高 鶴 郭家奎 周智梁 李會娟
痙攣性癱瘓俗稱硬癱,在中風恢復期患者中為數(shù)較多,因其肌張力增高,患肢屈伸障礙,甚至出現(xiàn)肢體抽動疼痛等,嚴重影響患者的肢體功能恢復及生活質(zhì)量,給患者帶來極大的痛苦。臨床中筆者觀察針刺為主結(jié)合芍藥甘草湯加減改善肌張力增高,緩解痙攣癥狀,減少肢體抽動,效果顯著,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料75例患者均來自天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科,將患者按照就診和納入順序編號,采用系列編號的、不透光的密封信封保存,隨機分配方案分為普通針刺組(對照組)與針刺結(jié)合芍藥甘草湯加減組(觀察組)。對照組37例,其中男性17例,女性20例;腦出血患者11例,腦梗死患者26例;年齡39~72歲,平均年齡(47.3±3.2)歲;病程最短為2周,最長6個月,平均病程(2.9±0.4)個月。觀察組38例,其中男性19例;女性19例;腦出血患者10例,腦梗死患者28例;年齡43~71歲,平均年齡(45.8±0.3)歲;病程最短為2周,最長5.5個月,平均病程(2.3±0.6)個月。2組患者性別、年齡、病程比較差異性較小(P>0.05),具有可比性。
1.2診斷標準中醫(yī)診斷標準:根據(jù)1996年制定的《中風病診斷和療效評定標準》[1];西醫(yī)診斷標準:根據(jù)2004年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》[2]。
1.3納入標準1)符合《中國腦血管病防治指南》制定的相關(guān)標準,經(jīng)顱腦CT或者MRI提示相應病變,證實為腦梗死或者腦出血患者;2)性別不限;3)年齡≤75歲的患者;4)病程為2周到6個月;5)Ashworth量表評分在0分以上;6)依從性好,能配合治療及檢查。
1.4排除標準1)中風病有意識障礙及病情不穩(wěn)定者;2)妊娠期或哺乳期婦女;3)患有精神病,不能配合治療者;4)肝腎或造血功能障礙者;5)不能完成基本療程,依從性可能不好者;6)針刺穴位或穴位附近皮膚有感染者。
1.5治療方法
1.5.1對照組針刺治療。針刺取穴采用調(diào)神通絡針法,頭針結(jié)合體針的方法。1)頭針取穴及操作:第一條為頂中線(百會向前至前頂),第二條為頂斜1線(百會前斜下45度,長1.5寸),第三條為頂旁線(距頂中線2.25寸,承靈穴與正營穴連線),第四條為頂斜2線(承靈前外斜下45度,長1.5寸)。操作時進針深度1~1.5寸,進針方向自上而下沿皮刺入,采用快速進針,一步到位,輕輕推入進針法,采用小幅度提插、捻轉(zhuǎn)手法,行針時間每穴30 s,可兩針同時操作,留針30 min。2)體針取穴及操作:雙側(cè)風池,患側(cè)的外關(guān)、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四強。操作時進針1~1.5寸,采取平補平瀉法,小幅度提插、捻轉(zhuǎn)手法,行針時間30 s,留針30 min。
1.5.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上用芍藥甘草湯加減。芍藥甘草湯組成:芍藥 30 g,甘草 20 g,伸筋草 20 g,當歸 15 g,熟地黃 15 g,雞血藤 10 g,地龍3 g,全蝎 6 g。隨癥加減,每日1劑,分2次水煎服,療程為8周。
1.6觀察方法1)以改良的Ashworth(modified Ashworth scale)量表進行肌張力評定:0級:無肌張力增高;I級:肌張力稍有增高,受累部位在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲,或伸展時出現(xiàn)“卡住”和“突然釋放”感,或在關(guān)節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力;I+級:肌張力稍有增高,表現(xiàn)為輕微的“卡住”感,并且在剩余的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)(小于1/2ROM)一直伴有最小的阻力;II級:在大部分關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力明顯增高,但受累部分被動活動容易;III級,肌張力嚴重增高,被動活動困難;IV級:受累部分僵直于屈曲或伸展位。肌張力療效評定標準:顯效:經(jīng)治療,肌張力降低2級及以上;有效:經(jīng)治療有效,肌張力降低1級以上;好轉(zhuǎn):有即時肌張力降低效果,1個療程后癥狀改善不明顯;無效:肌張力評級無變化或反增加。2)日常生活活動能力評定采用修訂的Barthel指數(shù)。Barthel指數(shù)記分為0~100分,其中>60分為良,有輕度功能障礙,能獨立完成部分日?;顒?,需要部分幫助; 41~60分為中,有中度功能障礙,需要極大的幫助方能完成日常生活活動; ≤40分為差,有重度功能障礙,大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。3)采用Fugl-Meyer運動功能評分量表評定肢體綜合運動功能:低于50分為患肢嚴重運動障礙,幾乎無運動;50~80分為明顯運動障礙;80~95分為中度運動障礙;96~99分患者為輕度運動障礙。
