郭金成 盧家彬 喬呈瑞 楊世卿

到目前為止，食管癌術(shù)后吻合口瘺仍然是困擾胸外科醫(yī)生的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因很多，但吻合區(qū)域血液灌注是否良好已經(jīng)被公認(rèn)為是吻合口瘺和胃壁壞死的主要因素[1]。以往有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)通過觀察管狀胃頂端的顏色、血管搏動(dòng)、殘端出血情況來判斷管狀胃血液灌注情況，并選擇吻合區(qū)域，但這樣缺乏客觀依據(jù)，對缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)比較難。2018年以來,我們通過吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光成像，在食管癌手術(shù)中判斷管狀胃血液灌注情況，選擇灌注良好的區(qū)域完成吻合，收到了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究選取同時(shí)期擬手術(shù)的食管癌患者70例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中采用ICG熒光成像技術(shù)，共32例，其中男性23例，女性9例；年齡42～75歲，平均64.5歲。吞咽不順17例，吞咽疼痛9例，體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)6例。全組均行胃鏡檢查，病理診斷食管鱗狀細(xì)胞癌。食管胸上段1例，胸中段27例，胸下段 4 例。胸部、上腹部 CT 檢查及食管造影檢查，提示食管腫瘤無明顯外侵。術(shù)前分期ⅠB 9例，ⅡA 12例，ⅡB 8例，ⅢA 3例。肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、心電圖等檢查均無手術(shù)禁忌證。對照組38 例為常規(guī)手術(shù)方法，術(shù)中不采用ICG熒光成像技術(shù)，其中男性26例，女性12例，年齡48～76歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅲ期食管胸段鱗癌；具備手術(shù)指征，重要臟器功能良好，能夠耐受手術(shù)操作。

2.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤TNM分期達(dá)到T4或N2、N3或M1；有胃及食管手術(shù)史患者；懷孕或哺乳期患者；甲狀腺功能亢進(jìn)患者；對碘劑或ICG過敏者。

二、方法

1.ICG熒光及操作方法：①熒光手術(shù)系統(tǒng)：采用廣東歐譜曼迪公司4CMOS 10mm 30°腹腔鏡腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)。該系統(tǒng)可呈現(xiàn)發(fā)光二極管(light emitting diode，LED)可見光和近紅外激光雙光源的內(nèi)窺鏡影像，與熒光造影劑ICG配合使用可提供高清白光、標(biāo)準(zhǔn)熒光，彩色熒光模式及多模熒光模式。②注射用ICG由丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格為25 mg。操作方法：所有患者行左頸、右胸、腹部三切口食管切除術(shù)(McKeown術(shù))，單腔氣管插管配合二氧化碳人工氣胸，壓力8～12 cmH2O，術(shù)中患者取左側(cè)臥位前傾30°角。經(jīng)右側(cè)胸腔，胸腔鏡下完成食管游離及系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃后，患者取平臥位，經(jīng)腹腔鏡下完成胃的游離，延長腹部切口，將游離好的胃拉出體外，根據(jù)胃大小彎側(cè)張力情況，保留胃右血管的3～5個(gè)分支及胃網(wǎng)膜右血管，將胃平鋪于胸前，將25 mg ICG用附帶的滅菌注射用水完全溶解，再用生理鹽水稀釋成2.5 mg/ml，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或肘靜脈緩慢注入10 mg ICG，術(shù)者將熒光腔鏡鏡頭置于胃上方20 cm處，近紅外激光束照射ICG熒光，顯示器調(diào)為標(biāo)準(zhǔn)熒光模式。大約30 s后可以觀察到自胃竇部開始胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其灌注區(qū)域胃壁內(nèi)的血管網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)膜內(nèi)的血管網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)ICG熒光圖像，逐漸向管狀胃頂端蔓延(圖1)。90 s后管狀胃顯像穩(wěn)定，可以觀察到賁門部及部分胃小彎側(cè)、管胃頂端熒光圖像缺失，與熒光灌注區(qū)域呈現(xiàn)明顯界限(圖2)。術(shù)中采用亞甲藍(lán)標(biāo)記灌注區(qū)域與非灌注區(qū)域界限(圖3)，直線切割縫合器沿標(biāo)記線分次切除胃小彎側(cè)，加固縫合切緣后，將管胃上提至頸部。選擇吻合口位于灌注良好區(qū)域，完成食管胃吻合。吻合方式采取器械吻合或手工吻合，距離吻合口2 cm以上切除多余胃壁，加固縫合并漿肌層包埋切緣。術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管、鼻腸營養(yǎng)管、胸管及縱隔引流管，第1天開始經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。第3天根據(jù)胸部引流情況拔除胸管。術(shù)后第6天消化道造影及復(fù)查CT，無異常情況術(shù)后第7天開始飲水，逐漸過渡到流食、半流食。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抑酸、抗菌素、腸外營養(yǎng)。ICG熒光圖像顯示灌注區(qū)域胃壁內(nèi)的血管網(wǎng)絡(luò)。

