鄭曉靜，疏樹華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分可導(dǎo)致患者術(shù)后應(yīng)激、早期活動(dòng)困難、睡眠不足等，影響患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛還是慢性疼痛發(fā)展過程中的特異性因素之一，可見積極、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛主要以阿片類鎮(zhèn)痛藥物為主，但易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻以及呼吸抑制等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間和恢復(fù)期延長。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia，MMA)是將多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用，使其發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是減少單種藥物或方法引起的不良反應(yīng)發(fā)生的最有效鎮(zhèn)痛策略[1-2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過多學(xué)科合作，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)論證的一系列處理策略，達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的目的，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。近年來，ERAS途徑和方案正在成為提高術(shù)后恢復(fù)的基本標(biāo)準(zhǔn)，MMA是ERAS推薦的鎮(zhèn)痛方式。MMA不僅對(duì)減少患者痛苦和不滿情緒起到重要的作用，還能夠避免術(shù)后長時(shí)間使用阿片類藥物所致的不良反應(yīng)，促進(jìn)ERAS?，F(xiàn)就MMA在術(shù)后疼痛控制及快速康復(fù)中的臨床研究進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)后疼痛與MMA

國際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為“一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”[2]。臨床上根據(jù)疼痛產(chǎn)生的原因，將其分為由于組織損傷導(dǎo)致的炎性疼痛和神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛。由于疼痛的產(chǎn)生機(jī)制不同，在各種臨床疾病中表現(xiàn)各異，增加了疼痛治療的難度。術(shù)后疼痛發(fā)生快、程度劇烈，使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)伴隨一系列心理及生理癥狀，若不能得到及時(shí)、有效處理，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，降低滿意度，并且極有可能導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的形成，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用[4-8]。圍術(shù)期疼痛主要有切口痛、炎性痛和內(nèi)臟痛等，單一鎮(zhèn)痛藥物和方法難以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果[9]。若根據(jù)疼痛種類及來源進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛往往需要兩種及以上的藥物和方法，才能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛的效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度。MMA將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合應(yīng)用或不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，通過減少術(shù)后單種鎮(zhèn)痛藥物的用量來減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的鎮(zhèn)痛策略。Kehlet等[10]認(rèn)為MMA能夠?qū)颊弋a(chǎn)生積極影響，強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛干預(yù)的完整性和適宜性。目前，為了有效全面的術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防慢性疼痛產(chǎn)生，臨床均建議應(yīng)用MMA或預(yù)防性鎮(zhèn)痛。MMA是現(xiàn)代鎮(zhèn)痛新理念，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)發(fā)生、加速術(shù)后康復(fù)等，MMA是術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的發(fā)展趨勢(shì)[11]。

2 MMA的臨床應(yīng)用

近年來，臨床上對(duì)疼痛控制與管理采用MMA方式已被廣泛接受并成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。MMA在術(shù)后疼痛管理中的地位極為重要，在發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少單種藥物或單種療法引起的不良反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。

2.1MMA在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用 胸外科術(shù)后疼痛問題給臨床管理帶來極大挑戰(zhàn)，多重因素影響使患者術(shù)后恢復(fù)和疼痛管理變得尤為復(fù)雜。胸外科手術(shù)中手術(shù)切口、肋間神經(jīng)牽拉或損傷、胸膜和肺實(shí)質(zhì)的擠壓或損傷以及胸腔引流管刺激等均可導(dǎo)致嚴(yán)重、持久、強(qiáng)烈的疼痛。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用足夠緩解部分其他外科術(shù)后疼痛，但大部分胸外科術(shù)后患者由于本身存在的肺部疾患使其難以耐受阿片類藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)的不良影響。此外，胸外科手術(shù)后的心血管并發(fā)癥也給疼痛管理增加困難。故對(duì)于胸外科手術(shù)患者來說，制定能夠充分解決上述問題的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要。

