王 蕊

天津市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 300100

全球每年約有27萬女性死于宮頸癌，嚴重威脅女性生命健康[1-2]。2008年科學研究發(fā)現(xiàn)，宮頸長時間的人乳頭瘤病毒(HPV)感染是導致宮頸癌的主要病因。HPV感染是人群中較為常見的瞬時性感染，大多數(shù)患者在2年內(nèi)會被免疫清除；但當機體無法有效清除時，會導致基因結構以及功能的改變，進而引發(fā)宮頸癌。宮頸癌在疾病進展階段存在較長的癌前病變期，進行早期篩查對預防以致消除宮頸癌至關重要[3-4]。然而，任何篩查檢測技術均各有優(yōu)缺點，隨著TCT技術與陰道鏡的廣泛應用，提高了宮頸癌的篩查準確率，對宮頸癌的有效防治具有重要意義。本文就宮頸癌TCT技術與陰道鏡下宮頸活檢篩查方法及聯(lián)合應用現(xiàn)狀進行如下綜述。

1 液基薄層細胞(TCT)檢測

TCT是目前國際上檢測宮頸癌及癌前病變最先進的細胞學技術。美國婦產(chǎn)科學院在上世紀90年代建議所有有性生活或是年齡滿18歲婦女，每年都應該作宮頸細胞學抹片篩查，當連續(xù)3次或以上檢測結果均為正常的患者，則由醫(yī)生決定是否減少檢查次數(shù)[5-6]。宮頸細胞學檢查包括巴氏涂片和TCT技術，近幾年來，臨床研究統(tǒng)計，巴氏涂片檢測宮頸癌的假陰性率在10%～20%之間，有的甚至能達到50%；而TCT檢測因其傷害小，特異性高，對宮頸癌細胞檢出率高達100%，漸漸將巴氏涂片所取代。

TCT是采集細胞學標本及玻璃片制備技術中的一項重大突破,該項檢測應用于1996年，由美國FDA認證，被推薦代替?zhèn)鹘y(tǒng)宮頸刮片涂片檢查，2年后我國臨床投入使用[7-8]。常規(guī)巴氏涂片受受檢者血液、黏液以及炎癥反應等因素的影響，常導致樣本模糊，引起檢測誤差。而TCT檢測運用先進科技，在臨床實驗中將宮頸樣本病變細胞完整地收集于特殊保存液中，然后將標本保存液與載玻片、一次過濾器置入液基制片機中，將采集的細胞經(jīng)離心、分層等技術與黏液、炎性細胞分離，并均勻分散轉移至載玻片上，然后通過新柏氏儀處理后制成TCT涂片,再予以病理檢測及診斷。這種TCT涂片的優(yōu)點是片面清晰,阻礙觀察因素少，采用薄層制片技術，使細胞不重疊，形態(tài)分散均勻，在檢查高度或者是低度宮頸病變的準確性明顯高于傳統(tǒng)宮頸涂片，并且有可重復性。因而大大提高宮頸細胞標本滿意度及癌前病變CINⅡ、CINⅢ的檢出率[9-10]。并減少重復做宮頸刮片巴氏涂片測試的次數(shù)，減輕了患者因被重做測試產(chǎn)生的不必要焦慮、擔心負性情緒。此外，TCT檢查在提高宮頸癌細胞檢出率的同時，還能發(fā)現(xiàn)如霉菌、滴蟲、衣原體等微生物感染，是目前應用于宮頸癌篩查的最先進細胞學技術。

李瑞珍等[11]報道, TCT對宮頸高度病變患者的診斷敏感性為92.9%、特異性為88.4%。Chen等對988名婦女分別予以宮頸巴氏涂片和TCT細胞學檢查，發(fā)現(xiàn)TCT診斷不典型鱗狀細胞及腺細胞的靈敏度均提高至80%，高于巴氏涂片檢查靈敏度(43.1%)。瞿曉怡等[12]研究表明，TCT診斷宮頸病變的準確性與組織病理學呈高度正相關性，總體上看,可以認為TCT和組織病理學檢查在反映宮頸病變程度上有較好的一致性。TCT在病原學診斷上有一定的檢查優(yōu)勢，可識別滴蟲、HPV以及白色假絲酵母菌等病原體。此外，TCT取消了巴氏涂片五級分類法，而是采用Bethesda報告系統(tǒng)，分以下3種情況：(1)未發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)病變或者是惡性改變，包括正常組織和炎癥；(2)鱗狀細胞異常，包括鱗狀細胞癌、鱗狀上皮內(nèi)病變(包括鱗狀上皮內(nèi)低度和高度病變)和不典型鱗狀細胞(ASC-US)；(3)腺細胞異常，包括不典型腺細胞和腺癌。Bethesda報告系統(tǒng)突破了傳統(tǒng)巴氏涂片五級分法“癌”與“非癌”界定的局限性，能夠直接反映細胞學的改變，對癌前病變有明確的診斷標準，提高了異常細胞的臨床發(fā)現(xiàn)率[13-14]。細胞學檢查的診斷結果不僅會受到取樣質量以及制片技術的影響，還與閱片醫(yī)師的診斷水平明顯相關，因此，TCT檢查也存在一定的缺陷與不足：(1)細胞離心分散操作時可使細胞標本產(chǎn)生變化，引起細胞組織地破損以及異常凝聚；(2)導致細胞以及細胞核大小的改變；(3)受制備技術的限制，背景材料易發(fā)生丟失、改變。因此，TCT細胞學檢查對異常細胞仍有一定假陰性率。

