宜娟娟 赫東林 曹玉舉 高書圖

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科難治病之一，臨床以髖部疼痛、活動受限，跛行等表現(xiàn)為主。主要病理表現(xiàn)為壞死骨吸收、塌陷，甚至發(fā)展為骨關節(jié)炎[1]。對于IIIa期及以下的股骨頭壞死患者，目前臨床上的共識仍是推薦保髖治療[2,3]。如何在保髖治療中減輕患者痛苦，改善髖部活動度，延緩股骨頭置換甚至避免股骨頭置換，增強患者治療信心成了至關重要的問題。筆者采用推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死，極大緩解了患者髖部疼痛，改善了髖部活動度，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015 年10月1 日—2017 年1月1 日在鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院骨關節(jié)科住院治療的肝腎虧虛型IIIa期及以下的ONFH患者共96 例。其中，用隨機數(shù)字表法將96例患者分為觀察組(溫針、骨科沖擊波、中成藥+推拿腹肌組)、對照組(溫針、骨科沖擊波、中成藥+傳統(tǒng)推拿組)各48例。觀察組男32 例，女16 例；年齡為24～59 歲，平均年齡(41.73±1.47)歲；股骨頭壞死國際骨循環(huán)學會分期(ARCO)Ⅰ期2例，ARCOⅡ期28 例，ARCO Ⅲa 期18例；病程最短3 個月，最長2年，平均(0.9±0.3)年。對照組男31 例，女17 例；年齡23～60 歲，平均(42.52±1.54)歲；ARCOⅠ期1 例，ARCOⅡ期31例，ARCOⅢa 期16 例；病程最短4個月，最長3 年，平均(1.1±0.2)年；2組患者無論單、雙側壞死，均按照最重的一側分期、對照、觀察療效。均簽署知情同意書。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。具體見表1、表2。

表1 2組患者性別比較 (例，%)

注：2組患者年齡分布，經(jīng)卡方檢驗χ2=0.046，P=0.830>0.05，表示2組差異無統(tǒng)計學意義

表2 2組患者年齡比較 (例，

注：2組患者年齡經(jīng)統(tǒng)計分析呈正態(tài)分布，經(jīng)過成組t檢驗，t=0.371,P=0.711,2組年齡分布無差異

1.2標準

1.2.1診斷標準中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制定的相關診斷標準。西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會骨科分會制定的股骨頭壞死西醫(yī)診斷標準[4]。疾病分期參照標準采用國際骨循環(huán)研究會(Association Research Circulation Osseous, ARCO)所指定的國際分期標準(ARCO分期)[5，6]屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行證候量化分級[7]。

1.2.2納入標準1)符合診斷標準；2)年齡23～60歲；3)ARCO分期在Ⅲ a及Ⅲa以下；4)能夠自主描述病情的患者；5)住院患者。

1.2.3排除標準1)合并嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重高血壓及嚴重心腦血管疾患的患者、腫瘤等或精神病患者；2)妊娠期或哺乳期婦女；3)有出血傾向的血液病患者；4)局部有皮膚破損或皮膚病的患者；5)患者依從性差或拒絕參與本研究的患者；6)正在參加其它臨床實驗者。

1.3治療方法

1.3.1對照組本組采用傳統(tǒng)推拿手法治療股骨頭壞死，具體操作方法：1)以拿法施于大腿內(nèi)側(縫匠肌)、股四頭肌約2 min。2)以法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3 min。3)點、按或壓法施于環(huán)跳穴、阿是穴，每穴點按壓約40 s。(體位：患者俯臥，下肢伸直放松，移去墊枕。)4)髖關節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿拔伸持續(xù)2 s，力量以有髖關節(jié)牽開感為度，反復5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30 s(如有助手，可由助手固定上身，再行上述操作)。5)被動屈伸，收展髖關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次；被動屈伸髖關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次。每日1 次，每次30 min，7 d 為一個療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個療程。

1.3.2觀察組采用推拿腹肌治療為重點，具體操作方法：1)要求患者平臥屈膝屈髖，術者立于患者右側(以右髖關節(jié)為例)；2)施術者以掌揉法放松腹部肌肉5 min；3)施術者以食指、中指指腹觸摸腹部白線周圍及腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，觸摸到一條索硬結(扳機點或稱激痛點)后以雙手拇指指腹行指刀松解條索處各2～3 min(即放松前外側腹肌)；4)觸摸患者腹部肌肉，手下感覺粘連者(觸之皮革感)，使用捏脊手法將腹部淺筋膜放松3 min；5)拇指點揉法再次松解第二步驟的條索處各1 min；6)法放松腹部肌肉5 min，結束手法。每日1 次，每次30 min，7 d 為一個療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個療程。

