陳 睿 胡允兆 黃裕立

1 廣東醫(yī)科大學研究生學院，廣東省湛江市 524023； 2 南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院心血管內科

冠心病是威脅我國國民健康的主要心血管疾病，且在老齡化趨勢加深的今天，冠心病患病群體不斷增大，防治形勢十分嚴峻。冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄及堵塞是冠心病的主要病理改變，患者冠狀動脈功能出現(xiàn)明顯改變，若不及時控制病情進展，可導致心肌缺血、甚至壞死，患者死亡率極高。冠心病的病變位置在冠脈血管內部，因而CT的斷層掃描手段更有利于發(fā)現(xiàn)局部病變，而冠狀動脈造影已經成為冠心病診斷的金標準。但是，冠脈造影作為有創(chuàng)檢查手段，存在諸多限制因素，因而必須探索更為安全、簡單、可靠的診斷手段。近年來，冠脈CTA技術迅速發(fā)展起來，其在冠心病診斷中應用較多，有必要深入分析其臨床診斷價值，從而為冠心病臨床診斷與治療提供更為高效的診療方法。

1 冠脈CTA在冠心病診斷中的應用現(xiàn)狀

冠心病是脂質代謝異常導致的冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成及動脈堵塞，其病變位置存在較大差異性，常規(guī)CT掃描難以有效發(fā)現(xiàn)斑塊等病灶，因而多需要搭配造影劑，使血管顯影，進而有效發(fā)現(xiàn)冠脈病變及血流異常。冠脈CTA是針對冠脈的一種CT 造影手段，該技術依托于多層螺旋CT發(fā)展起來，先行胸部定位和掃描,再肘部靜脈團注造影劑(碘比醇)，設定掃描電壓(120kV)、電流(130mA)和層厚5mm等參數(shù), 利用對比劑自動跟蹤觸發(fā)技術施行冠脈成像掃描。冠脈CTA檢查中通過均勻緩慢靜注造影劑,可有效觀察冠狀動脈內部影像，相關影像信息經VITREA站等圖像處理軟件重建后，可清晰顯示冠脈管腔內病變、狹窄情況等。

冠脈CTA相關文獻報道顯示，冠脈CTA檢查后重建影像可清晰顯示左冠主支、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及動脈狹窄情況，在造影劑對比顯示下，病變血管與無病變血管差異顯著，較容易檢出冠脈病變，在檢出病灶位置、數(shù)量和總病變支數(shù)方面，冠脈CTA與冠脈造影幾乎無明顯差異(P>0.05)，在特異性和靈敏度方面已經達到冠脈造影的水平。在冠心病確診率方面，冠脈 CTA可達到75%以上，而冠脈造影僅為70%～80%，可知冠脈 CTA 對于冠心病的診斷準確性較高[1]。此外，冠心病相關文獻報道顯示，冠脈 CTA對冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成早期的診斷靈敏度較強，有利于檢出冠心病早期病變，臨床診斷價值較高。冠脈 CTA在冠心病診斷靈敏度、特異性和準確性方面均已接近或達到冠脈造影水平，對于冠心病的診斷有效性較強[2]。冠脈造影作為冠心病診斷的金標準，其診斷特異性可達到95%以上，靈敏度也超過97%，而文獻報道顯示，冠脈 CTA對冠心病的診斷特異性較冠脈造影低5%～8%，而靈敏度較冠脈造影低1%～5%，可見冠脈 CTA與冠脈造影的診斷特異性和靈敏度無顯著差異，較為接近，冠脈 CTA的診斷靈敏度已經達到較高水平，與冠脈造影基本一致[3]。冠脈動脈粥樣硬化斑塊是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理改變，是冠心病診斷的重點，而冠脈 CTA對冠脈動脈粥樣硬化斑塊診斷較為靈敏，故臨床診斷準確性較高。

2 冠脈CTA的診斷優(yōu)勢

2.1 安全高效 冠脈造影存在一定創(chuàng)傷性,因而受檢者準備復雜、禁忌證較多，且檢查操作復雜、檢查時間長,存在較高不良反應風險，因而患者接受度較低。冠脈 CTA屬于無創(chuàng)檢查，操作簡單、重復性好、安全性高、禁忌證較少，檢查前正確測試造影劑情況，可有效規(guī)避不良反應風險，且檢查前準備較少、患者基本無異常反應，臨床應用限制少，可廣泛開展，有利于提高冠心病早期確診率。與冠脈造影相比，冠脈CTA的簡單、便捷、高效的優(yōu)勢尤為顯著，臨床應用范圍較廣。

2.2 可有效診斷及評估冠脈斑塊 冠脈CTA檢查可有效檢出冠脈動脈粥樣硬化斑塊，確定斑塊的精確位置，評估冠脈斑塊性質和管腔狹窄情況，基本完成了冠脈斑塊的全面評估，可為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)[4]。冠脈CTA檢查注射造影劑后，可利用心電門控序列技術采集血管成像，在工作站幫助下進行回顧性重建心臟舒張期及收縮期血管圖像，分析相關圖像，可有效診斷及評估冠脈斑塊性質。對于復雜的冠脈斑塊病變，冠脈CTA檢查可采集到各個斑塊的具體信息，從而治療方案制定提供了有效參考資料[5]。

2.3 診斷靈敏度較高 冠脈CTA對冠心病的診斷靈敏度與冠脈造影基本一致，早期病變診斷價值較高。同時，冠脈CTA對于動脈粥樣斑塊引發(fā)的鈣化灶診斷較為敏感，可有效檢測動脈硬化灶鈣化鈣鹽的沉積數(shù)量。動脈鈣化程度是評估冠脈硬化范圍及程度的重要參考依據(jù)，冠脈CTA對鈣化灶的檢測，可有效評估冠脈粥樣硬化病情[6]。

