鐘春燕，林 蕓，魏 俊，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科，重慶401147)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，女性在家庭和社會(huì)中承擔(dān)的壓力及任務(wù)亦不斷加重，因此關(guān)注女性健康，提高女性生存質(zhì)量成為加強(qiáng)民生建設(shè)的重大課題。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一系列影響女性盆底結(jié)構(gòu)和功能疾病的統(tǒng)稱(chēng)，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、盆腔臟器脫垂、糞失禁及性功能障礙等[1]。傳統(tǒng)檢查的局限性使得早期對(duì)女性盆底疾病的理解和認(rèn)知欠缺，大量女性飽受盆底疾病的煎熬且無(wú)法系統(tǒng)診治。近年來(lái)，隨著檢查技術(shù)的不斷提高，PFD不斷被診出，已成為臨床治療的主要女性慢性病之一。超聲作為輔助影像學(xué)檢查手段，一直為婦科和泌尿外科醫(yī)師提供直接臨床診斷依據(jù)[2-3]。盆底超聲檢查不僅可以動(dòng)態(tài)直觀地評(píng)價(jià)盆腔器官移動(dòng)及受損情況，還可以精確測(cè)量各個(gè)盆腔器官的位置，準(zhǔn)確評(píng)估盆腔臟器及肌肉的功能，從而有效地為臨床醫(yī)師提供盆腔器官的解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)情況[4-5]。同時(shí)，盆底超聲為非侵入性檢查，其作為術(shù)后檢查方法隨訪患者治療及康復(fù)療效，為臨床醫(yī)師診治和進(jìn)一步研究盆底疾病提供影像學(xué)支持。現(xiàn)就盆底超聲在評(píng)價(jià)女性PFD中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 SUI

SUI指尿液不自主的自尿道外口流出，一般出現(xiàn)在噴嚏或咳嗽等腹壓升高時(shí)或運(yùn)動(dòng)后，多見(jiàn)于產(chǎn)后女性及老年婦女，其病理生理機(jī)制可能與盆底前盆腔臟器脫垂相關(guān)，主要因素可能為膀胱頸及近端尿道下移，盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降，尿道黏膜封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降等。超聲檢查是評(píng)估SUI患者病情的首選檢查手段，其能通過(guò)檢測(cè)患者的膀胱殘余尿、逼尿肌厚度，同時(shí)檢查平靜狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作兩個(gè)不同時(shí)相的尿道移動(dòng)度，膀胱后角、旋轉(zhuǎn)角，尿道漏斗形成，膀胱頸變化等為SUI評(píng)估提供重要的解剖學(xué)及功能學(xué)信息。

SUI患者檢查前，首先需測(cè)定排尿后的膀胱殘余尿量。Dietz等[6]指出，膀胱殘余尿量可以用膀胱最大的兩個(gè)徑線乘積乘以5.6獲得，即膀胱殘余尿量=X×Y×5.6。同時(shí)，由于逼尿肌厚度可能與逼尿肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)相關(guān)，所以檢測(cè)逼尿肌厚度對(duì)于探索SUI的可能病因也有一定作用[7]。研究發(fā)現(xiàn)，SUI患者尤其在Valsalva動(dòng)作后，盆底超聲檢查可見(jiàn)尿道沿著恥骨聯(lián)合支點(diǎn)明顯向后下旋轉(zhuǎn)[7]。Dietz等[6]提出，盆底超聲檢查時(shí)可在恥骨聯(lián)合正中切面或其下后方空白處檢測(cè)尿道移動(dòng)度，尿道移動(dòng)度大小能反映SUI的嚴(yán)重程度及膀胱脫垂的程度。Tunn等[8]研究發(fā)現(xiàn)，盆底超聲經(jīng)會(huì)陰檢查可測(cè)量膀胱后角，即近端尿道軸線與膀胱后壁切線之間的夾角，該夾角大小與SUI相關(guān)。另外，尿道漏斗形成也是SUI盆底檢查的重要指標(biāo)，其是SUI患者(包括無(wú)癥狀SUI患者在內(nèi))不自主漏尿的原因之一。SUI患者經(jīng)會(huì)陰盆底檢查中，在靜息狀態(tài)或Valsalva動(dòng)作下均可觀察到尿道漏斗形成。明顯的漏斗形成與尿道閉合壓低下相關(guān)，這是今后SUI患者病因研究的重點(diǎn)之一。