1.3.3基礎治療1)堅持雙拐助動。采用腋下拄雙拐(鋁合金材料)行走，使用拐杖走路的走法可選擇四點交互走法：右拐→左腳→左拐→右腳，此法速度很慢。由于是單腳開步，隨時都保持三點著地，所以它是一種很安全的走法。2)牽引療法。依據(jù)患者年齡及胖瘦選用不同型號下肢牽引，行患肢皮牽引，先用棉質(zhì)毛巾包裹于患肢，毛巾的寬度以包裹后能露出下肢牽引套兩頭為宜，使雙下肢保持中立位牽引，每日牽引3～4次，每次30～60 min,牽引重量為體質(zhì)量的10%左右。3)功能鍛煉。取仰臥位，2組患者治療后均行床上功能鍛煉：吸氣鼓肚子式腹式呼吸鍛煉腹肌、髖部前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，鍛煉強度以被鍛煉肌肉酸困發(fā)熱舒適，患者周身微微汗出為度，每次10～15 min,每日3～4次，鍛煉宜循序漸進，不疲勞為度。4)中醫(yī)辨證施治。選用院內(nèi)制劑口服；肝腎虧虛型選用補骨丸(杜仲、制乳香、三七、鹿茸、雞血藤、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補、威靈仙、降香)、骨壞死康復丸(鹿茸、當歸、五加皮、冬蟲夏草、肉蓯蓉、熟地黃、山萸肉、枸杞子、黃芪、何首烏、巴戟天)口服。5)溫針：局部取穴：髀關、伏兔、承扶、殷門、環(huán)跳、陰廉、風市、阿是穴。遠部取穴：血海、昆侖、三陰交、足三里、太溪。針刺手法施用補法。后用灸箱艾灸髖部并留針半小時。6)體外沖擊波治療。用專用體外沖擊波骨科治療儀(深圳惠康醫(yī)療器械有限公司，HW.ESWO-AJII型)進行體外沖擊波治療?；颊邆扰P位，取患髖股骨大轉(zhuǎn)子上緣1～2寸處即股骨頭中心點及附近骨質(zhì)，放大電壓最大為2～8 kPa，脈沖數(shù)為1 s/次。治療中，依據(jù)患者壞死部位軟組織豐厚程度調(diào)整皮電壓，住院期間每2 d/次。7)對癥處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；并予健康教育指導，必要時予心理疏導。

1.3.4治療分組1)觀察組(基礎治療+推拿腹肌組)：給予基礎治療+推拿腹肌手法治療；2)對照組(基礎治療組+傳統(tǒng)推拿組)：給予基礎治療+傳統(tǒng)推拿手法治療。2組患者療程均為7 d為一個療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個療程。并于治療后9個月、18個月再次按上述方法治療2個療程。治療前后分別記錄髖部VAS評分、Harris評分、基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價方法研究。

1.4觀察指標、質(zhì)量控制與統(tǒng)計學方法

1.4.1觀察指標采用治療總有效率(參考國家中醫(yī)藥管理局指定的證候療效評定標準來判定本次治療的療效[8])、髖部視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)[9]、Harris 髖關節(jié)評分法[10]、基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價方法研究[11]，對患者治療前與治療后9月、18月分別評定。

1.4.2質(zhì)量控制1)嚴格控制入選標準并簽訂知情同意書，嚴格按照試驗方案進行治療;2)嚴格按照試驗方案隨機分組方法對患者分組；3)整個試驗過程確保所用藥品、設備及使用條件的一致性，以避免或降低試驗結果所造成的誤差；4)參與人員進行研究者進行培訓，操作過程嚴格按照操作規(guī)程進行，并保持操作的一致性；5)認真執(zhí)行知情同意，使受試者充分理解試驗要求，配合試驗， 對受試者講清治療方法和要求，按時治療，提高受試者依從性。

1.5療效判定標準1)總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)根據(jù)Harris評分標準，分數(shù)越高髖關節(jié)功能越好。3)VAS評分減低為疼痛減輕。4)基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價方法評價結果由形態(tài)、面積、骨關節(jié)炎3 項指標積分相加，最高分為10 分，最低分為0 分，分值越高，病情越重; 反之，病情變輕。

2 結果

2.12組患者治療前后疼痛評分比較疼痛測法按VAS評分法，2組均有不同程度的疼痛減輕。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS髖關節(jié)疼痛評分比較 (例，

注：與對照組比較，治療前1)P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。治療后及治療后9個月、18個月2)P<0.05，有統(tǒng)計學差異

2.22組患者治療前后Harris臨床療效評價比較2組均有不同程度好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 2組患者治療前后Harris臨床療效評價比較 (例，

注：與對照組比較，治療前1)P>0.05，無統(tǒng)計學差異。治療后及治療后9個月、18個月2)P<0.05，有統(tǒng)計學差異

2.3基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價評分比較2組均有不同程度的改善。見表3。

表3 2組患者治療前后基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價評分比較 (例，

注：與對照組比較，治療前、治療后1)P>0.05，無統(tǒng)計學差異。治療后9個月、18個月2)P<0.05，有統(tǒng)計學差異

2.42組患者臨床療效比較治療18個月之后觀察組總的有效率為91.7%，高于對照組的87.5%(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較,1)P<0.05

