石貽玲，張亞蘭，楊洲

荊州市婦幼保健院超聲科，湖北 荊州 434020

近年來，乳腺癌的發(fā)病率不斷升高，且呈低齡化趨勢，嚴重危害了女性健康及生命。早期乳腺癌患者預(yù)后一般較好，但中晚期患者預(yù)后較差，早期診斷是改善乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。因此，加強乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷，及早發(fā)現(xiàn)并予以規(guī)范化治療至關(guān)重要。超聲檢查具有可重復(fù)性、安全簡便、無創(chuàng)可靠等優(yōu)點，目前在乳腺疾病的診斷及隨訪觀察中獲得了廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究分析了乳腺良惡性腫塊的超聲圖像特征及其鑒別診斷的效果，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年10月荊州市婦幼保健院收治的乳腺腫塊患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受常規(guī)超聲、超聲造影以及三維超聲成像檢查；②女性，均經(jīng)穿刺活檢病理或術(shù)后病理證實；③患者主要臨床表現(xiàn)為乳房疼痛、乳頭溢液、乳腺腫塊等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺囊腫腫塊患者；②年齡＜18歲。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入71例乳腺腫塊患者。71例患者的年齡為26～74歲，平均（46.7±8.3）歲；71例患者共檢出腫塊78個，腫塊直徑為6.4～43.2 mm，平均（20.3±6.2）mm。

1.2 檢查方法

采用西門子Sequia 512型彩色超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率為3.0～9.0 MHz；VL13-5容積線陣探頭，頻率為5.0～13.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，上肢置于頭部兩側(cè)，囑患者盡量放松，呼吸平穩(wěn)，充分暴露檢查部位；首先進行常規(guī)超聲檢查，確定乳腺腫塊的大體位置，觀察腫塊形態(tài)、大小、邊緣、周邊回聲、有無包膜以及后方有無衰減、內(nèi)部有無液化壞死或者微鈣化等情況；然后再轉(zhuǎn)換至彩色多普勒模式，仔細觀察乳腺腫塊內(nèi)部、周邊血流信號分布及其形態(tài)；然后進行三維超聲成像檢查，對乳腺腫塊進行圖像自動采集及存儲，調(diào)整旋轉(zhuǎn)方向和角度，仔細觀察三維重建之后腫塊各個層面結(jié)構(gòu)及其與周圍組織之間的關(guān)系；觀察冠狀切面有無“匯聚征”，“匯聚征”是指在幾個或者多個冠狀斷面上可以清晰觀察到呈放射狀向病灶聚集的中等或者偏強條狀的回聲[4]；最后進行實時超聲造影檢查，超聲造影劑為Sono Vue，設(shè)定在低狀態(tài)下，機械指數(shù)為0.06～0.08，探頭頻率為3.0～9.0 MHz，選擇腫塊最不規(guī)則或者最大處切面，進入實時超聲造影模式，經(jīng)肘前靜脈快速團注2.4 ml Sono Vue微泡混懸液，然后立即充注0.9%氯化鈉溶液5 ml，實時關(guān)注腫塊灌注過程，存儲5 min動態(tài)圖像，并進行脫機分析。如果觀察效果欠佳，可更換切面再次觀察。對腫塊造影形態(tài)特征進行分析，包括增強后邊界清晰程度、增強程度、是否為均勻增強、增強范圍等，并記錄造影劑到達時間及達峰時間、消退時間和峰值強度。71例患者的常規(guī)超聲、超聲造影以及三維超聲成像檢查均由同一位高年資醫(yī)師完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)超聲診斷乳腺惡性腫塊參照北美放射學(xué)會制定的乳腺影像數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[5]，分為 0～6級。0級為需要進一步檢查；1級為超聲無異常，陰性；2級為良性發(fā)現(xiàn)；3級為可能良性，需要短期隨訪；4級為可疑惡性，需要進一步活檢；5級為高度提示惡性；6級為活檢證實惡性；其中0～3級為良性，4～6級為惡性。超聲造影診斷乳腺惡性腫塊的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①造影過程呈現(xiàn)快進快退表現(xiàn)；②病灶內(nèi)部血管走行較迂曲，可見到穿入性血流；③病灶內(nèi)部造影劑局部出現(xiàn)充盈缺損，在廓清時局部存在造影劑滯留表現(xiàn)；④病灶內(nèi)部造影劑呈不均勻分布；⑤病灶形態(tài)呈不規(guī)則表現(xiàn)；⑥造影后病灶的最大直徑明顯增大。三維超聲成像診斷乳腺惡性腫塊的標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)“匯聚征”[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算常規(guī)超聲、超聲造影、三維超聲成像及3種方法聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 71例乳腺腫塊患者的病理結(jié)果