2.1肌張力分級情況比較2組患者治療前肌張力水平無明顯差異(χ2=4.97,P>0.05),經(jīng)治療后,2組患者的肌張力水平均較治療前改善,而觀察組上肢、下肢肌張力分級改善程度優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 2組中風痙攣性偏癱患者治療前后改良Ashworth肌張力評定結(jié)果比較
2.2Barthel指數(shù)比較治療前2組患者Barthel指數(shù)評分相比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),而治療后2組比較治療組Barthel指數(shù)改善明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表2。
表2 2組患者治療前后 Barthel 指數(shù)改善情況比較 (例,%)
2.3Fugl-Meyer運動功能評分治療前2組患者偏癱肢體功能Fugl-Meyer評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組的FMA評分均較前明顯升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而2組相比較,觀察組治療后的FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 2組中風痙攣性偏癱患者治療前后Fugl-Meyer評分比較 (例,
痙攣性癱瘓一般由弛緩性癱瘓發(fā)展而來,因上運動神經(jīng)元損害,脊髓水平的反射活動增高,產(chǎn)生肌張力增高,腱反射亢進,肌肉僵硬,運動控制功能紊亂[3],嚴重限制了患者運動功能鍛煉。中醫(yī)理論中,中風后所致痙攣性癱瘓總由左右邪正盛衰失調(diào),陰陽失衡,經(jīng)筋失養(yǎng),左或者右發(fā)病所致,《難經(jīng)·二十九難》有云:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急”,筋肉拘急,肢體痙攣,屈伸不利;痙攣性癱瘓多發(fā)生于中風恢復期,因腦髓損傷,外邪入侵,陽氣開合失宜,不能柔養(yǎng)于筋,而致筋脈拘急,正如《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。而痙攣性癱瘓所致肢體抽動則屬于“筋痹”“筋攣”范疇,《素問·痹論》云:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”,《素問·調(diào)經(jīng)論》中“手屈而不伸者,其病在筋”,故針刺后陰陽平衡,氣血調(diào)和,經(jīng)絡疏通,痙攣狀態(tài)得以有效緩解,建立正常的運動模式。
芍藥甘草湯取自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第29條云:“傷寒脈浮……若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸”,此方是由芍藥與甘草兩味藥組成,本應是治療傷寒所致腳攣急之證,各代醫(yī)家推崇其為緩急止痙的經(jīng)典名方,用于治療陰虛血少,經(jīng)筋失養(yǎng)所致經(jīng)脈抽搐等疾患,目前大量臨床研究證明,芍藥甘草湯對治療中風后痙攣效果很好[4,5],其中白芍味酸、苦、甘,味酸入肝,斂陰生津,功擅養(yǎng)血柔肝,平抑肝陽,柔筋舒攣,緩急止痙;生甘草清熱解毒,補中緩急,兩藥合用,酸甘化陰,陰液充足,筋脈得以充養(yǎng),拘攣癥狀得以緩解。實驗研究表明芍藥甘草湯可使痙攣性大鼠腦和脊髓內(nèi)抑制性γ-氨基丁酸含量增加而谷氨酸表達下降,從而降低痙攣性大鼠的肌張力[6],另有藥理學研究證實此方所含成分包括氧化芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、甘草酸、甘草苷、甘草素、異甘草苷、異甘草素,這些成分均具有一定的舒筋解痙[7,8]、鎮(zhèn)痛功效。
本研究中針刺法結(jié)合口服芍藥甘草湯加減相結(jié)合應用可明顯改善中風后痙攣性癱瘓患者肢體抽動癥狀,提高自我生活能力,取得較為顯著的臨床療效,未來值得在臨床中推廣應用,以更好地服務于廣大患者。