李楠，尤勝義

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科 （天津 300052）

肝癌是世界第5大惡性腫瘤，其發(fā)病率與病死率在各種惡性腫瘤中居前列。手術(shù)切除是治療肝癌患者的首選方式，但因該疾病起病隱匿，腫瘤易發(fā)生早期傳播及轉(zhuǎn)移，加之部分患者肝臟儲備功能不足，易喪失手術(shù)切除機會或?qū)κ中g(shù)不耐受，降低外科手術(shù)切除率[1]。近年來，射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其射頻消融的途徑較多，包括開腹術(shù)中直視下射頻消融、經(jīng)皮超聲介導(dǎo)射頻消融、腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融等，其中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）集腹腔鏡與超聲于一體，在晚期肝癌、小肝癌患者治療中具有獨特優(yōu)勢[2]。本研究就腹腔鏡超聲輔助RFA對原發(fā)性肝癌患者治療的歷史背景、治療原理、適用范圍、預(yù)后效果等情況進行綜述。

1 歷史背景

局部RFA因?qū)χ車K器損傷小、安全性高等特點而廣泛應(yīng)用于不適合手術(shù)治療的患者，具有良好的臨床療效，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。1990年Rossi等研究學(xué)者提出采取組織熱療經(jīng)皮消融治療肝腫瘤患者，射頻消融過程中腫瘤組織可加熱至60℃以上，致使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，破壞其磷脂雙層結(jié)構(gòu)，促使腫瘤細(xì)胞死亡，經(jīng)熱消融后可完全根除病灶，且消融范圍與消融針長度、溫度及治療時間具有密切關(guān)系[3]。消融過程中產(chǎn)生的蒸汽微泡經(jīng)超聲檢查顯示為高回聲，通過即時超聲觀察到熱損傷區(qū)，這一現(xiàn)象為超聲引導(dǎo)下射頻消融提供了理論依據(jù)[4]。與手術(shù)切除比較，對于直徑＜3 cm的小肝癌，RFA可獲得相似效果，且具有更高的安全性。1997年，Siperste等首次將LRFA應(yīng)用于肝轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中并取得了確切療效，一次消融腫瘤完全壞死率為100%，并發(fā)癥較低[5]。自此，LRFA被外科醫(yī)師認(rèn)定為是一種新型、安全、有效的腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)而廣泛應(yīng)用于臨床。

2 治療原理

LRFA的治療原理為在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)腹腔鏡途徑穿刺，將射頻電極插入腫瘤病灶，設(shè)置頻率為460～500 kMz，射頻電流促使周圍組織中帶電離子高速震蕩摩擦生熱，高溫可致電極周圍細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，促使一定范圍內(nèi)病灶因受熱而損毀。RFA具有微創(chuàng)、可重復(fù)、安全等優(yōu)點，但也存在一定的不足：由于病灶損毀范圍有限，故僅適用于直徑較小的肝癌，而對較大的腫瘤細(xì)胞療效較差，具有較高的復(fù)發(fā)率[6]。腹腔鏡手術(shù)中因觸覺喪失，加之無法直視腹腔內(nèi)深部臟器、腹膜后間隙病灶及鄰近器官的解剖關(guān)系，導(dǎo)致腫瘤切除效果欠佳[7]。LRFA將腹腔鏡技術(shù)與超聲技術(shù)的優(yōu)點進行了融合，解決了各自存在的不足，從而提高手術(shù)效果。

3 適應(yīng)證與禁忌證

LRFA對各類肝癌患者均具有良好療效，尤其適用于：（1）肝臟表面肝癌；（2）鄰近第一、第二肝門等重要管道結(jié)構(gòu)；（3）嚴(yán)重肝硬化、肝臟儲備功能較差，腫瘤直徑不超過5 cm；（4）合并膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾??；（5）肝臟頂部，方便定位、觀察，預(yù)防膈肌損傷；（6）多發(fā)性肝癌，可準(zhǔn)確定位，及時發(fā)現(xiàn)遺留病灶；（7）轉(zhuǎn)移性肝癌；（8）肝臟下部肝癌，可損傷鄰近臟器[7]。同時LRFA使用范圍有限，其禁忌證包括：（1）麻醉不耐受，全身狀況較差；（2）合并嚴(yán)重心肝腎肺等功能不全患者；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（4）晚期肝癌患者，合并腹水、黃疸等[8]。