目前，開胸疼痛控制的最佳方法是使用局部麻醉技術(shù)，如硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁阻滯等。硬膜外鎮(zhèn)痛由于效果可靠、脊神經(jīng)損傷較輕等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。硬膜外麻醉對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)影響較大，可致血壓降低、心率減慢等，并且會(huì)減弱胸外科手術(shù)患者單肺通氣時(shí)由于缺氧引起肺血管收縮的自我保護(hù)作用。Yeung等[14]對(duì)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組與硬膜外阻滯組比較的Meta分析認(rèn)為，兩者具有相似的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)小、安全性高。但由于多種口服抗凝和抗血小板藥物的出現(xiàn)，增加了硬膜外麻醉和椎旁阻滯發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)。Joshi等[15]研究報(bào)道肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與安慰劑相比降低了術(shù)后疼痛評(píng)分，但與硬膜外及椎旁阻滯等對(duì)照相比，療效存在爭(zhēng)議。在無法進(jìn)行硬膜外麻醉或椎旁阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)，建議聯(lián)合阿片類藥物、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、選擇性環(huán)加氧酶2抑制劑、對(duì)乙酰氨基酚等進(jìn)行MMA。胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中，阿片類藥物的應(yīng)用一直受到質(zhì)疑，但鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)使其成為目前術(shù)后疼痛治療方案的基石；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合外周阻滯的MMA，能有效減少開胸術(shù)后患者的蘇醒期躁動(dòng)和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，是ERAS推薦應(yīng)用的措施[12,16]。主要與外周神經(jīng)阻滯阻斷傷害性沖動(dòng)傳導(dǎo)，抑制痛覺過敏，而阿片類藥物產(chǎn)生擬下行疼痛的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。因此，以神經(jīng)阻滯與阿片類靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方案能夠發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)減少阿片類藥物大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[17]。

2.2MMA在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用 研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)時(shí)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛能使腸道功能提前恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后，可能與有效鎮(zhèn)痛能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂并保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定有關(guān)[18-20]。而MMA通過在不同時(shí)間點(diǎn)和靶點(diǎn)阻斷疼痛，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果更佳，不僅提高患者舒適度，還促使患者提前下床活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)腸功能的早期恢復(fù)[21]。

以往術(shù)后鎮(zhèn)痛常使用阿片類藥物，雖然有些阿片類藥物的使用不可避免，但過度使用會(huì)導(dǎo)致抑制呼吸和咳嗽、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留及延遲胃腸道功能恢復(fù)等不良反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)。Hughes等[22]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)患者與嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛及連續(xù)切口浸潤鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛組疼痛評(píng)分更低，腸道功能恢復(fù)更快，但術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但較常出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，且潛在風(fēng)險(xiǎn)較大；相比之下，腹橫肌平面阻滯可保證下肢運(yùn)動(dòng)功能，且不引起血流動(dòng)力學(xué)變化和尿潴留等不良反應(yīng)[23]。Bharti等[24]在對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者的隨機(jī)試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肌內(nèi)注射雙氯芬酸和嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛后，聯(lián)合應(yīng)用腹橫肌平面阻滯可明顯降低術(shù)后疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者滿意度，可見減少阿片類藥用量可減少其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。Gautam等[25]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛治療中聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗感染藥可提高其他藥物的術(shù)后抗惡心嘔吐效果，且氟比洛芬酯還具有加速腹部手術(shù)后腸道功能恢復(fù)的作用，因此在MMA中聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯的優(yōu)勢(shì)突出[26]。胃腸道手術(shù)經(jīng)歷了從開放手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)的轉(zhuǎn)變。目前，開放手術(shù)已有很好的鎮(zhèn)痛證據(jù)基礎(chǔ)，硬膜外鎮(zhèn)痛仍被認(rèn)為是開放手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)；但腹腔鏡手術(shù)最佳鎮(zhèn)痛方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，尚不推薦應(yīng)用硬膜外技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，許多臨床醫(yī)生已轉(zhuǎn)向應(yīng)用侵入性更低的方法。Hfibner等[27]研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯技術(shù)能夠降低腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分，減少術(shù)后嗎啡用量，促進(jìn)患者恢復(fù)。外周阻滯技術(shù)作為腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要組成部分，不但可以產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的應(yīng)用及降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于實(shí)施，可在MMA中起主導(dǎo)作用。

2.3MMA在骨科手術(shù)中的應(yīng)用 疼痛是骨科醫(yī)師面臨的最常見的臨床問題之一，尤其是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者通常伴有中度到重度的術(shù)后疼痛，以致其難以按照康復(fù)醫(yī)師制訂的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行有效功能鍛煉，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛使患者早期下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而改善患者術(shù)后狀態(tài)，但最佳鎮(zhèn)痛策略仍存在爭(zhēng)議。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，MMA因其鎮(zhèn)痛效果確切、患者滿意度高、術(shù)后總體鎮(zhèn)痛藥物消耗少、并發(fā)癥發(fā)生率低及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)被應(yīng)用于骨科手術(shù)。

