黃曉燕 王 萌 鄭超偉 王道剛

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)臨床表現(xiàn)以黏液膿血便和腹痛、腹瀉為特征，流行病學研究證實中國UC發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，嚴重影響患者生存質量。既往關于UC研究終點指標多選擇癥狀改善，但隨著臨床試驗的不斷探索，研究終點已經從單純的臨床反應轉移到黏膜愈合[2]，課題組從“脾虛為本，瘀血濕熱痰濁為標”辨治UC，綜合腸鏡下潰瘍愈合質量變化以及反映潰瘍愈合質量的生物學標記物黏蛋白-2(mucoprotein-2,MUC-2)、趨化因子受體-4(chemokine receptor type 4，CXCR-4)表達，評價四君子湯干預UC臨床效用。

1 資料與方法

1.1一般資料全部病例均源自2016年1月—2017年12月廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化科門診及住院患者。其中男性34例，女性26例，平均年齡(45.79±10.78)歲；平均病程(3.31±1.17)年。60例患者按1∶1隨機分為治療組和對照組，2組患者經統(tǒng)計學分析，性別、病程、年齡等基線資料均無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會消化病分會炎癥性腸病協(xié)作組關于潰瘍性結腸炎的診斷標準[3]，UC疾病活動指數[4]。

1.2.2中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會2008年發(fā)布關于潰瘍性結腸炎的辨證分型標準[5]。

1.3納入標準1)符合UC診斷標準，疾病活動指數屬于輕度-中度患者。2)年齡18～65歲。3)病程在5年以內者。

1.4排除標準1)不符合納入標準。2)重度潰瘍性結腸炎患者；合并結腸癌、膽道、胰腺等器質性病變。3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。4)妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質或已知對試驗藥物及對照藥成分過敏者。5)需同時應用可能影響藥品療效和安全性評價藥物者。6)研究中認為有任何不適宜入選的情況。

1.5研究藥物四君子湯：補骨脂15 g,肉豆蔻12 g,當歸12 g,吳茱萸10 g,黃連6 g,白術10 g,人參15 g,水蛭10 g,三七10 g,炙甘草6 g。選用江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司生產的中藥顆粒劑，每日1劑，200 ml水沖服，分2次服。美沙拉嗪(商品名：艾迪莎)：選用法國博福-益普生制藥集團生產(批準文號:H20040727)，每次1 g，一日4次。

1.6終點指標參照文獻報道[6，7]，結合本病自然病程，選擇腸鏡下結腸黏膜潰瘍愈合質量為觀察終點指標，療程確定為24周。

1.7研究方法

1.7.1研究設計及樣本量估算應用隨機、平行對照研究方法，基于前期文獻報道[8]和臨床觀察數據，參照鄭青山教授公式計算N=2×(Uα+Uβ)×P(1-P)/δ2=C1×P(1-P)/δ2，估算樣本量，計算每組需要127例，課題組結合臨床實際可操作性和經費預算，最終確定先開展小樣本病例研究，病例總數為60例[9]。

1.7.2分組給藥治療組：予中藥四君子湯顆粒劑，每日1劑，200 ml水沖服，分2次服。對照組：予艾迪莎，每次1 g，一日4次。療程24周。

1.7.3觀察指標

1.7.3.1主要效應指標腸鏡下結腸黏膜病變。

1.7.3.2次要效應指標便血或黏液膿血便、腹痛、里急后重等癥狀積分；舌脈不納入統(tǒng)計范圍。見表1。

表1 UC主要效應指標及次要效應指標評價

1.7.3.4次要療效指標結腸黏膜MUC-2、CXCR-4蛋白及其mRNA變化。采用實時熒光定量PCR、檢測MUC-2、CXCR-4 mRNA表達，以GAPDH為內參。采用SABC法檢測MUC-2、CXCR-4蛋白陽性細胞表達，MUC-2、CXCR-4一抗均購自武漢博士德生物技術有限公司(貨號：BA2987，BA0761)。

1.7.4療效評價標準參照2005年中國中西醫(yī)結合消化學會制定《潰瘍性結腸炎中西醫(yī)結合治療草案》中療效評價標準部分[10]，采用單一指標療效判定標準。完全緩解：腸鏡復查黏膜病變恢復正常，或潰瘍病灶已形成瘢痕； 顯效：腸鏡復查黏膜病變恢復程度達二級以上(3 + →+ 或2 + →0)；好轉：腸鏡復查黏膜病變恢復程度達一級以上；無效：腸鏡復查腸黏膜病變無改善。