4 應(yīng)用效果

4.1 可查出術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的新病灶

隨著腹腔鏡超聲技術(shù)的發(fā)展，LRFA因具有極大的技術(shù)優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡超聲探頭為高頻探頭，其肝超聲圖像的分辨率較高，可全面掃查肝部結(jié)構(gòu)，尤其對肝內(nèi)結(jié)節(jié)的分辨率可顯著提高，其優(yōu)勢顯著超過經(jīng)皮超聲。腹腔鏡超聲線陣探頭掃描范圍狹小，要求醫(yī)師具有高超的技術(shù)與豐富的經(jīng)驗，以便快速探查腫瘤，設(shè)計進針途徑，隨著研究的深入，腹腔鏡超聲還具備扇面與凸陣探頭，配備了穿刺引導(dǎo)線，可增大掃查范圍，進一步提高腫瘤穿刺、消融的準(zhǔn)確性；同時最新超聲探頭具有雙向或四向彎曲功能與彩色多普勒血流成像，部分機型還可進行彈性成像與術(shù)中造影，從而發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的新病灶，其一次性腫瘤完全消融率可高達84%以上，顯著高于經(jīng)皮射頻消融或開腹RFA[9-10]。而對于較大的腫瘤，可采取多針法多角度穿刺，疊加消融范圍后實現(xiàn)完全覆蓋，同時可分步驟、分區(qū)域處理，先消融遠(yuǎn)端，再退針消融近端，在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下多角度掃查，腹腔鏡下多角度進針[11]。

4.2 實現(xiàn)對腫瘤的準(zhǔn)確定位

腹腔鏡超聲可準(zhǔn)確定位，并確定原發(fā)性肝癌的病變程度，辨清周圍血管與病灶的關(guān)系，明確有無肝臟、腹膜、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而確定腫瘤切除的可能性，幫助醫(yī)師更好地抉擇手術(shù)方式，探頭可緊貼肝腫瘤表面進行掃描，高分辨率下可全程觀察針道，避免肝動脈、門靜脈及大的膽管損傷，從而減少膽瘺、出血、延誤治療等發(fā)生，保證患者的生命安全[12]。由于針道處在肝實質(zhì)與腹壁兩個重支點，如何在腹腔鏡下準(zhǔn)確而靈活地操作電極針已成為目前外科醫(yī)師關(guān)注的重點話題。目前臨床多采取避免直接穿刺腫瘤，而在穿刺部分肝實質(zhì)過程中，在腹腔鏡超聲輔助引導(dǎo)下準(zhǔn)確探查進入腫瘤的合適路徑，從而最大程度上避免針道調(diào)整時引發(fā)種植轉(zhuǎn)移[13]。

5 預(yù)后

有關(guān)研究指出，經(jīng)皮肝腫瘤RFA的復(fù)發(fā)率為1.8%～14%，而LRFA術(shù)后復(fù)發(fā)率＜12%。導(dǎo)致LRFA局部復(fù)發(fā)的主要因素包括：（1）腫瘤直徑較大（＞3.0 cm）；（2）腫瘤包膜不完整；（3）多發(fā)性腫瘤；（4）消融范圍不足；（5）合并丙型病毒性肝炎；（6）血管侵犯[14]。但消融范圍存在較大爭議，消融范圍越大，則局部復(fù)發(fā)率越低，消融范圍越大，可導(dǎo)致剩余功能性肝體積越少，肝功能損傷越嚴(yán)重。通常認(rèn)為，消融范圍＞腫瘤邊緣5 mm即具備足夠的治療效果。有關(guān)研究報道稱，初次治療以LRFA為主的亞洲患者，其5年生存率高達80%以上，其治療效果與遠(yuǎn)期預(yù)后效果與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)與經(jīng)驗、凝固型壞死率、消融范圍具有密切關(guān)系[15]。

6 小結(jié)

LRFA是當(dāng)前研究的熱點，可體現(xiàn)微創(chuàng)、精準(zhǔn)的理念，是一種不可或缺的輔助檢查手段與治療手段，隨著腹腔鏡超聲技術(shù)的不斷改進，已被廣大外科醫(yī)師所認(rèn)可并應(yīng)用，可為醫(yī)師提供實時影像，使其對病灶部位及病變程度做出準(zhǔn)確評估，準(zhǔn)確排除預(yù)期或預(yù)期未發(fā)現(xiàn)病變，彌補腹腔鏡手術(shù)存在的不足，對于無法切除的小肝癌，毗鄰肝內(nèi)較大管道系統(tǒng)或肝周圍臟器肝癌，LRFA均具有良好的治療效果。但該術(shù)式對外科醫(yī)師的操作要求較高，需具備良好的三維解剖、立體視覺技能，還應(yīng)具備良好的判識讀片能力與超聲操作技能，如不具備上述技能，易增加并發(fā)癥發(fā)生，給患者帶來不可挽回的損失及風(fēng)險，同時應(yīng)把握射頻消融的時間、射頻范圍及能力控制。