李循，靳宏勇，張澤高，艾合買提·艾買爾，張小安，李九智#

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1泌尿外科，2放療科，烏魯木齊 830011

在歐美國家前列腺癌的發(fā)病率較高，近年來隨著中國居民生活質(zhì)量的提高，中國前列腺癌的發(fā)病率也呈上升趨勢[1-2]?，F(xiàn)階段對前列腺癌的治療仍以放療為主，但腫瘤周圍的正常組織會受到不可避免的損傷。研究顯示，放療結(jié)合內(nèi)分泌治療有助于控制前列腺癌患者病情的進(jìn)展，提高治愈率[3-5]。因此本研究從前列腺癌患者的免疫功能及癥狀改善方面分析調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年9月至2017年5月年于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療的80例前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織檢查確診為前列腺癌；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分[6]≥70分；③血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）≥20 ng/ml；④對本研究知情同意并簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性疾病和嚴(yán)重的傳染??；②有心臟、肝臟、腎臟疾病；③有腫瘤病史或影響免疫功能的疾病病史；④有精神疾病及其他交流障礙疾病病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的80例前列腺癌患者隨機(jī)分為觀察組（調(diào)強(qiáng)放療+內(nèi)分泌治療）40例和對照組（調(diào)強(qiáng)放療）40例。觀察組40例男性患者的年齡為39～79歲，平均年齡為（55.9±6.5）歲；病程為1～20個(gè)月，平均病程為（5.1±1.8）個(gè)月；已婚34例，未婚6例；TNM分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。對照組40例男性患者的年齡為40～82歲，平均年齡為（56.1±6.3）歲；病程為1～19個(gè)月，平均病程為（5.2±1.7）個(gè)月；已婚35例，未婚5例；TNM分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期15例，Ⅳ期5例。兩組患者的年齡、病程、婚姻情況、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組患者僅接受調(diào)強(qiáng)放療?；颊呓?jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描模擬定位掃描后將圖像傳輸至VARIAN CMS 4.0系統(tǒng)，勾畫大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）、危及器官（organ at risk，OAR）輪廓、臨床靶體積（clinical target volume，CTV）、計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）（CTV前上下左右均勻外擴(kuò)0.5 cm，后方向外擴(kuò)0.3 cm）后，進(jìn)行放療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受內(nèi)分泌治療，即放療前5個(gè)月以上開始接受皮下注射戈舍瑞林，每次3.6 mg，每2個(gè)月1次；放療后給予抗雄性激素藥物比卡魯胺，每次50 mg，每天1次，待PSA水平降至0.2 ng/ml以下并穩(wěn)定3個(gè)月后停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫功能 分別于治療前及治療后6個(gè)月檢測患者的免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。抽取患者靜脈血5 ml，放入含抗凝劑乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）K2的采血管中，送至實(shí)驗(yàn)室檢測T細(xì)胞亞群。利用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.3.2 EPIC評分 采用擴(kuò)展性前列腺癌復(fù)合指數(shù)量表（expanded prostate cancer index composite，EPIC）[7]評估患者治療前及治療后6個(gè)月的生活質(zhì)量，評估項(xiàng)目包括性功能、泌尿功能、腸道功能、激素功能的功能評分與癥狀評分。功能評分越高，生活質(zhì)量越好；癥狀評分越高，癥狀越明顯?？偡?功能評分-癥狀評分，然后進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，總分為0～100分。得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 隨訪

所有患者均隨訪6個(gè)月，定期電話隨訪，在患者同意的前提下，完成問卷填寫并給予解釋及咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能比較

治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.561、5.428、3.094，P＜0.05）；治療后，兩組患者的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的免疫功能指標(biāo)水平比較（%，±s）

表1 兩組患者的免疫功能指標(biāo)水平比較（%，±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