二、吻合口漏的判斷

根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)判定是否存在吻合口漏。臨床癥狀包括：頸部切口有食物殘?jiān)?、胃液、唾液流出，縱隔引流管有亞甲藍(lán)流出(經(jīng)口進(jìn)食前口服亞甲藍(lán)鹽水)，縱隔膿腫等。術(shù)后第6天通過口服20%泛影葡胺進(jìn)行消化道造影及CT檢查，觀察是否有吻合口瘺。

圖1 ICG熒光圖像顯示灌注區(qū)域胃壁內(nèi)的血管網(wǎng)絡(luò)

圖2 賁門部及部分胃小彎側(cè)、管胃頂端熒光圖像缺失

圖3 亞甲藍(lán)標(biāo)記灌注區(qū)域與非灌注區(qū)域界限

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組沒有出現(xiàn)由于注射ICG而引起的死亡、過敏性休克、發(fā)熱等不良反應(yīng)。所有患者采用胃代食管，經(jīng)縱隔途徑食管胃吻合方式：器械吻合52例(實(shí)驗(yàn)組24例，對照組28例)，采用管型吻合器端側(cè)吻合；手工吻合18例(實(shí)驗(yàn)組8例，對照組10例)，采用單層端側(cè)包套式吻合，兩組吻合方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。通過臨床癥狀和影像學(xué)判定吻合口漏共7例。其中實(shí)驗(yàn)組2例(6.25%)，1例為術(shù)后第10天正常進(jìn)食，第14天后發(fā)現(xiàn)頸部切口紅腫，皮下有波動(dòng)，撐開切口后發(fā)現(xiàn)深部有積膿，并混有食物殘?jiān)唤?jīng)過3周換藥后，逐漸愈合。另1例沒有臨床癥狀，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食前口服亞甲藍(lán)鹽水，發(fā)現(xiàn)縱隔引流管有少量亞甲藍(lán)液體流出；未做特殊處理，通過延遲進(jìn)食，充分引流、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等措施，2周后正常進(jìn)食。對照組5例(13.15%)，均為頸部吻合口瘺，經(jīng)充分引流、局部換藥、加強(qiáng)營養(yǎng)，3周后愈合，無死亡病例。

討 論

近年來，胸外科醫(yī)生通過不斷的改進(jìn)技術(shù)，以求降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，但截至目前，瘺的發(fā)生率總體還在5%～20%[2]，而頸部吻合口瘺的發(fā)生率則更高，達(dá)到10%～25%[3-4]。吻合口瘺產(chǎn)生的原因有很多，冠心病、高血壓、糖尿病、外周血管病等慢性疾病以及吸煙、酗酒均可在一定程度上破壞吻合口血供的穩(wěn)定性，最終造成吻合口血流灌注不足，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，但吻合口瘺最根本的原因還是與管狀胃缺血、缺氧[5]，缺乏良好的血流灌注有關(guān)。因此，確定管狀胃是否灌注良好，并選定灌注良好的區(qū)域進(jìn)行吻合就成了食管癌McKeown手術(shù)的關(guān)鍵。臨床上已經(jīng)有各種方法被應(yīng)用于評估管狀胃的灌注狀況，包括激光散斑襯比成像、胃張力計(jì)、多普勒血流儀、光譜血管造影等，但由于各種原因加上操作繁瑣，大家普遍對結(jié)果的準(zhǔn)確性有所質(zhì)疑[6-7]。

