柏 樂, 顏琬華

(濱州醫(yī)學院護理學院, 山東 濱州, 256603)

自我管理是指患者積極努力地監(jiān)測其自身狀況和參與護理過程，從而達到最佳身體狀況的一項健康活動，其最終目的是降低疾病對其生活方式的影響，提高患者的生活質(zhì)量[1]。2016版的《全球哮喘防治倡議(GINA)指南》強調(diào)，對于支氣管哮喘患者，有效的自我管理是控制哮喘反復發(fā)作、減少發(fā)作次數(shù)的有效措施[2]。但哮喘作為威脅人類生活質(zhì)量的最常見的慢性病之一[3]，近年來的發(fā)病率和患病率仍呈逐漸升高趨勢且病情控制情況也不容樂觀[4]。盡管醫(yī)務人員對哮喘患者進行自我管理的健康宣教，培養(yǎng)患者的自我管理行為，但患者的自我管理能力始終處于較低水平，究其原因，是因為自我管理這一行為的養(yǎng)成不僅需要長期的學習與不斷的實踐，還受社會認知領(lǐng)域多方面因素的直接或間接影響。健康行動過程取向模式(HAPA)是社會認知領(lǐng)域中系統(tǒng)性、理論性和可行性較強的一項理論模式，可解釋影響患者某一健康行為的諸多社會認知因素。因此，本文旨在從理論模型的角度分析影響自我管理行為的各種社會認知因素，探討該理論模式在哮喘患者自我管理行為中的應用價值，為制定哮喘患者的自我管理行為方案、分析影響哮喘患者自我管理行為的因素提供新的視角。

1 HAPA理論基礎(chǔ)

1.1 HAPA理論來源及優(yōu)勢

自20世紀70年代以來，社會認知理論便是社會心理學家研究的熱點，其認為健康行為的產(chǎn)生是個體內(nèi)部因素與社會環(huán)境綜合作用的結(jié)果，試圖用一種簡單、有效的模型來預測或解釋健康行為，期望通過因素操作來改變個體的動機并最終引發(fā)持續(xù)的健康行為[5]。而個體的內(nèi)部認知因素是社會因素和健康行為之間的中介變量，且相對容易操作，因此，社會心理學家提出的相關(guān)健康行為模型大多是社會認知模型。

最早提出的健康行為模型為健康信念模型(HBM)，該模型根植于期望-價值理論，主要關(guān)注危險感知和行為評估2個個體特征，但由于結(jié)構(gòu)松散并且變量的操作定義缺乏同質(zhì)性，因此在一定程度上削弱了其應用價值。之后最具代表性的模型為保護動機理論(PMT)，主要強調(diào)動機對某一健康行為的決定性作用[6]。PMT主要包含威脅評估及應對評估兩個過程，而個體依據(jù)這兩個過程，來決定是否產(chǎn)生或采取健康行為的信念，最終產(chǎn)生行為的變化[7]。計劃行為理論(TPB)來源于早期合理行動理論(TRA)，主要包含態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向及行為五大因素[8]，該模型強調(diào)了行為控制的重要性，與TRA相比適用性更強[9]。上述3個模型為最具代表性的連續(xù)性理論模型，強調(diào)某一健康行為的養(yǎng)成存在多種可能性，行為是意圖導致的最終結(jié)果，勢必證明意圖和動機對行為的強大預測作用。但另一些研究者則表明行為是一項階段性的過程，想要理解健康行為產(chǎn)生的決定因子需以區(qū)分階段性的本質(zhì)，在其中最具代表性的階段模型為跨理論模型(TTM)[10]，該模型將健康行為變化過程分為預期前、預期、準備、行動和保持5個不同的階段。5個階段雖性質(zhì)不同，但可以循環(huán)往復，最終導致一種螺旋式上升的行為變化。

然而，良好的意圖不一定會轉(zhuǎn)化為行動，意圖與行動之間存在較大的變異，連續(xù)性模型并沒有考慮行為變化的時間進程及循環(huán)往復等過程因素，也缺乏在意圖之后患者心理加工的過程；階段性模型則存在階段劃分不可逆等問題。而HAPA模型彌補了連續(xù)性模型與階段性模型的不足之處，此模型突出了患者健康行為意圖產(chǎn)生后心理加工過程的構(gòu)建，通過維持的自我效能與計劃解釋從意圖向行動的轉(zhuǎn)化路徑，較之前社會認知領(lǐng)域模型相比劃分的階段更清晰，對于健康行動產(chǎn)生過程的解釋更科學可靠。