71例患者中，經(jīng)病理檢查證實共78個腫塊，其中良性腫塊47個（60.26%），包括乳腺增生7個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4個，纖維腺瘤36個；惡性腫塊31個（39.74%），包括乳頭狀癌5個，導(dǎo)管內(nèi)癌6個，浸潤性導(dǎo)管癌20個。

2.2 常規(guī)超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照

78個腫塊中，常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，BIRADS分級中0～3級46個，4～6級32個；其中7個惡性腫塊誤診為良性腫塊，8個良性腫塊誤診為惡性腫塊，準(zhǔn)確率為80.77%（63/78）。（表1）

表1 良惡性腫塊的常規(guī)超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照

2.3 超聲造影檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照

超聲造影檢查結(jié)果顯示，惡性腫塊不均勻增強的比例為70.97%（22/31），明顯高于良性腫塊不均勻增強的比例19.15%（9/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.944，P＜0.01）。（表2）

2.4 超聲造影定量分析結(jié)果比較

惡性腫塊造影劑到達時間、達峰時間、消退時間均明顯短于良性腫塊，峰值強度明顯高于良性腫塊，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表2 良惡性腫塊的超聲造影檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照

表3 良惡性腫塊的超聲造影定量分析結(jié)果比較（±s）

表3 良惡性腫塊的超聲造影定量分析結(jié)果比較（±s）

腫塊類型良性腫塊（n=47）惡性腫塊（n=31）t值P值造影劑到達時間（s）15.34±3.72達峰時間（s）23.16±5.87消退時間（s）36.29±5.42峰值強度（dB）6.46±1.93 8.93±2.56 8.367 0.000 16.07±4.19 5.813 0.000 24.47±5.68 9.248 0.000 10.23±2.79 7.059 0.000

2.5 三維超聲成像檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照

惡性腫塊中有“匯聚征”的比例為80.65%（25/31），明顯高于良性腫塊的17.02%（8/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.979，P＜0.01）。（表4）

表4 良惡性腫塊的三維超聲成像檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照

2.6 不同檢查方法診斷效能的比較

3種方法聯(lián)合檢查診斷乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確度為92.31%，高于常規(guī)超聲、超聲造影及三維超聲成像單獨檢查的80.77%、76.92%和82.05%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.457、7.091、3.671，P＜0.05）；常規(guī)超聲、超聲造影及三維超聲成像檢查的準(zhǔn)確度兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3種方法聯(lián)合檢查與常規(guī)超聲、超聲造影及三維超聲成像單獨檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 不同檢查方法對乳腺良惡性腫塊診斷效能的比較（%）

3 討論

臨床中，二維超聲以及彩色多普勒超聲為乳腺腫塊的重要檢查手段，惡性腫塊即乳腺癌的病理表現(xiàn)以浸潤性生長為主，邊界不清晰，回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，血供多；而良性腫塊如乳腺瘤樣增生等血供少，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，以膨脹性生長為主[7]。良性腫塊體積較大時，部分會出現(xiàn)液化、壞死等病理表現(xiàn)，與乳腺癌較為接近；乳腺癌體積較小時，也會出現(xiàn)血流信號不明顯、回聲均勻以及形態(tài)規(guī)則等良性腫塊的病理表現(xiàn)[8]。因此，良惡性乳腺腫塊之間交叉的病理表現(xiàn)為二維超聲及彩色多普勒超聲的鑒別診斷帶來了一定困難。

常規(guī)超聲分為低頻超聲和高頻超聲，其中高頻超聲分辨率較高，可以顯示乳腺腫塊的橫斷面及縱斷面，而且可以較清晰地顯示與周邊組織的關(guān)系；同時高頻超聲受到的偽像干擾輕，因而可以獲得滿意的圖像，但卻難以充分顯示腫塊冠狀斷面。三維超聲能夠?qū)⒊Ｒ?guī)二維超聲所獲得的斷面進行空間定位，在經(jīng)計算機系統(tǒng)處理之后可以對任意斷面圖像進行重建及顯示，三維圖像能夠更好地顯示腫塊成像信息。三維超聲檢查重建后的圖像還可以顯示出腫塊的冠狀面圖像、立體三維血流信息以及空間立體形態(tài)，這是二維超聲難以觀察到的，從而有利于對腫塊及其與周圍組織的關(guān)系進行分析[9]。病理學(xué)研究指出，乳腺癌細胞在生長及增殖過程中對乳腺間質(zhì)有著明顯的誘導(dǎo)效應(yīng)，且同時向周圍組織侵襲，在乳腺癌細胞浸潤性生長的刺激下，周圍纖維結(jié)締組織會出現(xiàn)明顯的反應(yīng)性增生，此時三維聲像圖上會出現(xiàn)顯著的“匯聚征”表現(xiàn)[10]。

