盧珊珊 孔志鳳

丹毒在臨床上按其發(fā)病部位不同，中醫(yī)可分為抱頭火丹、內(nèi)發(fā)丹毒及流火、赤游丹等，多因火、濕、熱、毒、瘀等造成，西醫(yī)則多因乙型溶血性鏈球菌經(jīng)皮膚細(xì)微損傷感染而引起，臨床主要表現(xiàn)為皮損紅、腫、熱、痛，可伴有局部淋巴結(jié)腫大等癥，是一種易復(fù)發(fā)性皮膚病，為臨床多發(fā)病、常見病。我科在臨床治療中應(yīng)用靜點(diǎn)頭孢唑林鈉，并同時(shí)口服中湯藥萆薢滲濕湯或三妙丸、外用油調(diào)膏治療丹毒，在臨床上取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院皮膚科門診及病房2015年1月—2017年12月收治的丹毒患者100例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組：50例，男21例，女29例。對(duì)照組：50例，男27例，女23例。其中年齡最小為32歲，年齡最大為84歲，平均年齡58歲；發(fā)病時(shí)間最短2 d，最長10 d，平均為6 d；發(fā)病部位：頭面部34例，脅肋部13例，雙下肢53例。2組患者在年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位、性別等一般臨床資料比較中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。皮疹發(fā)無定處，以下肢及頭面部最為多見，皮疹多呈單側(cè)性分布，初起為水腫性紅斑，表面灼熱，壓之疼痛，后皮疹逐漸擴(kuò)大，色鮮紅，境界清楚，表面光亮，部分患者可于皮疹處繼發(fā)水皰、紫癜、血皰等，伴有淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、乏力等全身癥狀。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，首次發(fā)作丹毒，或復(fù)發(fā)后未治療，或臨床反復(fù)發(fā)作的丹毒患者可納入臨床觀察病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)慢性淋巴水腫患者、蜂窩組織炎患者；2)皮膚破潰、感染及皮膚敏感患者；3)孕婦、哺乳期婦女；4)對(duì)頭孢唑林鈉過敏患者；5)嚴(yán)重肝腎功能異常者、患有精神疾病、合病其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；6)對(duì)中藥成分口服及外用過敏患者。

1.4方法

1.4.1治療方法治療組：頭孢唑林鈉2.0 g，加入氯化鈉注射液100 ml中，每日2次靜脈注射，共14 d?？诜袦庉伤Z滲濕湯或三妙丸化裁，水煎劑150 ml日2次，萆薢滲濕湯組方：萆薢30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，黃柏15 g，滑石30 g，通草6 g。三妙丸組方：黃柏15 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g。藥物加減：原方常加絲瓜絡(luò)10 g，土鱉蟲10 g，忍冬藤25 g；發(fā)于頭面部者加牛蒡子12 g，金銀花12 g，野菊花15 g，紫花地丁10 g，連翹15 g，蟬蛻10 g；發(fā)于腰胯部者加龍膽草6 g，川楝子10 g，生地黃15 g，柴胡10 g；發(fā)于下肢者加車前子10 g，赤芍10 g；毒熱熾盛者加水牛角粉10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，石膏25 g；疼痛明顯者加延胡索10 g，乳香8 g，沒藥8 g，郁金10 g；腫脹明顯者加冬瓜皮15 g，豬苓10 g；恢復(fù)期加雞血藤15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，川芎10 g。外用油調(diào)膏組成：黃柏、鍛石膏、黃芩等，將上述中藥打碎研末，通過100目篩網(wǎng)，混合均勻后裝袋備用，取出適量中藥粉末，加入香油調(diào)和至黏稠狀，制成油調(diào)膏，常溫保存，應(yīng)用時(shí)溫水清潔患處后，取出適量油調(diào)膏均勻外敷于患處，以藥物不流動(dòng)為宜，厚度約3～5 mm，避開皮疹破潰或感染部位，涂藥面積大于皮疹處，三層紗布包裹后膠帶固定，留置3 h，溫水洗凈患處，囑患者觀察敷藥部位皮膚有無灼熱、刺痛等不良主訴。對(duì)照組：頭孢唑林鈉2.0 g，加入氯化鈉注射液100 ml，每日2次靜點(diǎn)，共14 d。治療期間囑患者臥床休息，并抬高患側(cè)肢體，避免過度勞累，忌食辛辣葷腥動(dòng)風(fēng)刺激之品，作息規(guī)律，并積極治療濕疹、足癬、高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病。

