張婉琪 程纓淋 黃惠春 王耿 王振茂

作者單位：515000 廣東省汕頭市，汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心

隨著白內(nèi)障手術(shù)進入屈光時代，為了讓白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后擁有更清晰更舒適的視覺效果，我們應該盡量減少手術(shù)的屈光誤差。有學者提出，20%～40%白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差是由術(shù)后有效晶狀體位置(effective lens position，ELP)預測誤差造成的[1]。本研究通過眼前節(jié)光學相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)觀察高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后患者的ELP，并探討其變化對術(shù)后屈光度的影響，從而為高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)中預留屈光度提供理論依據(jù)和指導。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2017年6月至2018年1月確診為高度近視合并白內(nèi)障的患者共21例(27眼)，所有患者行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，其中男5例(6眼)、女16例(21眼)，年齡49～82(60.48±8.78)歲。排除晶狀體懸韌帶異常及嚴重眼底病患者(如黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等)；術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者，如晶狀體脫位、后囊膜破裂、眼內(nèi)炎等。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3 d常規(guī)抗生素眼液滴眼，并行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈、眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮細胞檢查、眼部A超及B超、角膜曲率測量等。行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，由同一醫(yī)師進行手術(shù)，術(shù)中采用連續(xù)居中環(huán)形撕囊，直徑大小約為5.5 mm，I/A注吸手柄行后囊膜及前囊膜拋光，植入人工晶狀體，本研究共應用三種人工晶狀體(Rayner920H 12眼；Zeiss509M 9眼；SOFTEC HD 6眼)。術(shù)后常規(guī)抗生素及激素眼液滴眼。記錄術(shù)后1 d、1周、1個月的UCVA、BCVA、屈光度。屈光度檢查采用主覺驗光，術(shù)后屈光度記錄球鏡度數(shù)，術(shù)后屈光度變化為下一隨訪時間點的球鏡度數(shù)減去上一隨訪時間點的球鏡度數(shù)。術(shù)后1個月時絕對屈光度誤差為術(shù)后1個月時球鏡度數(shù)與術(shù)前預留屈光度數(shù)之差的絕對值。使用Tomey SS1000 AS-OCT測量ELP。ELP測量及圖像分析由同一檢查者完成，在自然光條件下進行檢查。ELP為在視軸上瞳孔中心角膜后表面到人工晶狀體前表面的距離。人工晶狀體位移為下一隨訪時間點ELP減去上一隨訪時間點的ELP。使用IOL Master生物測量儀測量眼軸長度及角膜曲率[K=(K1+K2)/2，K為角膜曲率，K1為水平軸向的角膜曲率，K2為垂直軸向的角膜曲率]。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0軟件進行相關的數(shù)據(jù)分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗用于檢測數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布；計量資料且呈正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)發(fā)布者以中位數(shù)(median，M)表示。SNK-q兩兩比較用于分析隨訪時間點屈光度的差異；配對t檢驗用于分析術(shù)前預留度數(shù)與術(shù)后1個月屈光度差異；Spearman秩相關分析用于分析術(shù)后屈光度變化與人工晶狀體位移的關系，分析術(shù)后1個月絕對屈光誤差與術(shù)前眼軸的關系。Pearson相關系數(shù)分析術(shù)后1個月絕對屈光誤差與術(shù)前晶狀體厚度、角膜曲率的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后屈光度患者術(shù)后1 d、1周、1個月的屈光度分別為(-1.59±1.64)D、(-1.80±1.66)D、(-1.47±1.39)D，術(shù)后各時間點屈光度差異無統(tǒng)計學意義(F=0.295，P=0.746)。術(shù)后1 d至1周屈光狀態(tài)出現(xiàn)近視偏移，術(shù)后1周至1個月屈光狀態(tài)出現(xiàn)遠視偏移。

2.2術(shù)后屈光度變化與人工晶狀體位移的關系術(shù)后各時間點屈光度變化為(0.06±0.96)D，人工晶狀體位移值為0 mm，用Spearman秩相關分析顯示，術(shù)后屈光度變化與人工晶狀體位移呈正相關(r=0.355，P=0.008)。