本研究中，三維超聲檢查可見惡性腫塊“匯聚征”比例為80.65%，明顯高于良性腫塊的17.02%，提示將“匯聚征”作為三維超聲成像診斷惡性乳腺腫塊的標(biāo)準(zhǔn)有一定的臨床意義。然而，本組患者中有6個惡性腫塊未表現(xiàn)“匯聚征”，8個良性腫塊可明顯見到“匯聚征”，這也提示“匯聚征”作為三維超聲成像診斷惡性乳腺腫塊的標(biāo)準(zhǔn)存在漏、誤診。其原因可能為：①早期乳腺癌并未向周圍組織進行擴散或者擴散不明顯，間質(zhì)反應(yīng)不顯著，無典型的惡性征象，因而容易漏診；②部分患者的超聲聲像圖表現(xiàn)較為復(fù)雜且多樣，硬化性乳腺病、不典型增生或者伴有纖維化增生導(dǎo)致乳腺結(jié)構(gòu)明顯紊亂，其超聲聲像圖特征會呈現(xiàn)邊緣不整、結(jié)構(gòu)紊亂和（或）伴不確定鈣化等，這與乳腺癌的超聲聲像圖特征較為類似，容易誤診[11-12]。因此，進行三維超聲成像檢查的乳腺腫塊患者，若出現(xiàn)上述特征，應(yīng)聯(lián)合其他檢查手段，以減少漏診或者誤診。

超聲造影是通過造影劑來增強血液的背向散射，充分顯示微血管情況，較為準(zhǔn)確地觀察腫塊內(nèi)部血流灌注、血流走行、血管數(shù)目等情況，從而顯示臟器病變情況，尤其是在肝臟占位性病變方面應(yīng)用效果顯著，由于乳腺疾病的血供不顯著，因而其應(yīng)用尚處于探索階段。乳腺癌生長增殖較快，但是新生血管形成的速度較慢，新生血管無法滿足腫瘤快速生長的需求時，會出現(xiàn)局部營養(yǎng)供給不足的情況，進而導(dǎo)致腫瘤局部缺氧出現(xiàn)液性及壞死，因而在進行超聲造影檢查時會出現(xiàn)局部灌注缺損的表現(xiàn)[13]。本研究中，超聲造影檢查顯示惡性腫塊邊界模糊不清，呈現(xiàn)不均勻增強，周邊出現(xiàn)明顯放射狀的增強血管。其中，惡性腫塊不均勻增強的比例為70.97%，明顯高于良性腫塊的19.15%，以不均勻增強作為良惡性乳腺腫塊的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)時發(fā)現(xiàn)，超聲造影診斷的靈敏度、特異度分別為70.97%和80.85%，與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近[14]。由于超聲造影檢查的觀察對象為乳腺腫塊微血管，一些良性及惡性腫塊的增強模式出現(xiàn)了交叉重疊的現(xiàn)象，因而容易導(dǎo)致漏、誤診。本組患者中，9個惡性腫塊表現(xiàn)出均勻增強，其原因可能為乳腺癌生長較快，而且乳腺癌細胞之間存在大量的纖維硬化組織，從而對血管造成壓迫，使得造影劑無法順利進入腫塊的內(nèi)部，從而在造影后表現(xiàn)出無增強或者均勻增強[15]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲、超聲造影以及三維超聲成像聯(lián)合檢查提高了乳腺腫塊的診斷效能，其準(zhǔn)確度高于常規(guī)超聲、超聲造影以及三維超聲成像單獨檢查。因此，在臨床中對于乳腺腫塊患者可給予影像學(xué)聯(lián)合檢查，以減少誤診或漏診的發(fā)生。

綜上所述，乳腺良惡性腫塊的超聲檢查圖像特征不同，在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲造影以及三維超聲成像檢查，可提高乳腺癌的診斷率。然而本研究樣本量相對較少，可擴大樣本量進一步證實。