2.4 為介入治療提供可靠依據(jù) 冠心病患者個體差異性較大，且斑塊形成,可引發(fā)不同形式的管腔狹窄,進而引發(fā)不同冠脈功能異常表現(xiàn)及多種臨床癥狀，增加了介入治療的難度。為此，應在介入治療前，全面評估冠脈病變情況及相關指標，通過冠脈CTA可評估冠脈斑塊病情，分析植入可擴張性,設計支架植入路徑和位置，從而有效預測介入治療的可行性[7]。冠脈CTA檢查可提供斑塊性質、大小及范圍、血管狹窄等介入治療前評估的重要資料，對于預測支架植入位置和可行性較為有利。此外，冠脈CTA檢查可敏感地檢出鈣化病變，為介入治療提供可靠依據(jù)。冠脈開口異常、心肌橋是介入治療中的棘手問題，誤判率極高，而冠脈CTA則可有效識別心肌橋和血管狹窄，并可鑒別冠脈開口異常，可為介入治療前提供準確的實施依據(jù)，降低誤判風險，提高介入治療效果[8-9]。

2.5 彌漫性病變診斷準確性較高 彌漫性病變是冠脈粥樣硬化性病變中的棘手問題，其臨床診斷和治療難度較大，且該類患者多合并糖尿病，需要更加可靠的診療依據(jù)。冠脈CTA檢查采用多層螺旋CT進行不同角度、不同層面的CT掃描，經過工作站處理后可重建彌漫性病變的三維影像，使得彌漫性病變的臨床評估更加準確[10]。此外，考慮到冠心病彌漫性病變的病情復雜，介入治療難度大，因而多需要放棄該療法，采取其他治療方案；但是，冠脈CTA檢查為彌漫性病變評估提供了可靠依據(jù)，可指導介入治療方案制定和支架植入可行性評估，該類患者臨床治療禁忌進一步減少[11-12]。

2.6 可重復性較好 冠脈造影可直接產生創(chuàng)傷、且造影劑使用劑量大，電離輻射強，因而對機體損傷較大，一般不建議進行二次或多次檢查；冠脈CTA屬于無創(chuàng)檢查，造影劑使用劑量小，電離輻射小，安全性高，可必要時可進行二次或多次檢查，是較為理想的冠心病診斷方式[13]。

3 冠脈CTA應用于冠心病診斷的注意事項

冠脈CTA在冠心病診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，無創(chuàng)性特征也擴大了其臨床應用范圍，但是冠脈CTA仍存在一定使用禁忌，需高度警惕[14]。目前，冠脈CTA使用的造影劑為碘比醇，屬于含碘造影劑，廣泛應用于CT造影中，靜脈注射后藥物分布在血管內和間質中，經腎小球過濾作用到達尿液中，8h內可排出體外，但是造影劑存在腎損害風險，部分患者可出現(xiàn)造影劑腎病，且呈明顯劑量依賴性[15]。冠脈CTA使用造影劑量顯著少于冠脈造影和介入治療，造影劑腎病的風險已經明顯降低，但是仍不忽視該不良反應；腎功能不全及腎功能衰竭患者，腎小球濾過功能異常，碘海醇可經膽道途徑排出或經血液透析排出，但仍需控制還使用劑量，密切監(jiān)測患者腎功能指標[16]。對于造影劑腎病高風險患者，應在冠脈CTA檢查后聯(lián)用水化治療，減輕腎損害，預防造影劑腎病[17-18]。冠脈CTA檢查存在電離輻射，平均輻射劑量為12mSv,該劑量水平下臨床應用安全性較高，但是需應在保證圖像質量的前提下進一步減少輻射劑量，提高冠脈CTA檢查安全性[19-20]。

4 小結

近年來，冠心病臨床治療水平不斷提高，臨床治療方法也較多，外科手術如冠脈搭橋，支架介入等均較為常見，但是無論患者手術治療，還是保守治療，均需要接受準確的影像學診斷，從而為臨床治療提供確切依據(jù)。冠脈CTA在冠心病診斷方面具有安全高效、診斷靈敏度較高、可重復性較好等優(yōu)點，并可有效診斷及評估冠脈斑塊，為介入治療提供可靠依據(jù)，同時對于彌漫性病變診斷準確性較高，為彌漫性病變診斷及介入治療方案制定、支架植入可行性評估提供了可能。雖然冠脈造影是冠心病診斷的金標準，但是容易導致創(chuàng)傷，且造影劑使用劑量大，電離輻射強，因而機體損傷較大，不宜重復檢查；對于存在二次或多次檢查傾向者，應首選冠脈CTA，無創(chuàng)安全性高，且造影劑使用劑量小，電離輻射小，是較為理想的冠心病診斷方式。冠脈CTA無創(chuàng)性特征擴大了其臨床應用范圍，但應注意合理控制造影劑用量，預防腎損害風險及造影劑腎病，腎功能不全及腎功能衰竭患者應慎用，或密切監(jiān)測腎功能情況，必要時應在冠脈CTA檢查后聯(lián)用水化治療，降低造影劑腎病風險。冠脈CTA作為冠脈病變的重要檢查手段，在冠心病診斷方面具有較好的優(yōu)勢，可作為冠脈造影的替代方法和初步檢查手段，其臨床應用價值較高，值得借鑒推廣。