趙慶允

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科 (天津 300480)

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)最早于1983年由英國倫敦皇家醫(yī)院的醫(yī)師Archie Brain發(fā)明，其屬于聲門上通氣裝置，主要介于氣管插管與面罩通氣之間，工作原理主要是將喉罩經(jīng)口置入咽喉部，為其充氣后，使喉罩在喉部周圍形成密閉的環(huán)形空間，可使患兒的氣道開放，為其提供良好的正壓通氣，并可保留自主呼吸，在臨床上應用廣泛[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，喉罩的類型更加多樣化，由第一代單純輔助通氣設備已發(fā)展為第三代胃食管引流型喉罩，最新型的喉罩主要包括Supreme喉罩、Air-Q喉罩及I-gel喉罩等[3]。但喉罩使用中也存在諸多問題，如麻醉蘇醒期對于喉罩拔出時機的選擇，深麻醉狀態(tài)下將喉罩拔出，則可能引發(fā)通氣障礙、舌后墜等并發(fā)癥；清醒狀態(tài)下將喉罩拔出，則可能引發(fā)口腔黏膜損傷、嗆咳等并發(fā)癥，對手術滿意度造成影響[4]?；诖耍F(xiàn)就喉罩類型、喉罩拔出時機及相關并發(fā)癥展開以下綜述。

1 喉罩類型

1.1 Supreme喉罩

Supreme喉罩最早于2012年9月在我國使用，具有胃食管引流功能，存在氣道密閉性好、胃脹氣率低、窒息風險低等優(yōu)勢，且為一次性使用，更加衛(wèi)生、安全，但與第一代喉罩相比，Supreme喉罩插入時間較長。張濤等[5]研究指出，與傳統(tǒng)的ProSeal喉罩相比，Supreme喉罩的氣道密閉性更高，兩種喉罩均可應用于小兒麻醉，且安全有效。

1.2 Air-Q喉罩

Air-Q喉罩是一種可進行氣管插管的喉罩，兼容了所有氣管導管，且包含帶套囊型，無須特制氣管導管，且操作時也無須采用引導手柄，使氣管插管型喉罩的應用空間大大增加；同時，Air-Q喉罩還有為嬰幼兒特別設計的型號，主要包括Air-Q Self-Pressurizing型，在使用中無須充氣，可自動調(diào)節(jié)喉部周圍的囊內(nèi)壓，維持氣道密封壓穩(wěn)定。但由于部分患兒年齡較小，受聲門小、位置高、舌體大、會厭短等生理解剖結構的影響，可能引發(fā)聲門遮擋、會厭下垂等異常情況，故臨床應用中應聯(lián)合纖維支氣管鏡使用，以提升成功率。郅娟等[6]研究指出，Air-Q喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡在患兒氣道管理中具有喉罩置入/退出簡單、氣管插管成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，為患兒氣道處理提供了新選擇。

1.3 I-gel喉罩

I-gel喉罩是一種無須充氣的喉罩，且可用于胃食管引流，喉罩罩體部分是由一種類似于啫喱狀的醫(yī)療級熱塑性彈性體制造而成，由于其罩體柔軟，可根據(jù)喉部解剖結構的變化，進行小幅度塑形，與喉部契合更緊密，在小兒麻醉使用中，為患兒提供穩(wěn)定的氣道密閉壓。與其他喉罩相比，I-gel喉罩氣道密封性更好，放置位置更佳，且不會出現(xiàn)漏氣，避免手術室環(huán)境污染；此外，I-gel喉罩也具有雙管結構，方便放置胃引流管，降低胃脹氣發(fā)生率。胡玲等[7]研究指出，I-gel喉罩與Supreme喉罩均可安全有效地用于小兒手術中，且與Supreme喉罩相比，I-gel喉罩操作更加簡單快捷，且舒適感更強。

2 喉罩拔出時機

2.1 清醒狀態(tài)下拔出喉罩

小兒麻醉中，針對術前插管難、存在氣道危險因素的患兒，通常選擇在清醒狀態(tài)下拔出喉罩，對于再次插管困難的患兒可待其自主呼吸恢復平穩(wěn)，氣道可產(chǎn)生保護性反射，再將喉罩拔出。但由于患兒年齡較小，在其清醒狀態(tài)下拔出喉罩可能引起患兒掙扎、煩躁等不良表現(xiàn)，還可能導致喉罩脫出、傷口裂開、導尿管脫落等異常情況的發(fā)生，甚至引發(fā)支氣管痙攣、喉痙攣等并發(fā)癥，對患兒的監(jiān)測及治療均產(chǎn)生較大影響。胡曉漪等[8]研究指出，與清醒狀態(tài)喉罩拔管相比，患兒在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔出喉管可降低拔管后嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率，安全渡過全身麻醉蘇醒期。因此，若要在患兒清醒狀態(tài)下安全地將喉罩拔出，則需確?；純禾幱阪?zhèn)靜狀態(tài)。