免疫功能指標(biāo)CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=40）48.16±4.27 55.91±5.52*33.16±4.66 37.58±5.65*32.95±3.66 32.47±4.29 1.16±0.11 1.29±0.25*觀察組（n=40）48.21±4.21 59.36±6.49*33.81±4.62 43.92±4.76*32.97±3.85 32.75±4.61 1.17±0.14 1.47±0.27*

2.2 EPIC評分比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)EPIC評分（性功能、泌尿功能、腸道功能、激素功能評分）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的各項(xiàng)EPIC評分均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的各項(xiàng)EPIC評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.061、14.269、4.241、4.060，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的EPIC評分比較（±s）

表2 兩組患者的EPIC評分比較（±s）

縮略語：EPIC=擴(kuò)展性前列腺癌復(fù)合指數(shù)量表注：*與本組治療前比較，P＜0.05

EPIC項(xiàng)目性功能泌尿功能腸道功能激素功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后90.82±5.27 81.56±6.49*52.16±4.36 26.46±3.71*96.45±9.61 83.45±8.21*86.20±8.11 72.90±7.25*91.08±8.31 87.54±6.68*51.99±4.36 41.71±5.65*96.73±9.75 91.53±8.82*86.40±8.12 79.50±7.29*時(shí)間 對照組（n=40） 觀察組（n=40）

3 討論

前列腺癌為前列腺的上皮性惡性腫瘤，是歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)男性最常見的惡性腫瘤[8]。前列腺癌患者早期無明顯癥狀，隨著疾病的發(fā)展，可表現(xiàn)為壓迫癥狀和轉(zhuǎn)移癥狀，其中壓迫癥狀主要包括排尿困難、尿急、尿頻、夜尿多，甚至出現(xiàn)尿失禁；轉(zhuǎn)移癥狀主要包括腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至精囊、膀胱、血管神經(jīng)，甚至發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，可引起多種并發(fā)癥[9-11]。

調(diào)強(qiáng)放療的原理是在適形放療的基礎(chǔ)上，使放療照射劑量在三維空間得到更加合理的分布，并可根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)節(jié)，通過增加直腸及膀胱的照射劑量，提高治療劑量的同時(shí)保護(hù)腫瘤周圍的正常組織。因此，調(diào)強(qiáng)放療可以有效地提高局部腫瘤的治療效果。內(nèi)分泌治療也是前列腺癌治療的重要方法，在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[12]。已知絕大多數(shù)前列腺癌細(xì)胞的生長依賴于體內(nèi)睪酮等激素水平，因此降低該病患者體內(nèi)雄性激素水平，抑制雄激素的作用，有助于腫瘤細(xì)胞凋亡[13]。

T淋巴細(xì)胞亞群主管細(xì)胞免疫，具有抵抗病毒和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用，其中CD3+、CD4+細(xì)胞又稱誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)，CD3+、CD4+水平會失衡[14-15]。CD8+是 T淋巴細(xì)胞中的一個(gè)亞群，來源于骨髓，在殺傷病毒感染細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞中起重要的作用[16]。本研究顯示，治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組治療前（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療可以激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，提高免疫細(xì)胞數(shù)量，具體作用機(jī)制尚待證實(shí)。本研究顯示，治療后，兩組患者的EPIC評分均低于本組治療前（P＜0.05）。兩組患者治療后EPIC評分均降低，是因?yàn)殡m然進(jìn)行了治療，但是隨著疾病的進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量依然持續(xù)下降。治療后，觀察組患者的EPIC評分明顯高于對照組（P＜0.01）。這提示，相對于單純調(diào)強(qiáng)放療，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療有助于提高患者的生活質(zhì)量。具體原因可能是前列腺癌細(xì)胞為雄激素依賴性細(xì)胞，比卡魯胺為抗雄激素類藥物，患者服用比卡魯胺后，血清雄激素水平明顯降低，使雄激素敏感細(xì)胞死亡，抑制放療后腫瘤細(xì)胞增殖，進(jìn)而增強(qiáng)了臨床治療效果。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療可以提高前列腺癌患者的免疫功能，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。