與尿道移動(dòng)度相同，膀胱頸移動(dòng)度也是SUI患者盆底超聲診斷的重要指標(biāo)，其增大已被證實(shí)為SUI的重要病因?qū)W因素[9-11]。以恥骨聯(lián)合中軸線或恥骨聯(lián)合后下緣作為參考點(diǎn)評(píng)估膀胱頸位置和移動(dòng)度，在SUI診斷中具有高度可靠性[9]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于膀胱頸活動(dòng)度診斷SUI尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Dietz等[10]提出，通過(guò)檢測(cè)膀胱頸在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作后相較于恥骨聯(lián)合的位置來(lái)評(píng)估膀胱頸移動(dòng)度。單紅英等[11]、林建群等[12]研究指出，SUI患者的膀胱頸移動(dòng)度為(15.5±2.1) mm，且膀胱頸移動(dòng)度>31.50 mm時(shí)SUI的診斷更為準(zhǔn)確，但其數(shù)值與多種因素有關(guān)，如檢查方式、方法、樣本量及所研究患者尿失禁程度等。大量研究表明，中段尿道的活動(dòng)度是評(píng)估SUI的最佳指標(biāo)[13-15]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維、四維容積超聲的應(yīng)用能有效地檢測(cè)階段性尿道的活動(dòng)度。Albrich等[16]研究發(fā)現(xiàn)，女性PFD與年齡相關(guān)，年齡越大，SUI病情越重,這可能與老年女性盆底肌肉松弛有關(guān)。

2 盆腔臟器脫垂

女性盆腔臟器脫垂(female pelvic organ prolapse，F(xiàn)POP)是指由于各種原因?qū)е碌呐耘璧字瘟α繙p弱，從而使盆腔器官下降移位，引發(fā)盆腔器官位置改變及功能異常。在西方國(guó)家，每年因FPOP就診患者的比例為38%～76%，其中10%～20%需要手術(shù)治療[17-18]。目前，有關(guān)FPOP的病因?qū)W尚不十分明確，可能與多種因素相關(guān)，如遺傳因素、肥胖、哮喘等。但FPOP最為常見(jiàn)及最主要的原因仍與女性妊娠生產(chǎn)，尤其與經(jīng)陰道分娩關(guān)系密切。有研究發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)所導(dǎo)致的盆底損傷與前腔室、中腔室脫垂關(guān)系密切[19-20]，但與肛門(mén)脫垂并不十分相關(guān)[21-22]。

從解剖學(xué)意義上來(lái)講，“膀胱脫垂”應(yīng)為陰道前壁脫垂，是泌尿婦科學(xué)常見(jiàn)的疾病之一，為前盆腔臟器脫垂疾病。在盆底超聲檢查中，可通過(guò)測(cè)量膀胱頸或膀胱后壁最下緣相較于恥骨聯(lián)合的位置來(lái)判斷陰道前壁脫垂的程度[23]。通常發(fā)生在前盆腔的脫垂主要為陰道前壁脫垂，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱脫垂。Chantarasorn和Dietz[24]指出，通過(guò)盆底超聲測(cè)量膀胱頸相對(duì)于恥骨聯(lián)合下降的距離、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角將陰道前壁脫垂分為兩種：第一種為GreenⅡ型，即膀胱尿道脫垂，經(jīng)測(cè)量該型脫垂尿道后角為開(kāi)放的膀胱后角，且角度≥140°，表明在膀胱頸水平，陰道前壁的褶皺已不存在，尿道和膀胱的基底部幾乎在一個(gè)平面上，尿道旋轉(zhuǎn)角測(cè)量范圍為45°～120°；第二種為GreenⅢ型，即單純膀胱脫垂，此型脫垂盆底超聲檢查提示膀胱尿道后角<140°，陰道前壁的褶皺存在，膀胱最低點(diǎn)位于膀胱頸下方。另外，由于經(jīng)會(huì)陰盆底超聲在進(jìn)行前盆腔檢查時(shí)能清晰顯示尿道，故可注意尿道憩室的發(fā)生，此類(lèi)疾病患者在臨床多以反復(fù)發(fā)作的尿路感染及尿急、排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀就醫(yī)。

