吳燦興 胡樹橋 馬駿 林潔桓 陳福楠

肺癌術(shù)后出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張和肺部感染等，是造成術(shù)后病死率、增加住院費(fèi)用的主要原因。因而，如何降低肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥、降低患者術(shù)后病死率、減少住院費(fèi)用，是肺癌患者圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)。本研究回顧性分析了331例因肺癌行肺部切除手術(shù)患者的臨床資料。借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，針對(duì)可能與肺部切除術(shù)后肺部并發(fā)癥有關(guān)的臨床因素進(jìn)行單因素和多因素分析。篩選肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測因素，為降低肺癌術(shù)后的肺部并發(fā)癥提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年1月—2018年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院心胸外科因肺癌行肺部切除手術(shù)患者的臨床資料。

1.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為肺癌患者；②行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者；③行肺部手術(shù)，包括肺葉切除、肺段切除、楔形切除的患者；④手術(shù)前患者未接受過任何針對(duì)腫瘤的治療，包括輔助術(shù)前放療或化療等。

2.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為肺良性病變的患者；②行開放手術(shù)或因術(shù)中大出血、淋巴結(jié)鈣化黏連、胸腔鏡下無法實(shí)現(xiàn)腫瘤完全切除等情況出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸的患者；③入組前除肺癌外5年內(nèi)有其他惡性腫瘤病史的患者，但非黑色素瘤的皮膚癌、原位宮頸癌或治愈的早期前列腺癌除外；④合并嚴(yán)重的無法耐受手術(shù)的心肺等疾病的患者。

依據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入331例肺癌患者。

二、方法

1.肺部并發(fā)癥定義：主要包括肺不張、肺部感染、胸腔積液，診斷定義為肺部體檢發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)啰音或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的浸潤性改變、實(shí)變、肺不張且符合下列至少一項(xiàng)：體溫≥38.5 ℃；新出現(xiàn)膿性痰或痰液性狀發(fā)生改變；支氣管刷、活檢或氣管分泌物培養(yǎng)分離得到致病菌[3]。術(shù)后胸腔積液指CT圖像上測量深度>1 cm的胸腔積液。

2.手術(shù)步驟：由副高級(jí)以上職稱的胸外科醫(yī)師主刀，通過手術(shù)現(xiàn)場交流、錄像點(diǎn)評(píng)等方法，盡量消除手術(shù)質(zhì)量的差異，以達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的一致性。雙腔氣管插管麻醉成功后，患者取側(cè)俯90°臥位。常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線第7肋間作1.5 cm切口為觀察孔，于腋前線第4肋間作一個(gè)3 cm切口，置入相應(yīng)型號(hào)一次性TROCH。胸腔鏡下首先環(huán)視整個(gè)胸腔，探查腫瘤是否有胸腔內(nèi)播散及腫瘤能否實(shí)性完全性切除。綜合患者的各種情況，行肺葉切除、肺段切除或楔形切除。視術(shù)中病理情況，確定是否行淋巴結(jié)清掃。切除后，徹底止血，沖洗膨肺檢查無明顯漏氣、出血后，于觀察孔置入粗胸腔引流管，外接閉式引流瓶。于肩胛下角線第8肋間置入細(xì)胸腔引流管。逐層縫合胸腔，外接敷料。翻轉(zhuǎn)患者體位為平臥位。

3.指標(biāo)分析：收集以上331例因肺癌行肺部切除手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入分析的數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、術(shù)前BMI、術(shù)前血液白細(xì)胞水平、術(shù)前血液C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、術(shù)前血液白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白、病變的部位(左、右)、病變的部位(上、中、下)、術(shù)前是否合并肺氣腫、手術(shù)方式(肺葉切除、肺段切除或楔形切除)、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后是否并發(fā)肺部并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、單因素分析

331例肺癌患者術(shù)后有51例發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為15.41%。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，單因素分析顯示，兩組患者的性別構(gòu)成、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血液CRP水平、手術(shù)方式、術(shù)前是否合并肺氣腫比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者的年齡、術(shù)前體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前血紅蛋白水平、病變部位、術(shù)后住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)的指標(biāo)(性別、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血液CRP水平、手術(shù)方式、術(shù)前是否合并肺氣腫)進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、術(shù)前合并肺氣腫是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)(表2)。

表1 331例因肺癌行肺部切除手術(shù)的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果[n(%)]

表2 331例行肺部切除手術(shù)的肺癌患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的多因素分析結(jié)果

討 論

行肺部切除手術(shù)的肺癌患者由于在全身麻醉過程中肺部萎陷、肺水腫等病理生理學(xué)基礎(chǔ)上容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，因此降低肺癌術(shù)后的肺部并發(fā)癥，是肺癌患者圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)。相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn)，與患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡>60歲、低蛋白血癥、腎灌注不足、慢性阻塞性肺疾病史和吸煙史。本研究對(duì)肺癌行肺部切除手術(shù)的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的臨床資料進(jìn)行單因素分析，術(shù)前血清白蛋白和血液CRP水平、男性、手術(shù)方式(肺葉切除、肺段切除、楔形切除)、術(shù)前合并肺氣腫是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能危險(xiǎn)因素。多因素分析顯示，手術(shù)方式(肺葉切除、肺段切除、楔形切除)、術(shù)前未合并肺氣腫是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素。本研究的肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為15.41%，與其他學(xué)者研究結(jié)果相近：國內(nèi)學(xué)者鄧小彥等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肺保護(hù)通氣組和未進(jìn)行肺保護(hù)通氣組的各類肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.36% 和 30.61%；國外相關(guān)研究[6-8]顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥中最常見的肺部感染的發(fā)生率為6%～25%。

