韓英杰 張衛(wèi)鋒 任占良 任小朋 張泳

小細(xì)胞肺癌是肺癌的一個(gè)未分化癌病理學(xué)分型，屬于肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌，惡性程度高，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移。有研究指出，小細(xì)胞肺癌作為肺癌常見類型之一，其發(fā)病率占肺癌總數(shù)的18%～28%[1]?，F(xiàn)結(jié)合我院1例小細(xì)胞肺癌誤診為肺膿腫病例進(jìn)行分析，以期提高臨床醫(yī)師對肺癌的認(rèn)識水平，避免誤診。

臨床資料

患者：陳某某，女性，46歲。入院前20天，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少量白痰，伴有左側(cè)胸背部疼痛及胸悶、氣短，到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按支氣管炎治療，效果不佳；入院前8天，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5 ℃。行胸部CT檢查示：雙肺支氣管炎伴感染，左下肺膿瘍形成可能，左側(cè)胸腔積液。經(jīng)治療后患者病情改善不明顯，遂轉(zhuǎn)入我院。病程中患者無咳黃痰及腥臭膿痰、痰中未見血絲。既往有希恩綜合征病史20余年，近1個(gè)月體重下降約5 kg。入院查體：一般情況可，慢性病容，呈貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓無畸形，觸診左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度差，叩診左下肺呈實(shí)音，聽診左下肺呼吸音低，未聞痰鳴音及濕性啰音，余查體陰性。入院胸部CT檢查：左肺多發(fā)膿腔伴氣液平面、左肺下葉肺不張，考慮肺膿腫、左側(cè)胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.73×109/L，中性粒細(xì)胞占比 88.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.85×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.31×1012/L，血紅蛋白含量93 g/L。入院初步診斷：左下肺膿腫。入院后完善檢查，予以抗感染(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)、化痰及霧化等支持治療，痰培養(yǎng)未見致病菌。5 d后復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.51×109/L，中性粒細(xì)胞占比84.9%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.33×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.11×1012/L，血紅蛋白含量90 g/L。遂改為美羅培南抗感染治療，1周后復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.46×109/L，中性粒細(xì)胞占比84.5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.85×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.91×1012/L，血紅蛋白含量82 g/L。復(fù)查胸部CT示：左肺多發(fā)膿腔伴氣液平面、左肺下葉肺不張，較前病灶內(nèi)氣體減少，雙側(cè)胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡檢查示：左肺下葉支氣管黏膜明顯充血，左下肺葉基底段可見白色膿栓，堵塞氣管。病理活檢報(bào)黏膜慢性炎癥。鑒于保守治療效果不佳，遂行左肺下葉切除術(shù)+胸膜纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后病理診斷提示左肺中央型小細(xì)胞肺癌。該患者手術(shù)前后各項(xiàng)檢查結(jié)果如圖1所示。

討 論

一、誤診原因分析

1.臨床癥狀缺乏特異性：肺癌的臨床表現(xiàn)多為咳嗽咳痰、痰中帶血、刺激性干咳等，然而這些癥狀并非肺癌所特有，是大多數(shù)肺部疾病所共有的。部分中央型肺癌阻塞支氣管，引起遠(yuǎn)端肺的化膿性感染或癌腫中心液化壞死、繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿腫形成，癥狀表現(xiàn)與肺膿腫極為相似；而且由于抗生素的應(yīng)用，急性肺膿腫發(fā)病率已明顯降低，以高熱、咳嗽、咳腥臭膿痰為典型表現(xiàn)臨床相對較少，容易導(dǎo)致誤診。

2.過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查：由于肺膿腫患者血常規(guī)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，且分類較高，呈類白血病反應(yīng)，提示存在嚴(yán)重感染，考慮為炎性疾病，卻忽略了部分腫瘤患者也可有類白血病反應(yīng)的情況[2]。該患者更換為美羅培南抗感染治療后，體溫得到控制，血常檢查規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，考慮按肺膿腫治療有效，導(dǎo)致誤診[3]。