子宮脫垂是中盆腔常見(jiàn)的PFD，與經(jīng)陰道分娩及盆底支持系統(tǒng)退化相關(guān)。因子宮在超聲圖像上為等回聲的特點(diǎn)，子宮脫垂相較膀胱及直腸診斷困難。子宮脫垂是指女性子宮位置沿陰道向下移位，宮頸外口到達(dá)恥骨聯(lián)合水平以下，甚至完全脫出女性的陰道口。因子宮脫垂為中腔室病變，其解剖位置決定其常合并陰道前壁和后壁脫垂，病情較重且治療相對(duì)復(fù)雜，故給女性生活帶來(lái)較大困擾。與膀胱和直腸脫垂相比，子宮脫垂更難界定，尤其是子宮萎縮變小的絕經(jīng)期婦女。其中，二維、三維盆底超聲可顯示子宮脫垂盆膈裂孔大小及盆膈裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)。Shek和Dietz[25]隨訪538例平均年齡為53歲的患者發(fā)現(xiàn)，在最大Valsalva動(dòng)作下宮頸相較恥骨聯(lián)合下降15 mm以上，即可超聲診斷為子宮脫垂。毛永江等[26]研究認(rèn)為，盆腔器官脫垂的發(fā)生與嚴(yán)重程度因年齡不同而存在較大差異，其中年齡≥60歲患者的子宮脫垂明顯多于30～40歲患者。且子宮脫垂患者伴有盆底肌肉的形態(tài)及功能變化，主要表現(xiàn)為主韌帶松弛、尿道骨盆韌帶和恥骨尿道韌帶損傷或薄弱，肛提肌裂孔增大，因上述肌肉的支持作用改變，子宮脫垂一般可伴隨前盆腔脫垂。另外，Chen等[27]研究認(rèn)為，妊娠早期子宮脫垂有繼發(fā)SUI的危險(xiǎn)。Roman等[28]對(duì)子宮脫垂患者進(jìn)行長(zhǎng)期功能學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，子宮脫垂患者潛在SUI的頻率為50%?？梢?jiàn)，子宮脫垂同時(shí)罹患盆底前腔室、后腔室疾病的可能性較大。

陰道后壁脫垂即后盆腔臟器脫垂，一般伴有一定程度的排便障礙[29]。盆底超聲檢查因其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，可顯示脫垂子宮對(duì)膀胱頸、尿道和肛門(mén)直腸的作用。臨床常說(shuō)的脫肛指陰道后壁脫垂，其中最常見(jiàn)的為真性脫肛，即患者患有陰道直腸隔(rectovaginal septum,RVS)缺損導(dǎo)致的前直腸壺腹疝向陰道[30]。雖然對(duì)于RVS缺損的直接觀察較為困難且并不十分必要，但有研究認(rèn)為，通過(guò)盆底超聲觀察前陰道直腸肌層的連續(xù)性中斷可間接診斷RVS缺損[31]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲可在肛門(mén)內(nèi)括約肌向前延伸一條直線，并將其作為基線，在此基礎(chǔ)上測(cè)量直腸脫垂的深度，同時(shí)運(yùn)用軸平面成像模式重建肛提肌裂孔，從而清晰顯示缺損范圍[32]。另一個(gè)導(dǎo)致陰道后壁脫垂的原因即為會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，這種情況下RVS是完整的，但通常伴有會(huì)陰體移動(dòng)及“充氣”征象?？梢?jiàn)，雖然盆底超聲不能直接顯示低位、中位、高位直腸膨出的征象，但可通過(guò)盆底超聲測(cè)量參數(shù)(直腸膨出深度、會(huì)陰體移動(dòng)度和肛門(mén)直腸連接處移動(dòng)度)來(lái)進(jìn)行間接評(píng)估。

3 肛提肌裂孔的盆底超聲觀察

PFD的直接解剖機(jī)制為盆底支撐結(jié)構(gòu)損傷，這一部分支撐結(jié)構(gòu)包括筋膜、韌帶等結(jié)締組織和肛提肌[33]。肛提肌超聲的直接征象觀察與三維超聲的發(fā)展密切相關(guān)。在靜息狀態(tài)下，磁共振成像在顯示肛提肌形態(tài)及診斷肛提肌損傷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[34]。但隨著超聲檢查技術(shù)的不斷完善，尤其是盆底超聲聯(lián)合斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)技術(shù)的應(yīng)用，超聲軸平面成像因其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像、后期功能強(qiáng)大等特點(diǎn)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可，成為新的診斷肛提肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[35-36]。盆底三維超聲通過(guò)經(jīng)會(huì)陰盆膈裂孔成像，觀察肛提肌裂孔的形態(tài)，測(cè)量肛提肌的厚度、肛提肌裂孔的前后徑、橫徑及面積，定量診斷肛提肌損傷情況。Pineda等[37]選用肛提肌裂孔的前后徑作為測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者在Valsalva動(dòng)作下，肛提肌裂孔前后徑為6.0～6.5 cm考慮為輕度肛提肌裂孔擴(kuò)張，6.5～7.0 cm為中度擴(kuò)張，7.0～7.5 cm為重度擴(kuò)張，當(dāng)肛提肌裂孔前后徑≥7.5 cm為極重度擴(kuò)張。Detz等[38]認(rèn)為，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)正常肛提肌裂孔面積應(yīng)<25 cm2，若≥25 cm2且<30 cm2為輕度擴(kuò)張，30～35 cm2為中度擴(kuò)張，35.1～39.9 cm2為重度擴(kuò)張，≥40 cm2為嚴(yán)重的氣球樣擴(kuò)張(Ballooning)。TUI也稱(chēng)多平面超聲成像，是與CT斷層成像類(lèi)似的超聲成像新技術(shù)，其聯(lián)合盆底超聲可測(cè)量肛提肌損傷的深度和寬度。Dietz等[39]認(rèn)為T(mén)UI時(shí)，應(yīng)以最小的肛提肌裂孔平面為基準(zhǔn)，層間距約為2.5 mm，獲得該基準(zhǔn)平面上方5 mm及其下方12.5 mm共8幅連續(xù)斷層圖像；標(biāo)準(zhǔn)TUI時(shí)，中間三幅圖恥骨聯(lián)合為“開(kāi)-閉-閉”的狀態(tài)。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在TUI時(shí)8幅斷層中至少有3個(gè)及以上的連續(xù)層面存在肌纖維回聲中斷即可診斷為恥骨內(nèi)臟肌損傷[35]。

