席麗紅 姜云平 王 坤

濕疹是臨床上常見的皮膚疾病之一，臨床癥狀表現(xiàn)為劇烈瘙癢、多形性皮膚損傷、呈對稱分布、纏綿不愈及慢性化等特征[1]。伴隨著社會老齡化的加速，老年皮膚疾病的發(fā)病率逐年上升，流行病學(xué)研究顯示[2]，濕疹類皮膚病占老年皮膚疾病發(fā)病率的第二位，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量和生命健康。我科采用自擬方清濁祛濕湯加減治療老年慢性濕疹，取得了良好的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料在2017年6月—2018年6月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇在焦作市第二人民醫(yī)院就診的老年濕疹患者76例，其中男37例，女39例；年齡分布在62～84歲，平均為(37.64±8.26)歲；病程最短為4個月，最長12年，平均為(3.64±3.8年)；合并有內(nèi)科疾病的患者51例，占患者總數(shù)的76.11%，其中合并糖尿病患者14例，高血壓患者11例，高血脂患者9例，冠心病患者11例，慢性胃炎患者6例；除慢性胃炎患者，代謝性紊亂疾病占59.21%(45/76)。濕疹有明顯誘因患者28例，占入選患者的36.84%(28/76)，其中吸入花粉、塵螨患者13例，接觸致敏物患者10例，由于搔抓、熨洗導(dǎo)致的患者3例，接觸污染物品、油漆等刺激導(dǎo)致的2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》[3]中關(guān)于濕疹的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮疹表現(xiàn)為淡紅色丘疹、結(jié)痂、鱗屑等，皮損周圍邊界不清，瘙癢嚴(yán)重，可伴隨有輕度浸潤。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》中關(guān)于濕瘡的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。辨證分型：1)血熱濕蘊(yùn)證：皮膚損害顏色鮮紅、成斑片狀，丘疹較密集，瘙癢嚴(yán)重，有灼熱感；伴隨五心煩熱、口干咽干、失眠、小便短赤、大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。2)脾虛濕盛證：發(fā)病較緩慢，病程長，皮膚損害顏色為淡紅色，伴隨有丘疹、鱗屑，瘙癢，搔抓后出現(xiàn)糜爛滲出；伴有納差，腹脹、大便溏，倦怠乏力。舌體胖大，舌苔白，脈滑。3)血燥證：皮膚損害部分顏色較暗，或者皮膚有色素沉著，日久皮膚出現(xiàn)肥厚浸潤，伴隨嚴(yán)重瘙癢，遇熱后加重；伴隨有口干咽干，腹脹滿、納差。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈細(xì)滑。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1)年齡分布在60～85歲；2)符合濕疹西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)符合濕疹中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且屬于濕疹的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；4)患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<60歲或者>85歲患者；2)患有心、腦、腎、血液、腫瘤等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；3)肝腎不全及嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；4)近1個月未采用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療的患者。

1.4方法入選患者給予自擬方清濁祛濕湯加減治療，方藥組成包括：陳皮10 g，清半夏10 g，地膚子10 g，竹茹15 g，枳實10 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)15 g，苦參10 g，牡丹皮10 g，炙甘草10 g。根據(jù)患者的濕疹的證型進(jìn)行藥物加減：血熱濕蘊(yùn)證患者，加生地黃10 g,黃芩15 g,知母10 g；脾虛濕盛證患者加炒白術(shù)15 g,蒼術(shù)10 g,薏苡仁20 g；血燥證患者，加麥冬15 g，川芎10 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。與此同時，外用院內(nèi)制劑復(fù)方苦參乳膏，連續(xù)治療2周為一個療程，

1.5觀察指標(biāo)入選患者建立統(tǒng)一的濕疹病歷，1周復(fù)診一次，治療2周為一個療程，對患者的病情進(jìn)行觀察評分，包括皮損面積、形態(tài)評分、瘙癢程度評分及總評分變化。

1.6療效評價1)皮損形態(tài)：評價內(nèi)容包括丘疹、紅斑、抓痕、浸潤、苔蘚樣變等，共分為3個級別，分別為輕度計“1分”，中度計“2分”，重度計“3分”；2)皮損面積：根據(jù)中國新九分法對皮損面積進(jìn)行估算，1%～9%，計“2分”，10%～19%，計“4分”，20%～29計“6分”，30%以上計“8分”；3)瘙癢程度：根據(jù)視覺模擬標(biāo)尺評分法對患者瘙癢嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，無瘙癢計“0分”，偶爾出現(xiàn)瘙癢計“1～4分”；陣發(fā)性瘙癢，需要采用藥物控制計“4～7分”，劇烈瘙癢，難以忍受計“8～10分”。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療后癥狀總積分×100%。痊愈：臨床癥狀消失，癥狀積分?jǐn)?shù)值減少≥90%；顯效：皮損基本消退，臨床癥狀得到明顯緩解，90%>癥狀積分?jǐn)?shù)值減少≥75%；有效：患者皮損部分消退或緩解，臨床癥狀得到改善，75%>癥狀積分?jǐn)?shù)值減少≥55%；無效：皮損無消退或者加重增大，癥狀積分?jǐn)?shù)值減少<55%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1臨床治療效果經(jīng)過1個療程的治療，76例患者中，臨床痊愈3例(3.95%)，顯效患者30例(39.47%)，有效患者27例(35.53%)，無效患者16例(21.05%)，治療后總有效率為78.95%(60/76)。