1.2 HAPA理論基礎(chǔ)及框架

德國心理學家Schwarzer一直致力于健康行為的研究，他嘗試將行動階段模型(MAP)與社會認知理論(SCT)融合在一起，借鑒Bandura[11]的“自我效能理論”提出了HAPA理論框架[12]。該模型認為，個體的健康行為改變和維持是認知、行為和情感因素相互交織作用的結(jié)果[13]，在健康行為的產(chǎn)生過程中，至少包含動機和意志2個階段[14]。動機階段即個體通過認知到有害健康行為的風險而做出改變其行為的意圖的過程，又稱前意向階段，主要涉及因素包括行動的自我效能、結(jié)果預期和危險感知。個體對有害行為的預期及對疾病的感知促使了其意向的形成，從而產(chǎn)生想要改變其行為的計劃(包括行動計劃和應對計劃)，此過程為意志階段的初期；制定計劃之后個體便會根據(jù)計劃開始為接下來的行動做準備，包括行動的產(chǎn)生，行動及行動的維持，此為意志階段的行動過程。但某一行動計劃的質(zhì)和量與人的能力感和經(jīng)驗有關(guān)，在采取行動的過程中，可能由于其他意圖的干擾，外界環(huán)境的影響及不可控的因素而產(chǎn)生行動的中斷，此時自我效能信念便在此過程中起作用，有積極的自我效能感的個體，遇到困難時會讓自己堅持下去，陷入意料之外的困境時能很快恢復，積極執(zhí)行有益健康的行動，抵制有害健康的行動，因此，自我效能感(包括維持的自我效能和恢復的自我效能)在整個意志階段都起著至關(guān)重要的作用[15-16](圖1)。HAPA 模型將行為意向與健康行為利用意向(如行動計劃與應對計劃、維持的自我效能、自我調(diào)節(jié)等變量)連接起來，促進了行為意向到健康行為的有效轉(zhuǎn)化[17]。

圖1自我效能在動機節(jié)段和意志階段中的作用

1.3 HAPA理論的應用

目前HAPA模型已應用于健康行為領(lǐng)域的各個方面。Martinez-Brockman等[18]通過研究認為HAPA模型適用于對低收入群體完全母乳喂養(yǎng)的干預，完全母乳喂養(yǎng)中母親的維持自我效能與其母乳喂養(yǎng)方式有關(guān)，計劃和恢復的自我效能對其母乳喂養(yǎng)方式有中介作用，從而提出哺乳期通過有計劃地為新生兒母親發(fā)送短信提供哺乳方面相關(guān)知識有利于完全母乳喂養(yǎng)方式的維持的建議。Yeager等[16]將此模型對創(chuàng)傷后應激狀態(tài)的創(chuàng)傷幸存者進行基于網(wǎng)絡(luò)的健康干預后發(fā)現(xiàn)，危險感知、結(jié)果預期、自我效能及基線痛苦程度都可促進患者對健康意向的形成，而計劃可作為中介作用介導自我效能低下的患者意向向行為轉(zhuǎn)化。Chiu等[19]對多發(fā)性硬化癥患者的體育活動自我管理進行路徑分析，結(jié)果顯示恢復自我效能、行動及應對計劃以及感知障礙可直接影響患者身體活動的預測，而意向與身體活動之間的關(guān)系是由行動計劃和應對計劃介導。Clark等[20]運用HAPA模型研究肩關(guān)節(jié)軟組織損傷患者家庭康復理療的依從性，發(fā)現(xiàn)患者自我效能和行為意向、行為意向和依從性之間及依從性與肩關(guān)節(jié)功能之間有中至高度相關(guān)性，采用HAPA模型對患者進行干預有助于提高肩關(guān)節(jié)家庭理療的依從性和肩關(guān)節(jié)功能的恢復。凌紅[21]將該模型用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患膝功能的康復，在不同時間點分別對患者進行行為信念、行為計劃和自我效能的干預，發(fā)現(xiàn)干預后患者積極結(jié)果預期、行為意向、自我效能及患膝關(guān)節(jié)活動度均明顯提高，認為該模型能更有效地調(diào)動患者的主觀能動性、提高訓練效果。丁莉等[22]運用此模型對造口患者自我效能進行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在不同的時間點給予不同但對癥的護理措施，一直延續(xù)直到出院后1年，不僅可以提高患者的自我效能，還能提高其生活質(zhì)量。因此，不論是運用此模型進行不同方式的干預還是路徑分析，都證明了此模型與一般的社會認知理論模型相比適用性較強。