自2018年以來，我科室嘗試在術(shù)中注射ICG，借助熒光胸腔鏡成像，在直視下觀察胃的血液灌注情況，將灌注好的區(qū)域以亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記，指導(dǎo)制作管狀胃，然后選擇灌注好的胃壁完成食管胃吻合，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有所降低。ICG是一種水溶性陰離子兩親紅外熒光團(tuán)，相對分子量為774 900。注射時(shí)，ICG與血漿蛋白結(jié)合并形成循環(huán)納米顆粒，主要經(jīng)肝臟排泄，80%以上的ICG會(huì)在不到24 h內(nèi)排出[8]。作為熒光團(tuán)，ICG具有805 nm的峰值吸收波長和830 nm的峰值發(fā)射波長，深達(dá)組織內(nèi)10mm的信號也可以被檢測到[9]。ICG熒光成像靈敏度高、穿透性好、易于探測，無傳統(tǒng)顯像方法的電離輻射，并且靜脈注射ICG幾乎無不良反應(yīng)，相對便宜，且易于獲得，是理想的熒光劑示蹤劑[10]。美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)已批準(zhǔn)用于心輸出量、肝功能和眼科血管造影。目前，ICG熒光成像技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肝臟手術(shù)、乳腺癌的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等，在胸外科領(lǐng)域主要應(yīng)用于肺部結(jié)節(jié)的定位、肺段切除手術(shù)中肺段界限的判定、肺癌胸腔內(nèi)前哨淋巴結(jié)定位以及術(shù)中顯示胸導(dǎo)管[11-12]，在食管外科領(lǐng)域還少有報(bào)道。Masaki Ohi等研究的120例食管癌患者中，有59例在手術(shù)期間通過ICG熒光素成像來評估管狀胃的血流量。根據(jù)ICG熒光成像的結(jié)果，有50例選擇在管狀胃灌注充分的區(qū)域，使用吻合器端側(cè)吻合；3例在管狀胃灌注充分的區(qū)域端端吻合；其余6例患者在胸骨上緣水平處的管狀胃灌注不足(其中1例患者增加了胃短動(dòng)靜脈與頸部血管之間的血管吻合；另外5例劈開胸骨在較低位置，選擇灌注良好的胃壁進(jìn)行吻合)。該組患者中僅觀察到1例吻合口瘺(1.7%)?；颊咄ㄟ^皮下途徑吻合血管進(jìn)行食管胃吻合術(shù)。相比之下，未接受ICG熒光成像的61例患者中，有9例發(fā)生了吻合口瘺(14.8%)。因此，筆者認(rèn)為通過使用ICG熒光素成像能顯著降低吻合口瘺的發(fā)生[13]。本研究的32例患者中，只有2例發(fā)生了吻合口瘺(6.25%)，顯著低于同期不用ICG熒光成像技術(shù)的對照組(5例，13.15%)；同時(shí)我們也觀察到，這2例患者在術(shù)中進(jìn)行ICG熒光成像的過程中，管狀胃頂端顯像的過程相對其他患者明顯延遲，這可能與管狀胃的黏膜下血管網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)劣有關(guān)。Koyanagi等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，與管胃快速灌注相比，管胃延遲灌注的患者吻合口漏的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(47%vs0)，ICG流速小于1.76 cm/s吻合口漏將會(huì)增加。

當(dāng)然，吻合口瘺的發(fā)生除了血供原因以外，還包括其他重要原因，比如：吻合的途徑(經(jīng)后縱隔、胸骨后、皮下)、吻合口的張力、管狀胃的形態(tài)(細(xì)管胃、寬管胃)以及吻合采取的方式(手工吻合、機(jī)械吻合、三角吻合)等[15-19]，同時(shí)ICG的熒光成像也受血容量、既往病史、吸煙、血壓等若干因素的影響，但I(xiàn)CG熒光成像技術(shù)提供了一個(gè)更加方便、簡捷、可視化的效果，能直觀地了解胃的血供，指導(dǎo)管狀胃的制作，選擇最佳灌注區(qū)域完成吻合，以降低吻合口瘺的發(fā)生，大幅提高了此類手術(shù)的安全性，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。目前，隨著ICG熒光成像技術(shù)研究的不斷深入，ICG熒光示蹤在胃腸食管手術(shù)中已經(jīng)發(fā)揮著越來越重要的作用，其中包括前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)活檢和消化道重建手術(shù)中血管造影等，已被廣泛應(yīng)用[20]。

本研究的患者均未出現(xiàn)與注射ICG相關(guān)的不良反應(yīng)，再次證實(shí)ICG熒光素成像是一種安全、可行且非常有前景的技術(shù)，能在術(shù)中通過一個(gè)可視化的效果，評估管狀胃的血流灌注情況，有助于降低食管癌手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。