4 術(shù)后植入物的盆底三維超聲檢查

近年來(lái)，隨著新材料的發(fā)明、手術(shù)方法的更迭成熟，手術(shù)治療成為解決盆腔器官脫垂的主要方法。目前，網(wǎng)片植入法在SUI及盆底脫垂疾病的手術(shù)治療中較為常見(jiàn)。與X線和磁共振成像檢查不同，超聲檢查能較為容易的觀察到植入材料，同時(shí)在矢狀切面上確認(rèn)并區(qū)分尿道下懸吊術(shù)植入材料為經(jīng)閉孔或恥骨后[40]。Chantarasorn等[41]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查可以有效確認(rèn)陰道前壁的聚乙烯網(wǎng)片植入物，該植入物在超聲上表現(xiàn)為位于膀胱頸后方、膀胱三角尾側(cè)及膀胱壁后方的高回聲線性結(jié)構(gòu)或曲線結(jié)構(gòu)。在Valsalva動(dòng)作下，植入材料能被較為清晰地觀察到。植入材料的攣縮通常容易導(dǎo)致患者在修復(fù)術(shù)后盆底疼痛。有學(xué)者用盆底三維超聲對(duì)多例盆底修復(fù)術(shù)后患者進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰盆底掃查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分植入網(wǎng)片并不能完全像術(shù)前期待的那樣完全舒展開(kāi)，即產(chǎn)生所謂的植入網(wǎng)片收縮[42]。但Dietz等[43]對(duì)年齡為20～80歲、前腔室手術(shù)超過(guò)3個(gè)月并至少進(jìn)行兩次術(shù)后超聲復(fù)查的患者進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，植入網(wǎng)片的長(zhǎng)度并沒(méi)有縮小，即未產(chǎn)生植入材料收縮現(xiàn)象。對(duì)“網(wǎng)片收縮”的可能解釋為植入網(wǎng)片在圖像上表現(xiàn)并不平整，而是出現(xiàn)了自身折疊現(xiàn)象，這一現(xiàn)象可能發(fā)生在移植過(guò)程中，也可能在移植術(shù)后即刻發(fā)生[44]?？梢?jiàn)，盆底超聲，尤其是盆底三維超聲能對(duì)植入網(wǎng)片的功能及位置進(jìn)行良好評(píng)估，能夠指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師選擇最佳的移植物及手術(shù)方案。

5 小 結(jié)

盆底超聲檢查作為盆腔臟器功能障礙性疾病檢查的重要手段，已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師及相關(guān)研究者接受和應(yīng)用，尤其是超聲4D技術(shù)及后處理軟件的不斷更新，使盆底超聲檢查成為盆底醫(yī)學(xué)研究的重要輔助手段。近年來(lái)，植入網(wǎng)片技術(shù)和各種手術(shù)方式的蓬勃發(fā)展，使盆底超聲不僅能針對(duì)盆腔臟器功能障礙患者做出完整明確的術(shù)前診斷，同時(shí)也因超聲檢查的無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)修復(fù)盆底患者術(shù)中及術(shù)后功能評(píng)價(jià)具有重要意義。此外，盆底超聲也能針對(duì)女性生產(chǎn)因素所導(dǎo)致的肛提肌和肛門(mén)括約肌損傷做出統(tǒng)計(jì)評(píng)估，為今后探尋女性產(chǎn)后盆底臟器脫垂提供病因?qū)W研究依據(jù)。未來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷革新，盆底超聲將能提供更詳盡的解剖學(xué)分析及圖像資料，以利于臨床醫(yī)師為患者制訂更準(zhǔn)確的治療方案，也為進(jìn)一步研究盆底醫(yī)學(xué)提供數(shù)據(jù)支持。