靜脈鎮(zhèn)痛操作方便，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能影響小，在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中應(yīng)用廣泛，但靜脈鎮(zhèn)痛多以阿片類藥物為主，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，影響患者康復(fù)鍛煉，不利于患者術(shù)后康復(fù)，鎮(zhèn)痛確切的同時(shí)減少阿片類藥物用量至關(guān)重要[28]。靜脈自控鎮(zhèn)痛不宜作為單一鎮(zhèn)痛方案，可作為MMA的組成部分。Chan等[29]的Meta分析顯示，與靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，股神經(jīng)阻滯組術(shù)后24 h疼痛顯著減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)低；與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度相似，惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低?？梢娚窠?jīng)阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，藥物相關(guān)不良反應(yīng)少，可作為MMA的組成部分。但Yan等[30]發(fā)現(xiàn)，局部注射局部麻醉藥與硬膜外鎮(zhèn)痛相比疼痛程度更低、關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大等。局部藥物注射新興的關(guān)節(jié)周圍組織浸潤技術(shù)，相對(duì)于外周神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)勢(shì)，給外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用帶來挑戰(zhàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，局部浸潤和局部浸潤聯(lián)合收肌管阻滯組與單獨(dú)應(yīng)用連續(xù)股神經(jīng)阻滯組相比，具有更完善的鎮(zhèn)痛效果，靜脈藥物應(yīng)用減少，術(shù)后第1天患者可行走距離明顯增加[31]。特別是“雞尾酒”療法中，發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛作用藥物的協(xié)同作用能夠有效緩解術(shù)后急性疼痛，減少單種藥物的使用劑量和不良反應(yīng)[32]。非甾體抗炎藥通過抑制前列腺素的合成，減輕炎癥反應(yīng)及外周敏化和中樞敏化導(dǎo)致的疼痛，有效緩解術(shù)后疼痛。但單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果欠佳，若聯(lián)合股神經(jīng)阻滯則能夠加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。故采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛藥物的MMA方法，既能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，又能減少因單一藥物和方法所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[33]。Memtsoudis等[34]通過將阿片類藥物、周圍神經(jīng)阻滯、對(duì)乙酰氨基酚、類固醇、加巴噴丁/普瑞巴林、非甾體抗炎藥、選擇性環(huán)加氧酶2抑制劑及氯胺酮等分為單純阿片類藥物鎮(zhèn)痛組、阿片類藥物及周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用組及兩種以上聯(lián)合應(yīng)用組(MMA組)，用于1 040 462例進(jìn)行全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行比較后認(rèn)為，MMA組術(shù)后呼吸及消化系統(tǒng)并發(fā)癥減少，患者住院時(shí)間縮短。目前，仍未找到能最大限度減少阿片類藥物使用量的最佳鎮(zhèn)痛方法，也未完全消除患者術(shù)后恢復(fù)期疼痛，做到更好地消除術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物所致的不良反應(yīng)需進(jìn)一步研究確定。

3 MMA對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的影響

ERAS建立在證據(jù)基礎(chǔ)上，可減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。ERAS不僅與手術(shù)因素相關(guān)，也與麻醉管理、疼痛管理、護(hù)理及營養(yǎng)等密切相關(guān)。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛作為ERAS重要組成部分能夠減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，目前已在胃腸外科手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、胸科手術(shù)等方面廣泛應(yīng)用。ERAS特別強(qiáng)調(diào)區(qū)域麻醉技術(shù)，故硬膜外麻醉、外周神經(jīng)阻滯及區(qū)域阻滯等被推薦應(yīng)用于臨床，以期最大限度地減少阿片類藥物的使用，實(shí)現(xiàn)有效的圍術(shù)期疼痛管理，預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。隨著ERAS的發(fā)展，疼痛治療不僅要求效果確切、不良反應(yīng)少，還強(qiáng)調(diào)以疾病為基礎(chǔ)的個(gè)體化鎮(zhèn)痛[35]。傳統(tǒng)疼痛控制方法嚴(yán)重依賴阿片類藥物，而MMA能夠降低患者疼痛評(píng)分，更快恢復(fù)相關(guān)功能，提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間，從而成為術(shù)后鎮(zhèn)痛更安全、更有效的選擇[36]。Matulewicz等[37]研究發(fā)現(xiàn)，包括腹橫肌平面阻滯的MMA用于根治性膀胱切除術(shù)后鎮(zhèn)痛與常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛組相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量減少，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短。因此，基于不同手術(shù)方式的個(gè)體化MMA作為ERAS的重要組成部分可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，減少醫(yī)療資源消耗。

4 小 結(jié)

圍術(shù)期疼痛管理具有挑戰(zhàn)性，有效的疼痛治療至關(guān)重要。鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致住院時(shí)間延長、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率升高、患者滿意度降低等。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比，MMA聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎮(zhèn)痛藥物及方式，鎮(zhèn)痛效果確切，同時(shí)達(dá)到減少阿片類藥物使用量、減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生、加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。MMA作為ERAS推薦的鎮(zhèn)痛方式，具有重要的臨床意義和廣闊的應(yīng)用前景。