2 自我管理行為

2.1 哮喘患者自我管理行為現(xiàn)狀

“自我管理”這一理念源于心理行為治療領(lǐng)域，心理學家通過實踐后認識到患者在改變行為和促進健康等方面的巨大潛力后，逐漸形成了一種將預防及管理的權(quán)力下放給患者的趨勢，隨后便產(chǎn)生了自我管理行為[23]。研究[24]表明，自我管理對哮喘患者控制病情、減少發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量有十分重要的意義。但從目前的研究結(jié)果來看，哮喘患者的自我管理行為形勢不容樂觀。葉麗娟等[25]的調(diào)查結(jié)果顯示，90%的患者不知道哮喘檢測的目的和方法，10%的患者知道目的和方法但沒有堅持實施，對自我管理相關(guān)知識的知曉率僅為9%。郭華等[26]的研究結(jié)果也表明目前有42%的哮喘患者其自我管理行為得分在80分以下，總體的自我管理水平偏低。而對于目前自我管理行為水平的現(xiàn)狀，研究人員也進行了影響因素的分析，經(jīng)過文獻的總結(jié)，可分為3個方面：①一般人口學因素[26]：文化程度、家庭月人均收入、醫(yī)療保險、興趣愛好等；②疾病認知及治療相關(guān)因素[27-28]：吸煙、用藥依從性、居住處的環(huán)境污染、哮喘知識掌握程度及不能辨別合適就醫(yī)等；③心理社會學因素[29-30]：社會支持及自我效能。通過上述研究表明，哮喘患者自我管理行為受多方面因素影響，但對影響因素的研究大多側(cè)重于單因素的分析或多因素的回歸分析，尚未發(fā)現(xiàn)從理論模型的角度對影響因素進行系統(tǒng)探討和分析。

2.2 HAPA理論模型在哮喘患者自我管理行為研究中的適用性

自我管理行為作為一種社會認知行為，其影響因素是多方面的，目前對自我管理影響因素的分析大多是單因素或Logistic回歸分析，而不論是單因素分析或者回歸分析，側(cè)重的因素都相對單一，欠缺對影響因素的系統(tǒng)性和各因素之間交互作用的考慮，且不能闡述這一行為的產(chǎn)生機制及其作用路徑。HAPA理論模型是社會認知領(lǐng)域中新興的理論框架[31]，它融合連續(xù)性和階段性理論中的相關(guān)變量，能系統(tǒng)地闡釋某一健康行為從行為動機到意向、計劃、行動產(chǎn)生及行動維持的整個過程，科學性、理論性較強，已在醫(yī)療衛(wèi)生、青少年健康行動、預防及保健等多個領(lǐng)域中得到了廣泛應用。國內(nèi)外研究[19]結(jié)果顯示，HAPA理論模型完全適用于患者的臨床康復和健康促進。因此，可將此模型運用于哮喘患者的自我管理行為中，通過闡釋其行為過程的產(chǎn)生機制及分析其行為產(chǎn)生路徑，來探討哮喘患者在進行自我管理這一健康行為時最主要的影響因素，使其結(jié)果更加直觀可靠。

3 小結(jié)

HAPA理論是一個較新的社會認知理論模型，它彌補了跨理論模型和保護動機理論等其他社會認知理論模型的不足之處，有效地將影響健康行為的諸多社會認知因素整合于一個模型之下，能系統(tǒng)地闡釋從行為動機產(chǎn)生到健康行為的養(yǎng)成這一復雜的過程，強調(diào)計劃這一變量在整個行為過程中的中介作用。HAPA理論模型可為哮喘患者自我管理行為影響因素的分析提供一種新的角度和思路，為患者健康方案的制定提供更加有針對性的治療和干預靶點。