2 結果

2.1不良事件在整個實驗過程中，無病例脫落、中止，未見明顯毒副作用及不良事件發(fā)生。

2.2研究結果

2.2.1腸鏡結果基于主要效應指標即腸鏡治療前、后判斷療效，治療組總有效率為73.33%；對照組總有效率為66.67%。經統(tǒng)計學分析，2組療效基本相近(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者基于治療前、后腸鏡改善判定療效 (例，%)

注：經RIDIT分析，R=0.5724， 95%可信區(qū)間(0.58，0.72)，P>0.05

2.2.2主要效應指標積分比較治療前2組患者腸鏡下病理變化積分比較，無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療后，治療組及對照組腸鏡下可見結腸黏膜潰瘍數目減少、部分病例潰瘍消失，結腸黏膜呈充血腫脹變化；與治療前比較，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前、后主要效應指標積分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P< 0.05

2.2.3MUC-2、CXCR-4變化治療前，2組患者結腸黏膜MUC-2陽性細胞表達分布面積及其mRNA表達減少，CXCR-4陽性細胞表達分布面積及其mRNA表達增多；治療后，2組患者結腸黏膜MUC-2陽性細胞表達分布面積及其mRNA表達呈上升趨勢；而CXCR-4陽性細胞表達分布面積及其mRNA表達呈下降趨勢，其變化與潰瘍性結腸炎病情變化呈一定正相關。見表4。

表4 2組患者治療前、后MUC-2、CXCR-4陽性細胞分布面積及其mRNA比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

3 討論

UC活動期大量炎癥細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞等聚集到損傷組織，在此過程中，表達增高的趨化因子除了對炎癥細胞激活和趨化,還能觸發(fā)其他復雜的炎性活動，包括顆粒胞吐、產生金屬蛋白酶降解基質和上調氧化爆發(fā)等[11，12]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療前UC患者 CXCR-4蛋白及其mRNA均呈高表達特征；治療后CXCR-4表達呈下降趨勢，與潰結活動程度呈正相關，這表明四君子湯可能通過下調CXCR-4表達，發(fā)揮緩解潰瘍性結腸炎的效用。黏液層是腸黏膜重要的化學屏障,結腸黏蛋白MUC-2可以作為結腸黏膜修復的重要生物學標記[13，14]，被認為在感染和炎癥期間提供屏障功能中發(fā)揮重要作用，一旦MUC2的質和量發(fā)生變化, 腸道屏障功能受損，通透性增高，腸腔內的抗原、內毒素等促炎癥物質進入腸黏膜固有層，誘發(fā)免疫反應，致結腸組織損傷。治療前UC患者MUC-2蛋白及其mRNA呈低表達變化，治療后MUC-2蛋白及其mRNA呈上升趨勢，其變化與潰結活動程度呈負相關，四君子湯具有上調MUC-2的生物學效用。中醫(yī)學中認為本病屬于 “休息痢”范疇。UC病位雖在大、小腸，但與脾腎關系密切，其病因病機由于脾失健運，濕濁內生，郁而化熱；或感受外邪，損傷脾胃，釀生濕熱，導致濕熱毒邪壅結大腸，血脈瘀阻，腐敗成膿，繼而出現(xiàn)瀉下赤白膿血；濕熱阻滯，腸道受損，故有里急后重、腹痛之癥。課題組在上述理論指導下，確定UC病機以“脾腎虧虛為本，痰濁濕熱瘀血為標”，并強調UC之所以反復發(fā)作，其關鍵在于“濕”“熱”“瘀”之邪留于體內，沒有得到徹底根除，每遇外感或內傷的誘因而復發(fā)，所謂“邪氣或動或靜，其痢乍發(fā)乍止”。治療上需“標本兼顧”，以溫腎健脾、清熱除濕、降濁化瘀之法攻邪，使“脾虛”得復， “伏濕”得除，“瘀血”得通，“痰濁”得祛，故邪去正安。四君子湯出自《太平惠民和濟局方》，由人參、白術、茯苓及甘草四味中藥材共同組成，主治脾胃氣虛證。方中人參為君藥，大補元氣，健脾養(yǎng)胃，白術苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力，佐以茯苓甘淡，滲濕健脾，苓術相須而配，則健脾祛濕之功益著，炙甘草甘溫調中，全方配合，益氣健脾，資生氣血，不熱不燥，適度施力，從了“君子致中和”的古意。本研究應用四君子湯顆粒劑治療UC小樣本探索試驗，初步取得滿意療效，在腸鏡改善客觀指標變化方面，四君子湯方藥療效與艾迪莎相近；初步推測四君子湯可能通過增加MUC-2分泌，減少CXCR-4分泌，達到促進黏膜修復，潰瘍性結腸炎潰瘍愈合，緩解潰瘍性結腸炎臨床癥狀的臨床效用。