TCT取樣的注意事項:囑咐患者取材前24h不上藥、不進行陰道沖洗、不過性生活、不使用窺器及潤滑劑，以免影響標本后期制備；盡可能避開經(jīng)期,妊娠期婦女可在妊娠中期取樣；可用于接受激素替代治療婦女檢測；取材時如宮頸出血，應停止操作；避免3個月內(nèi)重復取材；適合所有有性生活婦女，建議每1～2年檢查1次。

2 陰道鏡(colposcope)及鏡下宮頸活檢檢查

陰道鏡是德國學者Hans Hinselman在1925年發(fā)明的，經(jīng)過近年來技術的不斷發(fā)展，陰道鏡直視下活檢已廣泛應用于臨床對宮頸疾病的診斷，特別是關于宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及早期浸潤癌的檢查[15]。陰道鏡原理是通過顯微鏡放大受檢者宮頸及下生殖道的電子信息檢查技術，可直觀地觀察宮頸表面血管和微小病灶結構以及評估其病變，通過醋酸白上皮、碘反應來評估宮頸病變，并可進行圖文打印、攝影以及儲存，同時可鏡下取疑似病變組織進行病理活檢，避免了宮頸活檢組織取材的盲目性，提高了診斷陽性率和準確性。

2.1 陰道鏡檢查指征 經(jīng)TCT檢查初步發(fā)現(xiàn)為ASC-US及以上分型者；宮頸刮片初步篩查發(fā)現(xiàn)為巴氏Ⅱ級或以上者；檢驗醫(yī)師肉眼觀察發(fā)現(xiàn)可疑癌變，需要對可疑灶進行定位活檢者；可疑尖銳濕疣、陰道腺病者；陰道惡性腫瘤；宮頸、陰道生殖系統(tǒng)病變治療后復查及療效評估者。

2.2 陰道鏡檢查臨床應用價值 陰道鏡檢查價格低廉，且是一種無創(chuàng)性操作，在臨床上應用較為普遍，對于宮頸疾病診斷具有較高的敏感性，但存在一定的漏診缺陷。國內(nèi)研究報道表明，陰道鏡下直觀觀察及圖文影像對CIN擬診的診斷敏感性和特異度分別為84.2%、51.6%。國外有文獻采用陰道鏡篩查宮頸病變時，其對HSIL的診斷敏感性、特異性分別為98.13%、45.11%；對LSIL的敏感性和特異度都較高，分別是71.14%、81.13%。Bosze等[16]研究指出，與TCT、巴氏涂片等細胞學檢查相比，陰道鏡可顯著降低宮頸癌臨床篩查的假陰性率。華西大學第二醫(yī)院2011年研究報道，對260例患者行陰道鏡直視下宮頸活檢，并以宮頸錐切結果作為金標準，發(fā)現(xiàn)陰道鏡對宮頸疾病診斷敏感性、特異性分別為97.9%、71.2%；且擬診結果與病理診斷符合率為82.7%。