術(shù)前血清白蛋白指標(biāo)主要影響血漿膠體滲透壓。低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓下降，從而使血管內(nèi)液體滲出，產(chǎn)生胸腔積液。本研究中，所有患者術(shù)前胸部CT均未提示胸腔積液。術(shù)后胸腔積液的深度大于1 cm，定義為伴有胸腔積液。按術(shù)前血液白蛋白水平40 g/L為分界，兩組比較P=0.035，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，血清白蛋白也是評(píng)價(jià)人體的營養(yǎng)指標(biāo)之一。術(shù)前血液白蛋白水平低[4]，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不足、功能不佳，無法做到深部咳嗽，有可能導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥增加。

血液CRP作為一種主要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥、局部缺血、急性感染、組織損傷而生成的一種血漿蛋白質(zhì)。機(jī)體發(fā)生異常時(shí)，CRP指標(biāo)可上升幾百倍。隨著炎癥控制，又可以很快恢復(fù)到正常水平。因其靈敏度高和半衰期短，被廣泛用于臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)程度和變化趨勢。本研究中術(shù)前血液CRP不同水平的兩組比較，P=0.04。

性別因素對(duì)比在本研究中的P=0.03。性別因素主要是與吸煙的時(shí)間、頻率、數(shù)量相關(guān)。香煙煙霧中含有的焦油、尼古丁和鎘等有害物質(zhì)能損傷呼吸道黏膜，降低抵抗力，同時(shí)煙霧又可刺激小氣道痙攣，從而增加氣道阻力，減少排痰導(dǎo)致肺不張等，從而增加肺部感染的概率。臨床實(shí)踐中，常規(guī)建議患者戒煙1～2周，同時(shí)聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、β-受體激動(dòng)劑霧化吸入，從而減少術(shù)后呼吸道黏液分泌，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道黏膜排痰能力。

本研究中肺切除的方式包括肺葉切除、肺段切除和楔形切除。肺葉、肺段切除相對(duì)于楔形切除，術(shù)中進(jìn)行較多的組織松解及相應(yīng)血管的離斷，會(huì)造成較多的組織損失，從而造成較多的組織水腫滲出及損失較多的肺功能；同時(shí)相對(duì)更久的手術(shù)時(shí)長，會(huì)讓患者遭受的創(chuàng)傷增加，也會(huì)造成術(shù)后肺部并發(fā)癥的增加。本研究中，通過單因素和多因素分析，手術(shù)方式(肺葉切除、肺段切除、楔形切除)是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。

術(shù)前合并肺氣腫是指末梢肺組織因含氣量過多伴肺泡間隔破壞，肺組織彈性減弱，導(dǎo)致肺體積膨大、功能降低的狀態(tài)。合并有肺氣腫的患者除了受到慢性支氣管炎對(duì)氣管黏膜的影響外，還因阻塞性通氣障礙出現(xiàn)呼吸困難，從而導(dǎo)致氧氣交換存在異常，無法為機(jī)體提供正常的通氣。外國學(xué)者[9]的研究中，通過術(shù)前胸部CT圖像上，測量肺氣腫區(qū)域占全肺區(qū)域的比值，將肺氣腫的嚴(yán)重程度劃分為4個(gè)等級(jí)：a級(jí)，肺氣腫區(qū)域占 0～25%；b級(jí)，肺氣腫區(qū)域占25%～50%；c級(jí)，肺氣腫區(qū)域占50%～75%；d級(jí)，肺氣腫區(qū)域占75%～100%.肺氣腫的嚴(yán)重程度與肺部感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中通過單因素和多因素分析，術(shù)前未合并肺氣腫是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。

但本研究還存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性研究，因電子數(shù)據(jù)不完善及相關(guān)資料的缺失，部分?jǐn)?shù)據(jù)無法統(tǒng)計(jì)；其次，因最終入組的樣本量不夠大，還需要更長的時(shí)間積累更大的樣本；最后，沒有進(jìn)行相應(yīng)的隨訪，無法進(jìn)行相應(yīng)的病死率及生存率的統(tǒng)計(jì)。希望在以后的數(shù)據(jù)收集和回訪中，可以補(bǔ)充上述數(shù)據(jù)。

綜上所述，術(shù)前血清白蛋白和血液CRP、男性、手術(shù)方式(肺葉切除、肺段切除、楔形切除)、術(shù)前合并肺氣腫或間質(zhì)性肺炎是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能危險(xiǎn)因素；手術(shù)方式(肺葉切除、肺段切除、楔形切除)、術(shù)前未合并肺氣腫是肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素。