2.2 淺麻醉狀態(tài)下拔出喉管

淺麻醉狀態(tài)是指患兒意識未完全清醒，但其自主呼吸及呼吸道反射性已經(jīng)恢復，此時將喉罩拔出，可避免低氧血癥的發(fā)生，且與清醒狀態(tài)相比，患兒嘔吐、煩躁、誤吸、喉罩脫出等并發(fā)癥發(fā)生率更低，但仍可能出現(xiàn)血壓升高、心動過速等異常情況，部分患兒還可能發(fā)生心肌缺氧、心律失常等，甚至引發(fā)顱內(nèi)出血。徐斌等[9]研究指出，麻醉過淺、分泌物或血液刺激聲門等均可能造成小兒術后喉痙攣。

2.3 較深麻醉狀態(tài)下拔出喉管

簡曉敏等[10]對不同深度麻醉下拔管進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，與清醒狀態(tài)及較淺麻醉相比，較深麻醉濃度下拔管可減輕患者應激反應，提升其舒適度，改善患者術后蘇醒質(zhì)量。但由于患兒處于較深麻醉狀態(tài)時，其呼吸道的保護作用還未恢復，易造成患兒通氣障礙、呼吸停止等嚴重后果；且呼吸道反射性功能喪失還將引發(fā)舌后墜、呼吸抑制等情況，甚至造成誤吸、呼吸道梗阻等嚴重后果，還可能導致無法順利咳出咽喉部分泌物及痰液，刺激咽喉。陳永浩和柳娟[11]研究指出，與清醒狀態(tài)相比，深麻醉下拔管可預防淺麻醉下拔管引起的嗆咳、躁動、喉痙攣、低氧飽和度等，還可防止應激反應，提升患兒麻醉舒適度，安全可行。

3 并發(fā)癥及處理

3.1 口咽腔損傷

由于患兒年齡較小，拔出喉罩過程中，通常表現(xiàn)出不配合，緊閉牙關，使喉罩無法順利被拔出，甚至損傷口咽腔；同時，喉罩通氣時間過長(>12 h)，也可能損傷患兒咽喉部黏膜。對于不配合的患兒可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔出，避免因暴力損傷口咽腔；喉罩使用時間過長的患兒可通過放氣的方式減少對口腔黏膜的壓迫，避免口腔黏膜損傷。唐帥和尚游[12]研究指出，與傳統(tǒng)的標準正中置入法相比，入口后部分充氣側方置入雙管喉罩操作更為方便，且一次置入成功率高，所需時間更短，可降低術后咽痛、口腔黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 喉痙攣

喉痙攣是小兒全身麻醉術后喉罩拔出時最為常見的并發(fā)癥，是由喉肌產(chǎn)生的非自主性痙攣，其發(fā)生主要與喉上神經(jīng)受到外界刺激有關，患兒常伴有呼吸困難、喉鳴音、口唇發(fā)紺等，甚至引發(fā)窒息及死亡等嚴重后果。對于輕度的喉痙攣僅需將局部壓迫去除后即可緩解；中度喉痙攣還需給予患兒面罩加壓給氧，并加以心理安撫；而重度喉痙攣患兒可采取環(huán)甲膜穿刺干預，還可給予肌松藥、麻醉藥等靜脈注射，行氣管內(nèi)插管。鄒琪[13]研究指出，對于年齡≤6歲的患兒，采用反轉(zhuǎn)法置入喉罩可提升置管成功率，降低喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率。汪麗娜等[14]研究指出，復方利多卡因乳膏可抑制喉罩患兒術后心血管不良事件的發(fā)生，降低拔管時喉痙攣發(fā)生率。

3.3 舌后墜

舌后墜屬于呼吸道梗阻現(xiàn)象，患兒常伴有呼吸費力、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降等表現(xiàn)，若處理不及時，還將造成窒息及死亡。發(fā)生舌后墜時通常將下頷托起，采用面罩給氧，并密切關注患兒生命體征。李芳等[15]研究指出，七氟烷復合舒芬太尼喉罩全身麻醉用于嬰兒手術中，可促進患兒術后蘇醒及自主呼吸恢復，減少舌后墜、支氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結論

喉罩在小兒麻醉中的應用日益廣泛，臨床上對于小兒喉罩拔出時機的研究仍是熱點，臨床應用中應根據(jù)患兒的具體情況選擇適宜的喉罩類型，并在適宜的麻醉深度下將喉罩拔出，進而降低術后口咽腔損傷、喉痙攣及舌后墜等并發(fā)癥發(fā)生率。