2.276例患者治療前后臨床癥狀評分變化的比較治療后，形態(tài)評分、瘙癢程度評分及總評分較治療前均有所降低，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者皮損面積評分治療前后相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 76例患者治療前后臨床癥狀評分變化的比較

3 討論

元代著名醫(yī)學(xué)家朱丹溪在其著作《格致余論》中記載“老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急……起郁成痰”，中醫(yī)學(xué)理論指出痰濁與濕濁為同源產(chǎn)物，加之老年患者體虛，相互影響。西醫(yī)學(xué)研究顯示，伴隨年齡增長，老年人生理機(jī)能逐年減退，胃腸功能逐漸減弱，腎功能下降，代謝功能異常，對食物的消化吸收能力減退，氣血運行不暢，容易導(dǎo)致各類代謝紊亂性疾病[4]。 流行病學(xué)研究顯示泛發(fā)性濕疹患者容易并發(fā)代謝綜合征，而老年患者容易出現(xiàn)代謝紊亂性疾病。本試驗研究納入患者76例，其中并發(fā)代謝紊亂性疾病患者45例，占59.21%，分析原因，可能是由于代謝紊亂性疾病，導(dǎo)致老年患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能及時清除，又與老年患者體虛痰濕阻滯體質(zhì)相關(guān)，進(jìn)一步加重了痰濕的狀態(tài)，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀于體內(nèi)，相互影響，成為新的致病因素，發(fā)于肌膚，引起各種皮膚疾病。

老年濕疹發(fā)病與諸多因素有關(guān)，與老年患者特殊的皮膚狀態(tài)相關(guān)，其皮膚功能和結(jié)構(gòu)與其他年齡階段有顯著的差別，老年患者皮膚較薄，細(xì)胞再生能力較差，角質(zhì)層水分、脂肪酸均降低[5]。真皮膠原纖維、彈力纖維及肥大細(xì)胞數(shù)目均有不同程度的減少，導(dǎo)致老年患者皮膚對外界刺激的抵抗能力下降，容易引起各類皮膚疾病，出現(xiàn)瘙癢。本試驗研究中發(fā)病具有明顯誘因患者28例，占入選患者的36.84%，其中吸入花粉、塵螨患者13例，接觸致敏物患者10例，由于搔抓、熨洗導(dǎo)致的患者3例，接觸污染物品、油漆等刺激導(dǎo)致的患者2例。日常接觸和一些不良因素的影響，機(jī)體不能耐受，加上代謝功能失常，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)于肌膚。因此，濕疹發(fā)病的關(guān)鍵致病因素為濕濁，濕濁蘊(yùn)結(jié)貫穿疾病的全程，所以治療的原則為除濕化濁。

老年濕疹患者由于其內(nèi)在的特殊生理狀態(tài)和皮膚狀況，在治療過程中，要有整體觀念，辨證論治，時刻注意糾正這種偏頗狀態(tài)，才能取得良好的治療效果。清濁祛濕湯基礎(chǔ)方以陳皮、清半夏為君藥，燥濕化痰、理氣和中；輔以地膚子、苦參、防風(fēng)，利濕祛風(fēng)止癢為臣藥，佐以竹茹清熱涼血、滌痰開郁，配伍枳實，相須使用，消積化痰，調(diào)理中焦脾胃，佐以當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤腸通便，牡丹皮活血散瘀，炙甘草和中緩急，解毒，調(diào)和諸藥為使藥。諸藥共同起到清熱除濕、化濁散瘀的作用，配伍時既照顧到老年患者的脾胃虛弱、痰濁瘀阻病機(jī)，又考慮到除濕化濁的治療原則[6]。根據(jù)患者濕疹的證型進(jìn)行藥物加減，血熱濕蘊(yùn)證患者，加生地黃、黃芩、知母清熱涼血祛濕；脾虛濕盛證患者加炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁，健脾和胃，祛風(fēng)止癢；血燥證患者，加麥冬、川芎，滋陰活血，辨證論治治療老年濕疹取得良好的臨床效果。

綜上所述，清濁祛濕湯治療老年濕疹，可以有效的緩解患者臨床癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高老年濕疹患者的生活質(zhì)量。