宋殿賓，辛國華，李紅陽，劉英，王振潮#

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院1泌尿外科，2胸外科，河北 承德 067000

小腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。近些年，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)被廣泛應用于小腎癌治療。與開放手術(shù)相比，后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的缺點是熱缺血時間延長，而術(shù)中熱缺血時間的長短直接關(guān)系到術(shù)后殘留腎功能的恢復。選擇性腎段動脈阻斷手術(shù)可以阻斷腎腫瘤相關(guān)的腎段動脈，保留的腎組織動脈不被阻斷，最大限度地減少腎損傷，有利于殘留腎功能的保留。本研究回顧性分析25例接受經(jīng)腹膜后路徑選擇性腎段動脈阻斷保留腎單位手術(shù)的小腎癌患者的臨床資料，部分患者術(shù)前行多層螺旋計算機體層攝影血管成像（multi-slice spiral computerized tomography angiography，MSCTA）檢查同時聯(lián)合術(shù)中超聲檢查，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2016年5月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院診治的小腎癌患者的臨床資料。納入標準：①行經(jīng)腹膜后入路后腹腔鏡選擇性腎段動脈阻斷保留腎單位手術(shù)；②經(jīng)病理檢查確診為T1aN0M0期小腎癌；③單發(fā)病灶；④臨床資料完整。排除標準：①存在第二原發(fā)腫瘤；②有局部淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移；③患有高血壓、糖尿病及腎小球腎炎等影響腎功能的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入25例小腎癌患者。根據(jù)患者是否接受術(shù)前MSCTA檢查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查，分為觀察組（接受術(shù)前MSCTA檢查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查）13例和對照組（未接受術(shù)前MSCTA檢查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查）12例。觀察組13例患者中，男8例，女5例；年齡為26～78歲，平均年齡為（51.0±1.2）歲；位置分布：左側(cè)7例，右側(cè)6例；腫瘤平均直徑為（3.4±0.2）cm。對照組12例患者中，男8例，女4例；年齡為27～79歲，平均年齡為（51.0±1.5）歲；位置分布：左側(cè)7例，右側(cè)5例；腫瘤平均直徑為（3.3±0.2）cm。兩組患者的年齡、性別、位置分布、腫瘤平均直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前MSCTA檢查

觀察組患者術(shù)前行MSCTA檢查。先經(jīng)靜脈注入造影劑碘普胺，延遲掃描時采用自動跟蹤技術(shù)。采用64層螺旋CT以腎門為中心行腎動脈計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）及三維重建后處理成像。掃描后，由經(jīng)驗豐富的泌尿外科及CT科各2名醫(yī)師進行閱片，根據(jù)閱片結(jié)果制定最佳手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取健側(cè)臥位。用后腹腔鏡患側(cè)腰部三孔法，游離腎臟。觀察組患者采用東芝Nemio SSA-550A超聲診斷儀行術(shù)中超聲檢查，探頭為PVF-738F術(shù)中探頭。術(shù)中置入超聲探頭觀察腫瘤的部位、大小、血流信號、腫瘤距腎表面和腎蒂血管以及集合系統(tǒng)的距離、腎內(nèi)是否存在其他腫瘤病灶等。術(shù)中超聲標記切緣后，根據(jù)術(shù)前MSCTA圖像找到腎段動脈。阻斷腎段動脈后，通過超聲觀察阻斷效果。在距腫瘤邊緣0.5 cm處行腎部分切除術(shù)，3-0 V-lock線縫合腎盞及血管或2-0 V-lock線直接縫合腎臟創(chuàng)面。阻斷時間在30 min內(nèi)，嚴密止血后將腫物裝入取物袋，經(jīng)腋后線小切口取出。留置腎旁引流管，依次關(guān)閉各層，詳細記錄手術(shù)時間等觀察指標。術(shù)后標本送病理檢查。除術(shù)前MSCTA圖像及術(shù)中超聲外，對照組患者的手術(shù)操作與觀察組相同。

1.4 觀察指標及檢測方法

比較兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時間、有無微小癌灶、切緣陽性率、術(shù)后住院時間及術(shù)后2周漏尿的發(fā)生情況）水平及手術(shù)前后（術(shù)前、術(shù)后1年）腎功能（尿素氮、肌酐水平）、術(shù)腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。所有患者均以電話聯(lián)系或門診追蹤方式進行隨訪，隨訪時間為24個月。術(shù)后3個月門診復查，所有患者術(shù)腎的形態(tài)、血運及腎周情況良好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（范圍）表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標情況

觀察組患者術(shù)前MSCTA圖像顯示，存在雙側(cè)副腎動脈、腎動脈過早分支、腎段動脈及腫瘤情況與術(shù)中所見一致；觀察組患者術(shù)中超聲檢查顯示，微小癌灶1例；術(shù)后病理檢查顯示，切緣陽性0例；術(shù)后2周漏尿0例。對照組患者術(shù)后病理檢查顯示，切緣陽性1例；術(shù)后2周漏尿1例。觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=3.176、4.674、3.758，P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.414，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標情況[中位數(shù)（范圍）]

2.2 手術(shù)前后腎功能及術(shù)腎GFR

術(shù)前，兩組患者的尿素氮、肌酐水平及GFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，觀察組患者的尿素氮、肌酐、GFR水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.302、t=5.867、t=7.006，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能及術(shù)腎GFR（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能及術(shù)腎GFR（±s）

