)時(shí)還存在其他問(wèn)題：①內(nèi)容書(shū)寫(xiě)有遺漏。如在校研究生和進(jìn)修生在書(shū)寫(xiě)主訴、現(xiàn)病史內(nèi)容時(shí)存在主要癥狀有遺漏，未能準(zhǔn)確反映現(xiàn)病史主要問(wèn)題。描述體格/輔助檢查時(shí)，重要陽(yáng)性體征未詳細(xì)描述，且遺漏重要陰性體征。②條理不清晰。如在描述現(xiàn)病史、病歷特點(diǎn)時(shí)，書(shū)寫(xiě)未按照時(shí)間順序來(lái)描述，顛來(lái)倒去；對(duì)多次出現(xiàn)的癥狀只是簡(jiǎn)單地重復(fù)描述，未能進(jìn)行歸納概括；反復(fù)描述某些陰性癥狀等。在診斷記錄中，診斷依據(jù)敘述僅為簡(jiǎn)單地將患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行一一羅列，而不是從中選擇一些有診斷意義的癥狀、體征和輔助檢查來(lái)支持診斷，同時(shí)也未進(jìn)行歸納和合理排列等。

3.2 相關(guān)建議

針對(duì)上述存在的常見(jiàn)問(wèn)題，提高醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量，需要從加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師和在校研究生的教育和優(yōu)化電子病歷的模塊功能兩方面入手。

3.2.1 加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師和在校研究生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的教育 醫(yī)院要加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師和在校研究生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范學(xué)習(xí)、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。完善病歷的考核評(píng)估機(jī)制。目前本院要求研究生和進(jìn)修醫(yī)師在各專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)結(jié)束后完成5份紙質(zhì)病歷的書(shū)寫(xiě)，醫(yī)院對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的考核及評(píng)比均是在紙質(zhì)病歷記錄上進(jìn)行評(píng)比。建議直接在電腦上對(duì)電子病歷進(jìn)行評(píng)比考核，這樣容易發(fā)現(xiàn)電子病歷所特有的問(wèn)題，從而提高醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子病歷的水平和質(zhì)量。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任性、強(qiáng)化法制觀念 病歷是解決醫(yī)療糾紛及法律訴訟的依據(jù)和原始資料，一些不確切記錄在司法處理過(guò)程中會(huì)使醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[10]。從進(jìn)修醫(yī)師和在校研究生入院開(kāi)始，對(duì)其進(jìn)行法律意識(shí)教育，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)的證據(jù)意識(shí)和法律意識(shí)，保證病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、可靠性及嚴(yán)肅性。

3.2.3 加強(qiáng)臨床老師帶教的責(zé)任心 在臨床帶教過(guò)程中，嚴(yán)格篩選帶教老師，做好病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量控制。帶教老師應(yīng)每日查閱一次進(jìn)修醫(yī)師和在校研究生的病歷書(shū)寫(xiě)情況，及時(shí)修改輔導(dǎo)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”知識(shí)理論，引導(dǎo)住院醫(yī)師、在校研究生以及進(jìn)修醫(yī)師的觀察能力、理解能力、分析能力及邏輯思維能力。同時(shí)，教學(xué)管理部門(mén)每1～2周抽查1次，并記錄在冊(cè)，學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)作為考核評(píng)估的內(nèi)容之一。

3.2.4 優(yōu)化電子病歷的模塊功能 第一，加強(qiáng)電子病歷的結(jié)構(gòu)化程度。目前本醫(yī)院電子病歷的結(jié)構(gòu)化程度相對(duì)較低，不同科室及醫(yī)師對(duì)病程記錄、手術(shù)記錄等非結(jié)構(gòu)化模塊的寫(xiě)作風(fēng)格和內(nèi)容不統(tǒng)一，造成模板種類(lèi)繁多，出現(xiàn)的問(wèn)題也是繁雜多樣，很難防范。而有統(tǒng)一格式和內(nèi)容的病案首頁(yè)（包括住院費(fèi)用、自付費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用支付方式等費(fèi)用信息）、入院記錄、體格檢查、腫瘤情況、輔助檢查等結(jié)構(gòu)化及半結(jié)構(gòu)化模塊的內(nèi)容，記錄相對(duì)完整和一致，出錯(cuò)的概率較少[11]。據(jù)悉，美國(guó)Beth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心由于推行電子病歷，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)無(wú)縫連接及信息共享，使得急救過(guò)程中的出錯(cuò)率降低了50%以上[12]。第二，利用信息技術(shù)對(duì)電子病歷不同模塊進(jìn)行智能化關(guān)聯(lián)，設(shè)計(jì)自動(dòng)糾錯(cuò)功能。病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)可選擇性拷貝，書(shū)寫(xiě)完成后進(jìn)行自動(dòng)糾錯(cuò)，對(duì)不按模塊要求或是像上述左、右、雙側(cè)、時(shí)間不一致等容易出錯(cuò)的問(wèn)題，系統(tǒng)主動(dòng)提出警告和自動(dòng)標(biāo)記，從而提高電子病歷的質(zhì)量。第三，建立電子病歷反饋和改進(jìn)機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)電子病歷軟件開(kāi)發(fā)人員大多無(wú)醫(yī)學(xué)背景，缺乏臨床思維，導(dǎo)致目前使用的電子病歷模塊設(shè)計(jì)與臨床實(shí)際應(yīng)用脫節(jié)[13]。比如檢查結(jié)果信息庫(kù)中，開(kāi)發(fā)者為了避免遺漏，將所有的可能項(xiàng)目均進(jìn)行輸入，造成可選項(xiàng)目很多，使用時(shí)需要花很長(zhǎng)的時(shí)間去尋找[14]。此時(shí)需要有臨床醫(yī)師與信息技術(shù)人員的相互溝通機(jī)制，將各科室常用選項(xiàng)進(jìn)行智能排序，有效縮短查詢(xún)時(shí)間。

綜上所述，電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率的重要途徑，是分析討論不良事件、調(diào)解醫(yī)療護(hù)理糾紛、鑒定醫(yī)療事故等的重要依據(jù)。臨床帶教老師和相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)針對(duì)電子病歷在臨床工作中暴露的常見(jiàn)問(wèn)題，加強(qiáng)電子化病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)教育和電子病歷格式化功能優(yōu)化，以提高醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量。