3.影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷困難：肺膿腫早期CT影像表現(xiàn)為較高密度的實(shí)變影像，邊緣較為模糊，隨著進(jìn)一步進(jìn)展，呈現(xiàn)為實(shí)變性肺組織以及其中的相應(yīng)空洞與氣液平面；而一些肺癌阻塞支氣管，引起遠(yuǎn)端肺的化膿性感染或癌腫中心液化壞死、繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿腫形成，影像上變現(xiàn)為腫塊輪廓規(guī)則、邊緣整齊、分葉不很顯著、密度均勻、未見毛刺等惡性腫瘤征象，與良性腫瘤極為相似，從而出現(xiàn)了誤診。

4.術(shù)前未獲得病理資料：肺癌確診主要依靠病理學(xué)檢查，目前常用獲得組織標(biāo)本方式有支氣管鏡直視下活檢、支氣管超聲導(dǎo)向鞘引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或PET-CT檢查明確診斷[4]、內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢及外科胸腔鏡肺活檢等。對于一些術(shù)前肺活檢困難的患者，還可行術(shù)中冰凍切片檢查，一方面可避免誤診，另一方面也利于制訂合理的手術(shù)方式。該例患者由于術(shù)中未做冰凍檢查，導(dǎo)致手術(shù)方式欠佳，未行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，未達(dá)到腫瘤根治，影響了患者預(yù)后，雖然術(shù)后采取了放化療補(bǔ)救措施，但結(jié)果如何，有待進(jìn)一步觀察。

圖1 小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)前后各項(xiàng)檢查結(jié)果。A.治療前CT檢查；B.經(jīng)治療后復(fù)查CT；C.支氣管鏡檢查結(jié)果；D.支氣管鏡活檢病理結(jié)果；E.行左肺下葉切除手術(shù)后病理報(bào)告(HE×400)；F.術(shù)中所見腫瘤組織

5.對腫瘤組織的形態(tài)認(rèn)識不足：在鏡下，腫瘤組織常被描述為菜花狀、乳頭狀、息肉狀或結(jié)節(jié)狀等。但也有例外，該患者在鏡下表現(xiàn)為表面光滑的組織，讓人誤診為膿栓或良性腫瘤，術(shù)后病理切開支氣管，取出后才發(fā)現(xiàn)是表面光滑而根部為凹凸不平的軟組織塊，病理檢查顯示為癌組織，由于其堵塞支氣管，從而導(dǎo)致肺膿腫。

二、預(yù)肪誤診對策

目前肺癌發(fā)病率在惡性腫瘤排名中位居第一，近年有不斷上升趨勢，且患病人群不斷年輕化，給人類的健康造成極大的危害[5]。結(jié)合以上所述，筆者認(rèn)為應(yīng)從下面幾方面著手，避免誤診。

1.加強(qiáng)對肺癌的認(rèn)識：加強(qiáng)臨床醫(yī)師對肺癌臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征的認(rèn)識，并注意與肺結(jié)核、肺膿腫、肺囊腫、包裹性膿胸的鑒別。臨床若確診困難，可一邊治療，一邊尋找輔助檢查依據(jù)，必要時(shí)請相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會診討論，以免誤診，延誤病情。

2.對于臨床表現(xiàn)為肺膿腫、年齡偏大、伴有反復(fù)肺部感染病史的患者，或有腫瘤家族病史，經(jīng)內(nèi)科抗感染治療效果不佳，或難以排除阻塞性(癌)肺膿腫的患者，應(yīng)多次痰培養(yǎng)、痰找脫落細(xì)胞，查腫瘤標(biāo)志物等，利于早期診斷。

3.對于疑似肺癌而無典型特征者，可通過CT和纖維支氣鏡檢查結(jié)果，或 CT/B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺等技術(shù)聯(lián)合檢測，取得組織學(xué)診斷，以期達(dá)到提高診斷準(zhǔn)確率、及早治療、改善預(yù)后的目的，避免誤診、誤治[6]。

4.如采取以上措施仍不能確診者，應(yīng)早期剖胸探查，并術(shù)中冰凍檢查，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方式。