指標尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）GFR（ml/min）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后4.9±1.1 4.8±1.0 60.6±10.6 59.7±11.3 55.1±7.2 54.1±7.7 4.8±1.1 4.0±1.3 58.6±11.3 50.8±13.1 56.8±7.0 40.4±6.5時間 觀察組（n=13） 對照組（n=12）

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高、體檢意識的增強及檢查手段的多樣化、先進化，小腎癌檢出率不斷升高，后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療被廣泛應用于此類患者，阻斷腎段動脈的后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療成為新的治療趨勢。選擇性腎段動脈阻斷手術(shù)可縮短保留腎單位手術(shù)的熱缺血時間[1]，但存在腎段動脈阻斷遺漏或過度阻斷的問題，因此術(shù)前影像學檢查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查對該手術(shù)有重要的價值。

臨床上為了解腎臟腫瘤與血管、尿路的關(guān)系，需進行泌尿系統(tǒng)超聲、靜脈腎盂造影、數(shù)字減影血管造影以及磁共振成像等多項檢查，有些檢查相互重疊，加重患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔。MSCTA一次檢查即可以提供全面的腎臟腫瘤、血管及集合系統(tǒng)的信息[2]，同時利用CT對泌尿系統(tǒng)連續(xù)掃描并對圖像進行后處理，從而獲得泌尿系統(tǒng)三維圖像[3]。MSCTA是無創(chuàng)血管造影檢查，可以從不同方向顯示腎臟血管的起源、走行及有無變異，術(shù)前檢查可幫助術(shù)者了解腎臟血管的復雜性和多樣性，同時通過三維重建技術(shù)顯示腫瘤與血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系，對行后腹腔鏡腎腫瘤手術(shù)的術(shù)式選擇及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有重要的意義[4-5]。MSCTA可以幫助放射科醫(yī)師對腎段動脈的位置進行定位，為外科醫(yī)師提供重要的血管相關(guān)信息，進而幫助外科醫(yī)師制定正確的手術(shù)方案[6]。薛紅強等[7]分析了術(shù)前接受MSCTA檢查的42例小腎癌保留腎單位手術(shù)患者（實驗組）和術(shù)前僅接受多層螺旋計算機體層攝影（multi-slice spiral computerized tomography，MSCT）檢查的38例小腎癌保留腎單位手術(shù)患者（對照組）的治療效果，結(jié)果顯示實驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間均短于對照組，實驗組患者術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量均少于對照組，實驗組患者術(shù)后住院時間短于對照組。魏勇等[8]對47例腎腫瘤患者術(shù)前行CTA檢查，根據(jù)顯示的血管情況行腹膜后入路腹腔鏡阻斷腎段動脈的腎部分切除術(shù)，手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者；根據(jù)術(shù)前CTA阻斷腎段動脈，準確率達到100%。本研究中觀察組患者術(shù)前均接受了MSCTA檢查，并根據(jù)其術(shù)前檢查顯示的腎臟血管及其腎段血管情況進行手術(shù)，術(shù)中無需要輸血患者；觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。

對腎腫瘤患者行保留腎單位手術(shù)是為了保留更多的正常腎組織，加速術(shù)后腎功能的恢復。本研究中觀察組患者術(shù)后1年GFR、尿素氮、肌酐水平均高于對照組（P＜0.05），說明與對照組相比，術(shù)前MSCTA聯(lián)合術(shù)中超聲檢查可在一定程度上減輕腎臟損傷，縮短熱缺血時間狀態(tài)下實施手術(shù)，可更好地保留腎功能，諸多腎功能指標（肌酐、尿素氮、GFR）中均有不同程度的體現(xiàn)，因此術(shù)前MSCTA檢查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查有利于殘留腎功能的恢復。但是研究顯示，行保留腎單位手術(shù)的腎腫瘤患者的切緣陽性率為2.0%～10.7%[9]，易復發(fā)。Tabayoyong等[10]對1 1587例接受腎部分切除術(shù)治療的腎癌患者進行了研究，結(jié)果顯示806例患者切緣陽性，1 1587例患者中切開手術(shù)5094例、腹腔鏡手術(shù)1681例、機器人手術(shù)4812例，接受這3種手術(shù)方式的患者切緣陽性率分別為4.9%、8.1%和8.7%。切緣陽性可能有較高的局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，但術(shù)中超聲檢查的應用可以明顯降低切緣陽性率，可以直接放置腎臟的表面，避免了腹壁組織的干擾。據(jù)相關(guān)文獻報道，應用術(shù)中超聲進行動態(tài)監(jiān)測，可以徹底切除腫瘤，最大限度地保留正常腎組織，降低切緣陽性率[11]。本研究中觀察組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，切緣陽性0例；對照組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，切緣陽性1例。

綜上所述，MSCTA可以幫助術(shù)者在術(shù)前了解腎段動脈的走行分布、有無血管畸形等信息，使術(shù)者術(shù)中快速、準確地處理腎段動脈；同時聯(lián)合術(shù)中超聲檢查，可降低切緣陽性發(fā)生風險，減少腎動脈和正常腎組織損傷，有利于術(shù)后殘留腎功能的恢復。