1.4.2臨床觀察指標(biāo)治療起效時(shí)間及2組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比。

1.4.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：經(jīng)規(guī)范化治療后，臨床皮疹紅腫熱痛癥狀消失，無發(fā)熱等不良主訴。有效：臨床癥狀緩解。無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.12組患者療效比較治療組治療率高，總有效率為96%，對(duì)照組總有效率為84%，2組有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2 組患者療效比較 (例，%)

2.22組患者治療起效時(shí)間比較治療組治療起效時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療起效時(shí)間比較 (例，

2.32組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比治療組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比 (例，

3 討論

目前臨床上治療丹毒西醫(yī)常應(yīng)用靜點(diǎn)青霉素類或頭孢類抗生素，臨床效果較為顯著，但部分患者在急性丹毒痊愈后，每隔數(shù)月或數(shù)年可因局部外傷或無明顯誘因于原發(fā)部位或遠(yuǎn)隔部位丹毒再次發(fā)作，尤其夏季常易復(fù)發(fā)[3]，常見危險(xiǎn)因素如局部靜脈功能不全、屏障損害、外科手術(shù)、足癬、局部或全身濕疹感染、放射線損傷、潰瘍性炎癥等[4～6]，部分患者可因丹毒的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴管受阻，形成局部皮膚水腫、肥厚，最終可導(dǎo)致慢性復(fù)發(fā)性丹毒形成，嚴(yán)重者可形成橡皮腫，且單純應(yīng)用抗生素存在用藥時(shí)間較長，反復(fù)應(yīng)用可因細(xì)菌變異而產(chǎn)生耐藥性，部分老年或基礎(chǔ)病較多，如糖尿病、高血壓，或免疫功能低下患者，可因長期應(yīng)用而出現(xiàn)菌群失衡、免疫功能紊亂等相應(yīng)癥狀。單純中醫(yī)在治療丹毒上方劑亦較多，如五味消毒飲、四妙勇安湯等，但存在顯效較慢，療程較長，亦有部分患者可因中藥口感不佳或見效緩慢而中止治療。同時(shí)可有耳針法、七星針、刺血法、電針法、穴位注射法等臨床常用療法，雖有一定療效，但因手法繁雜，治療較為痛苦或某些部位禁用等諸多限制。丹毒中醫(yī)主要病機(jī)：內(nèi)因多由于心火、肝火郁滯妄動(dòng)，素體血分有熱，復(fù)因外感風(fēng)熱、暑濕等邪，乘虛襲于皮毛腠理或流注經(jīng)絡(luò)，或平素抑郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)化火，迫血外溢，或飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，化為火毒，流竄經(jīng)絡(luò)，或外傷、毒邪等趁虛內(nèi)襲而發(fā)為本病，一般而言，病變發(fā)于頭面上部者多因兼夾風(fēng)熱等邪，病見于脅肋、腰腹部者多因夾雜肝膽伏火，下肢發(fā)病者多因濕熱之邪下注，小兒見本病者則多因母體胎熱所致。中醫(yī)臨床治療多以清熱涼血解毒、化濕活血通絡(luò)、散風(fēng)清營之法為主。目前臨床上丹毒的治療多采用聯(lián)合治療方法，療效優(yōu)于單一療法。因此我院采用靜點(diǎn)頭孢唑林鈉聯(lián)合口服中湯藥萆薢滲濕湯或三妙丸、外用油調(diào)膏治療丹毒，將西醫(yī)科學(xué)療法與中醫(yī)治療相結(jié)合，在臨床治療中既緩解了抗生素反復(fù)應(yīng)用引起臨床耐藥及疾病反復(fù)發(fā)作的不良效果，也避免了中藥治療起效緩慢，治療時(shí)間較長等弱點(diǎn)，二者結(jié)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，作用獨(dú)特，充分發(fā)揮中藥清熱、涼血、解毒及抗生素及時(shí)、迅速之長。