3 討論

ONFH病程長且致殘率高，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，多累及中青年，極大的危害了患者的健康、影響了其生活質(zhì)量，目前仍沒有特效的辦法治愈[12]。中醫(yī)學認為股骨頭壞死的主要致病原因是痰瘀，正虛是本，痰瘀是標[12]。現(xiàn)代醫(yī)學認為激素和酒精的攝入是股骨頭壞死最常見的兩大病因。其發(fā)病機制主要有：骨內(nèi)高壓學說、二次碰撞學說、脂類代謝紊亂學說、血管內(nèi)凝血學說等[13]。其采用鉆孔減壓、打壓植骨、髖關節(jié)置換術等治療，雖取得一定療效，但風險相對較大，遠期療效仍欠佳[14]。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點技術在歐美國家臨床康復和組織疼痛領域已得到廣泛性應用。其發(fā)病機制至今尚未明朗,但Simons等提出的“整體學說”最為公認,如何準確找到并定位肌筋膜疼痛觸發(fā)點是成功治療疾病的關鍵。應用肌筋膜疼痛觸發(fā)點理論技術,不僅有助于提高臨床組織疼痛的康復率,而且有利于預防骨與關節(jié)損傷、肌痛、肌筋膜炎等疾病的發(fā)生與發(fā)展[15]?，F(xiàn)在歐美國家認可的肌筋膜疼痛觸發(fā)點的理論可以說與中醫(yī)整體觀念不謀而合。相關的《肌筋膜理論的探討在肌筋膜激痛點形成機制的研究進展》[16]、《肌筋膜及扳機點》中均有理論探討[17]。

本手法采用非手術方法治療早中期ONFH，采用的理論基礎主要來自中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學肌筋膜理論相結合、中醫(yī)辨病與經(jīng)絡循行相結合，運用推拿腹肌手法可以整體調(diào)衡，緩解髖周神經(jīng)壓迫，改善髖關節(jié)周圍軟組織血運、緩解肌肉痙攣、增加關節(jié)活動度。人是一個統(tǒng)一的整體，肌肉與肌肉、筋膜間相互聯(lián)系，相互影響，骨骼的改變可以影響肌肉的平衡，神經(jīng)的走形，而骨骼肌在運動系統(tǒng)中為動力器官，可進行收縮和舒張，牽引骨改變位置和角度。肌筋膜可以減少肌肉與肌肉之間的摩擦，保證每一塊肌肉或肌群能夠單獨進行運動，還可供肌肉附著，擴大肌的附著面積[17]。此手法中觸摸到的腹部條索可以理解為潛在的激痛點[18]。而潛伏性的激痛點會造成肌肉張力增加、限制被動牽拉[16]。肌筋膜上的激痛點可嵌壓神經(jīng)、血管和淋巴管從而引起各種臨床癥狀[17]。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌神經(jīng)支配為髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，腹部肌筋膜將腹直肌與腹部其他前外側肌群聯(lián)系在一起。當腹部肌筋膜和肌肉緊張時，髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)神經(jīng)即遭接觸性壓迫，此時，放松腹部肌筋膜和腹部前外側肌群即將神經(jīng)接觸性壓迫減輕，加之放松腹前外側群肌肉可以進一步改善髖周筋膜緊張狀態(tài)，從而髖周減輕靜脈血於阻，增加動脈血循環(huán)供給，股骨頭血供增加，患者髖周尤其是腹股溝疼痛即可減輕，再針對性放松局部緊張肌肉和肌束，患者疼痛可顯著減輕，髖部活動度得到明顯改善。

另外，股骨頭壞死可歸屬中醫(yī)“骨蝕”“骨痿”范疇[12]，《素問·痿論》言：“治痿獨取陽明”。中醫(yī)認為與股骨頭壞死病變關系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅。反之，則髓枯骨萎，失去應有的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)節(jié)血量，亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)；若脾胃健運失司，氣血生化無源，則筋骨肌肉皆失于濡養(yǎng)。循行于腹面自中間向兩側分布的次序依次是足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)在腹部循行分別距腹正中線0.5寸、2寸、4寸。本手法放松腹肌與陽明經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)在腹部走行不謀而合。

為保證療效的持久性，要求患者配合鍛煉腹肌，激活腹部肌肉，加強不負重下髖部功能與肌力鍛煉，保持肌肉與肌筋膜、骨骼、神經(jīng)的平衡。

此療效觀察表明在ONFH髖部疼痛和功能改善方面，治療組治療后疼痛及功能改善評分均高于對照組。從臨床療效上說，治療組明顯優(yōu)于對照組；治療過程中，2組均無不良反應。本研究表明，推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死在髖關節(jié)疼痛、功能和臨床療效等方面均優(yōu)于常規(guī)手法結合功能訓練，且未見明顯不良反應，安全可靠，經(jīng)濟負擔輕，值得臨床推廣使用。