2.3術(shù)后絕對屈光誤差術(shù)前預留屈光度數(shù)為(-2.14±1.17)D，術(shù)前眼軸長度為(27.86±3.11)mm，晶狀體厚度為4.50 mm，術(shù)前角膜曲率為43.80 D，術(shù)后1個月絕對屈光誤差為(0.96±0.67)D。其中術(shù)前平均預留屈光度數(shù)與術(shù)后1個月的平均絕對屈光誤差比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.598，P=0.001)；術(shù)后趨向遠視偏移的有20眼，占74.1%。術(shù)后1個月的絕對屈光誤差與術(shù)前眼軸長度呈正相關(r=0.514，P=0.006)，與術(shù)前角膜曲率無相關性(r=0.272，P=0.169)，與術(shù)前晶狀體厚度亦無相關性(r=0.130，P=0.516)。

3 討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化摘出技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的高度近視性白內(nèi)障患者接受白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，不僅治療了白內(nèi)障，而且還矯正了大部分屈光不正。為了讓患者術(shù)后擁有更舒適更清晰的視覺質(zhì)量，我們希望能有更準確的屈光預測。

Olsen[1]指出，20%～40%白內(nèi)障術(shù)后屈光偏差是由術(shù)后ELP預測偏差造成的。ELP反映的是白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體在眼球內(nèi)的縱向位置，即視軸上角膜后頂點至人工晶狀體前表面的距離。高度近視患者長眼軸、較大囊袋及晶狀體懸韌帶松弛的解剖特點[2-4]，術(shù)后可能引起人工晶狀體的軸向運動更明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 d至1周屈光狀態(tài)出現(xiàn)近視偏移，1周至1個月屈光狀態(tài)出現(xiàn)遠視偏移。這與既往對普通白內(nèi)障術(shù)后患者進行ELP的觀察結(jié)果相一致[5-6]。我們進一步探究出現(xiàn)這種屈光度偏移與人工晶狀體位移的關系，發(fā)現(xiàn)它與人工晶狀體位移相關。因此我們推測高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后1個月內(nèi)產(chǎn)生屈光度波動的主要因素為ELP的移動，且當人工晶狀體向前移動時造成近視偏移，當人工晶狀體向后移動時造成遠視偏移。這可能與白內(nèi)障術(shù)后晶狀體上皮細胞增殖導致晶狀體囊袋皺縮相關[7-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預留度數(shù)與術(shù)后1個月屈光度有差異，術(shù)后1個月的平均絕對屈光誤差與術(shù)前預留度數(shù)相比，術(shù)后產(chǎn)生遠視漂移占絕大多數(shù)，這與既往其他研究一致[11]，有人分析高度近視白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)的遠視漂移可能是因為高度近視眼長期后鞏膜葡萄腫，鞏膜的物理化學性質(zhì)發(fā)生變化，在晶狀體摘出后眼內(nèi)容物減少，眼壓降低使其收縮的術(shù)后眼軸變短[12-13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1個月絕對屈光誤差與眼軸長度呈正相關，即術(shù)前眼軸越長者術(shù)后的屈光度與術(shù)前預留度數(shù)相差越大。有研究表明，0.1 mm的眼軸測量誤差可導致0.28 D的屈光誤差[11]，因此術(shù)前眼軸長度的測量誤差是引起術(shù)后絕對屈光誤差的重要因素，提高眼軸長度測量的準確性尤為重要。

綜上所述，高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后人工晶狀體位移是術(shù)后屈光度變化的主要影響因素，術(shù)后1 d至1周時屈光度呈近視偏移，至術(shù)后1個月時呈遠視偏移。高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)患者眼軸越長術(shù)后絕對屈光誤差越大，故在估算人工晶狀體預留度數(shù)時不僅要提高術(shù)前眼軸測量的準確性，還應考慮到術(shù)后人工晶狀體后移所帶來的遠視偏移，才能獲得更準確的術(shù)后屈光度。