李 升

廣西博白縣人民醫(yī)院 537600

肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血屬于臨床上常見的急危重癥。根據相關數據顯示[1]，患者首次出血的病死率有40.00%，而2年內再次出血率高達70.00%，成為肝硬化患者死亡的主要因素。因此臨床上治療方式主要以控制出血為主，避免復發(fā)，提高患者生存質量，為預后提供保障[2-3]。本文對此進行綜述，為肝硬化門靜脈高壓并上消化道出血患者更好的恢復健康提供基礎依據以及參考。

1 常規(guī)治療

臨床上常規(guī)治療包括囑咐患者臥床休息，并隨時關注其生命體征變化情況。必要時根據患者具體病情采取氧氣支持以及鎮(zhèn)靜治療。積極調整患者酸堿平衡，并采取抗休克、擴容治療，其中急性期患者應禁食[4-5]。

2 藥物治療

2.1 止血藥物 臨床上可采取維生素K1、氨甲苯酸、卡巴克絡、酚磺乙胺以及氨基己酸等藥物，有效促進凝血因子發(fā)生合成反應，從而抑制纖維蛋白溶解，直接降低毛細血管通透性，發(fā)揮止血的作用[6-8]。

2.2 抑酸劑 H2受體拮抗劑以及H+-K+-ATP酶抑制劑被廣泛應用于臨床，其中H2受體拮抗劑包括雷尼替丁、西咪替丁以及法莫替丁等，而H+-K+-ATP酶抑制劑包括雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑以及埃索美拉唑等，均能夠有效防止胃酸分泌，提高患者胃內pH值，從而達到止血效果[9]。

2.3 抗生素 由于肝硬化上消化道出血患者患有細菌感染的風險較高，可能造成再次出血，嚴重者甚至死亡[10-11]。因此無論患者有無腹水癥狀，均需要采取抗生素進行預防感染，可有效降低感染率以及死亡率。

3 治療門靜脈高壓藥物

3.1 血管收縮劑 (1)垂體后葉素屬于臨床上常用的血管加壓素，對患者內臟血管具有收縮作用，明顯降低門靜脈血流量，從而改善門靜脈以及側支循環(huán)壓力，有效緩解食管、胃底靜脈曲張出血情況。但長期用藥后可能產生較多不良反應，臨床認為結合硝酸甘油進行治療，不僅增強治療效果，同時可能減少不良反應發(fā)生率[12]。(2)十四肽天然生長抑素以及奧曲肽均屬于常見的生長抑素以及其衍生物，能夠降低門靜脈以及側支循環(huán)的血流量，提高止血效果，同時對血流動力學影響較小，短期內使用無明顯不良反應。(3)β受體阻滯劑，其中包括普萘洛爾等，在預防肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血的再出血中具有重要意義，相關報道中顯示，采取普萘洛爾進行治療，可有效降低再出血率的40%左右，雖然其在臨床上取得了一定治療價值，但部分患者經過普萘洛爾治療無效。臨床經過研究發(fā)現，在普萘洛爾基礎上采取硝酸異山梨酯效果明顯，且優(yōu)于單一用藥，直接減少再出血率，為預后提供保障。

3.2 血管擴張劑 (1)硝酸酯類藥物可有效松弛患者門靜脈側支，并減少其阻力，達到松弛平滑肌的作用，從而改善動脈血壓，興奮交感神經后使內臟血管收縮，通過降低門靜脈血流量，達到降低其壓力的作用。(2)臨床上常采取硝苯地平、粉防己堿促進血管平滑肌松弛，調節(jié)肝臟循環(huán)功能，從而降低門靜脈壓力[13]。經過研究發(fā)現，患者采取粉防己堿進行治療，可有效防止肝纖維化產生，同時避免食管靜脈曲張復發(fā)，減少再出血率，保障患者身心健康。但有報道顯示，鈣通道阻滯劑對晚期肝硬化門脈高壓患者影響較小。(3)酚妥拉明以及哌唑嗪等α受體阻滯劑同樣具有改善患者肝臟循環(huán)作用，防止功能性梗阻對門靜脈造成壓力。若與血管加壓素進行聯合用藥，可進一步提高治療效果，并減少不良反應[14-15]。(4)近幾年，隨著醫(yī)藥事業(yè)不斷發(fā)展，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑能夠抑制肝臟星形細胞，并有效緩解患者肝內循環(huán)阻力，其治療價值與普萘洛爾相似，治療過程中應重點關注患者血壓變化情況，防止低血壓現象產生。臨床上還有其他藥物對肝硬化門脈高壓具有一定影響，如利尿劑等，雖然能夠有效增強β受體阻滯劑的治療效果，并緩解血管擴張劑治療后產生的鈉潴留現象，減少血容量擴張等不良反應發(fā)生率，但其治療效果具有一定局限性，不建議臨床單獨使用。