由于陰道鏡診斷的特異性較低，西方發(fā)達國家并不以其作為篩查的首選方法。為提高陰道鏡宮頸疾病篩出的準確率，臨床常常將陰道鏡與病理學檢查相結合。通過陰道鏡顯微放大直視下取宮頸活檢組織比常規(guī)四點活檢命中率高，在提高活檢陽性率的同時，又避免了不必要活檢，對早期宮頸癌及癌前病變有著較強的敏感性及特異度，是早期宮頸癌篩查的一個重要手段。陰道鏡下宮頸活檢可發(fā)現(xiàn)肉眼不易發(fā)現(xiàn)的異常上皮、可疑病灶，并結合活檢組織病理檢查，提高了診斷的陽性率及準確率；陰道鏡可直觀地觀察受檢者宮頸被覆的細胞特征，再進行醋酸及碘染色，能早期發(fā)現(xiàn)CIN。降低了遺漏的可能，并確診其范圍及位置，為手術治療提供參考。趙巖等[17]抽選1 900例宮頸疾病擬診患者，對其中802例行陰道鏡下宮頸組織活檢，發(fā)現(xiàn)CINⅠ級22例、Ⅱ級91例、Ⅲ級19例，宮頸癌12例；陰道鏡診斷宮頸疾病的敏感度、特異度為96.1%、90.1%，準確率為98.4%。因此，陰道鏡檢查及宮頸活檢在早期宮頸癌和癌前病變診斷中發(fā)揮重要作用。同時，陰道鏡還可介導激光、微波、冷凍、錐切術等操作，保證宮頸疾病治療后病灶的徹底清除，減少復發(fā)及再手術。

2.3 陰道鏡檢查的應用缺陷 陰道鏡是一種形態(tài)學技術，目前尚缺乏統(tǒng)一的國際性圖像診斷標準，對病變部位的觀察及圖像診斷受操作者主觀因素、片面性的影響，易產(chǎn)生誤差；另外，病灶難以暴露或者是轉化區(qū)位于受檢者宮頸管內(nèi)，CINⅠ級病變與正常轉化以及炎癥的區(qū)別難度，導致陰道鏡亦存在一定的漏診缺陷。尤其在絕經(jīng)后婦女，體內(nèi)雌激素水平降低使宮頸轉化區(qū)回縮，因此需要結合宮頸管搔刮術或者是細胞學檢查來提高準確率。

3 TCT聯(lián)合陰道鏡檢查對宮頸疾病的診斷價值

TCT細胞學檢查在臨床應用較為普遍，是宮頸惡性病變臨床初篩的常用手段，但其存在一定的誤差，即使TCT細胞學檢查結果異常亦不能準確確定病灶的具體位置、范圍。而陰道鏡檢查，由于圖像多變，對檢查者組織學、病理學知識水平以及臨床經(jīng)驗的綜合要求較高；有時還會受如生殖道感染、檢查前灌洗或不成熟鱗狀上皮化生引起醋染白色上皮、宮頸管內(nèi)回縮及微小病灶暴露困難等外界因素地干擾，都會導致陰道鏡診斷的誤診及漏診。TCT細胞學發(fā)現(xiàn)癌細胞，而采用陰道鏡檢查可能顯示正常，研究發(fā)現(xiàn)，TCT檢測和陰道鏡宮頸活檢是兩種互補的檢查方法，應將二者聯(lián)合應用。王春穎等[18]研究表明，TCT檢查結合陰道鏡及鏡下宮頸活檢與僅行陰道鏡檢查相比，其對宮頸病變的診斷符合率明顯提高，證明了兩者結合應用，診斷效果更為顯著。TCT細胞學檢查裝置可對受檢者宮頸管、鱗柱交界及陰道脫落細胞進行全面采樣刮集，制成均勻分散的薄層涂片，是一種高質量標本，可清晰地觀察異常細胞，陽性檢出率高。而TCT檢查異常后，在行陰道鏡檢查時會更細致的觀察宮頸病灶形態(tài)和結構，進一步發(fā)現(xiàn)病變，陽性率從而提高。

4 展望

宮頸癌是一種病因明確、發(fā)生過程漫長、可預防的惡性腫瘤。多種宮頸癌篩查方法均有各自的優(yōu)缺點。在我國，HPV疫苗仍屬于自費范疇，臨床尚未廣泛使用，宮頸癌早期篩查仍是預防宮頸癌的主要方法。宮頸癌篩查方法有傳統(tǒng)的巴氏涂片法、HPV-DNA檢測、病毒和宿主細胞DNA甲基化以及miRNA等癌癥進展標志物檢查等，各種篩查方法各有優(yōu)缺點，應優(yōu)化組合；同時由于資源有限，有些較好的篩查方式價格較高，對于發(fā)展中國家來說難以普及。因此，在宮頸癌的篩查方案中，要結合當?shù)氐膶嶋H經(jīng)濟情況，以最經(jīng)濟方案達到最佳效果。TCT與陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合檢測可提高其診斷準確性。陰道鏡檢查能保存臨床資料，且兩者經(jīng)濟費用較低，兩者聯(lián)合應用是一種容易讓患者接受的無創(chuàng)性初篩方法。同時目前迫切需要加大對國內(nèi)經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療投入，提高基層工作者的知識技術水平，讓更多婦女受益。