頭孢唑啉鈉臨床應(yīng)用時(shí)間長，應(yīng)用廣泛，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌作用，且半衰期長，血藥濃度持久，對(duì)敏感細(xì)菌引起的皮膚感染效果較為顯著，且臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，毒副作用小，應(yīng)用方便。中湯藥選用萆薢滲濕湯或三妙丸化裁口服，萆薢滲濕湯出自《瘍科心得集》，功用清熱利濕，方中萆薢性平味苦，利濕分清去濁，祛風(fēng)通絡(luò)除痹，除濕止痛；薏苡仁淡滲甘補(bǔ)，健脾滲濕和中、利水消腫除痹、清熱鎮(zhèn)痛；茯苓甘補(bǔ)淡滲，祛邪扶正、滲濕健脾、利水，為臨床利水消腫之要藥，能提高機(jī)體免疫能力；澤瀉滲濕、利水消腫作用較強(qiáng)，泄熱，對(duì)金葡菌有抑制作用；通草氣寒體輕，利尿通淋，引熱下行，能調(diào)免疫、抗氧化；黃柏苦寒，清熱燥濕，瀉火[7]；牡丹皮清熱涼血，散瘀止痛消腫[8]；滑石清熱，利尿通淋。諸藥配合共奏涼血解毒、化濕活血通絡(luò)之功?！夺t(yī)學(xué)正傳》中首見三妙散，功用：清熱燥濕，方中蒼術(shù)燥濕健脾；牛膝活血祛瘀之功較強(qiáng)，且可疏利降瀉、利水通淋、引火下行、抗炎鎮(zhèn)痛；方藥加減中，絲瓜絡(luò)、忍冬藤清熱止痛、通絡(luò)活血；牛蒡子、金銀花、野菊花、紫花地丁、連翹等藥性寒，可清解熱毒、散瘀消腫散結(jié)，紫花地丁尚可涼血消癰，為臨床紅腫熱痛等癥的常用藥；蟬蛻甘寒清熱，疏風(fēng)透疹、鎮(zhèn)靜安神；柴胡疏肝行氣解郁、鎮(zhèn)靜止痛；生地黃、水牛角粉、牡丹皮、赤芍味苦性寒，清熱解毒、活血散瘀、涼血止痛，有抗炎、抑制微生物繁殖作用；車前子性寒味甘，通利水道、滲濕；延胡索行氣活血，可治療一身上下之痛；乳香、沒藥性味辛香，能行氣活血、消腫止痛、促進(jìn)皮疹愈合，研究表明，部分清熱解毒功效的中藥具有抗炎、抗毒素、解熱、抑制細(xì)菌繁殖、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用[9，10]，對(duì)金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌均有抑制作用[11]，還能對(duì)局部血管通透性加以改善[8]；冬瓜皮歸脾經(jīng)，善利水濕、消腫；豬苓利水滲濕作用較強(qiáng)，單味藥即有療效；雞血藤行血、養(yǎng)血、補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)，為臨床治療經(jīng)絡(luò)不通常用藥；當(dāng)歸為活血化瘀常用藥，可補(bǔ)血、止痛，還能清除氧自由基；丹參活血祛瘀、涼血止痛、消癰、安神；川芎味辛性溫，為血中之氣藥，能活血化瘀、通絡(luò)止痛；郁金味辛，可行可散，行氣活血止痛，且對(duì)細(xì)菌、真菌均有較強(qiáng)的抑制作用。上述諸藥作用于丹毒恢復(fù)期可達(dá)活血化瘀止痛之功，且現(xiàn)代藥理研究，活血藥可改善機(jī)體血流變，減輕局部組織水腫程度。畢海軍、劉文麗等[12，13]研究表明，中藥與抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療丹毒效果明顯。外用油調(diào)膏可以清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)止痛，且藥物外敷可以提高藥物的滲透性，增加機(jī)體對(duì)藥物有效成分的吸收[14]，提高臨床療效，藥物組成中黃芩、黃柏清熱解毒，抗炎，可抑制球菌繁殖，煅石膏可收濕、斂瘡生肌；丹參活血散瘀、鎮(zhèn)痛、減輕局部色素沉著，對(duì)多種球菌及桿菌有抑制作用；大黃性寒味苦，涼血清熱解毒，可抑制細(xì)菌生成、清除內(nèi)毒素、抗感染。

綜上所述，靜點(diǎn)頭孢唑林鈉，并同時(shí)口服中湯藥萆薢滲濕湯或三妙丸、外用油調(diào)膏治療丹毒，能有效縮短病程，減輕患者痛苦，減少愈后復(fù)發(fā)，臨床療效較為顯著，值得廣泛推廣。