4 介入治療

4.1 經頸內靜脈肝內門體分流術 經頸內靜脈肝內門體分流術適應證包括急性食管靜脈曲張破裂大出血者、斷流或分流后再出血者、晚期肝硬病變伴食管靜脈曲張反復出血無外科手術指征者以及頑固性腹水者等。患者采取局部麻醉，并在右側股動脈進行穿刺操作，同時進行門靜脈造影。從右頸內靜脈上穿刺，插管至肝靜脈中，選擇專用球囊導在肝靜脈與門靜脈中的肝實質進行擴張作用，同時將支架置于分流通道內，進行食管、胃底靜脈同步栓塞[16]。相關報道中顯示[17]，將食管胃底曲張靜脈患者作為研究對象，經過分流術治療后，患者治療的總有效率可達到93.90%。雖然其手術效果取得了較高的治療價值，但其技術要求較高，術后并發(fā)癥較多，患者肝功能衰竭的發(fā)生率約10%。利用Viatorr覆膜支架術后隨訪1年，再狹窄的發(fā)生率較低，若支架覆蓋于肝靜脈及肝實質后，其再狹窄發(fā)生率低于5%。相關報道中將分流術后患者作為研究對象，所有患者進行隨訪，結果發(fā)現患者1年生存率有65%左右、2年生存率55%、3年生存率30%、4年生存率18%，因此分流術對患者遠期生活率具有重要意義[18]。

4.2 斷流術 經過斷流術治療后，可有效改善患者肌層與黏膜下的血管向胃底及食管下段的反常血流，操作方式較為方便，且殘端縫合器的費用較低，可有效降低瘺及狹窄產生的風險性。但斷流術仍存在一定缺點，無法解決患者胃底曲張靜脈出血以及門靜脈高壓性胃出血等，直接威脅患者生命安全。因此臨床上應盡早控制患者出血癥狀，防止肝功能受損，根據患者具體病情選擇合適的手術方式，促進病情快速康復[19-20]。與分流術相比，兩種手術方式均能夠緩解食管胃底靜脈曲張，緩解門靜脈高壓癥狀。其中斷流術能夠保留門靜脈的入肝血流，對肝功能形成保護，肝性腦病發(fā)生率較分流術降低。另外斷流術可切斷門奇靜脈間的反常血流，并切除脾，發(fā)揮出止血效果；而分流術則是利用分流改善門靜脈血流，從而減少門靜脈壓力，臨床可根據患者具體病情選擇有效的手術方式[21]。

5 內鏡治療

5.1 內鏡下硬化劑注射治療 將硬化劑注入患者曲張靜脈中，可促進血管壁凝固從而壞死，并造成靜脈血栓，從而發(fā)揮出止血作用，隨后改善周邊組織炎癥反應，促進疤痕所致的血管消退。臨床上通常將無水酒精、5%魚肝油酸鈉以及1%乙氧硬化醇作為硬化劑，其效果相比無明顯差別。給予急性曲張靜脈出血者采取硬化劑注射，僅一次治療后止血率高達80.00%左右，若患者仍出現出血癥狀，可繼續(xù)進行注射治療。雖然內鏡下硬化劑治療效果較好，但仍存在較多不良反應，如局部潰瘍、出血、胸骨后疼痛以及穿孔等，因此在治療前后應及時采取生長抑素進行輔助治療，可降低不良反應發(fā)生率。

5.2 內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g 治療方式有尼龍繩套扎法、單環(huán)皮圈以及多環(huán)皮圈連續(xù)套扎法等，其中多環(huán)皮圈法中不需要采取外套管，從而加速操作方式，降低對患者造成的傷害。套扎結束后使曲張靜脈出現局部缺血性壞死，最終產生潰瘍。但患者胃底血管較為發(fā)達，采取內鏡套扎時可能增加出血風險，應受到臨床重點關注。

5.3 組織粘合劑注射治療 組織粘合劑屬于快速型凝固化的水樣物質，接觸血液后可產生聚合反應，從而閉塞血管，達到控制出血的作用。既往研究中，給予胃底靜脈曲張患者采取組織粘合劑以及碘油進行注射治療，患者的總有效率可達到55.00%左右。隨訪中發(fā)現并發(fā)癥有不同程度胸痛、再出血等。

6 小結

臨床上治療肝硬化門脈高壓并上消化道出血方式較多，若能夠根據患者具體病情，采取針對性治療方式，可明顯改善臨床癥狀，促進病情快速恢復，提高生存質量。臨床上應優(yōu)先選擇藥物進行治療，針對治療無效或者效果欠佳患者，可及時采取內鏡或者放射介入等治療方式，為預后提供保障。