1 臨床資料

病人,男,77歲,因間斷發(fā)熱伴劇烈腰痛10 d入院。該病人于2016年3月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)40 ℃,伴畏寒、寒顫,繼之出現(xiàn)劇烈腰痛及雙側(cè)腰背部肌肉抽搐、痙攣,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)8分。實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī):白細(xì)胞 18.82×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 86.8%;炎癥指標(biāo):血沉 51 mm/h,C反應(yīng)蛋白 186.14 mg/L,降鈣素原<0.5 ng/mL;結(jié)核分支桿菌檢測(cè)(-);腫瘤指標(biāo):總前列腺特異性抗原(PSA-T) 9.41 ng/mL,游離前列腺特異性抗原(PSA-F) 1.06 ng/mL,F/T 0.11,核基質(zhì)蛋白(NMP)22(+),余均未見(jiàn)異常;血清免疫固定電泳:IgGλ(+),血輕鏈LAM: 1210 mg/dL,κ/λ 0.75;布氏桿菌凝集試驗(yàn)(-)。腰椎磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)提示:L4上、下緣及L5椎體異常信號(hào)影;L4-5椎間隙明顯狹窄、椎旁軟組織增厚、模糊。見(jiàn)圖1。考慮發(fā)熱、腰痛原因待查。留取血培養(yǎng)后,予注射用厄他培南1 g/次,1次/d,抗感染治療,體溫降至37.2℃,血象恢復(fù)正常。完善術(shù)前檢查后于2016年3月25日行經(jīng)皮L5椎體病灶穿刺活檢、骨水泥封閉、椎體成形術(shù),過(guò)程順利,術(shù)后病理示:骨及骨髓組織、造血組織中粒紅細(xì)胞比例略升高,可見(jiàn)較多成熟粒系,巨核細(xì)胞可見(jiàn),未見(jiàn)明確上皮樣肉芽腫形成。經(jīng)抗感染治療后,病人述腰痛較前明顯好轉(zhuǎn),無(wú)痙攣、抽搐。2016年3月29日該病人再次出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫,血培養(yǎng)結(jié)果:厭氧8 h及需氧10 h報(bào)警均為無(wú)乳鏈球菌,青霉素敏感。結(jié)合該病人臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,考慮診斷為無(wú)乳鏈球菌椎體骨髓炎,予注射用安滅菌2.4 g/次, q8h繼續(xù)抗感染治療,體溫恢復(fù)并維持正常水平。注射用安滅菌用滿6周療程后,改用注射用青霉素鈉1 g/次,q8h抗感染治療,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 8.47×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 63.0%;血沉:79 mm/h,C反應(yīng)蛋白18.64 mg/L。腰痛方面,予藥物止痛對(duì)癥治療,同時(shí)佩戴支具下地活動(dòng),病人腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院后6個(gè)月、1年隨訪病人未再次發(fā)病。

注:L4上、下緣及L5椎體異常信號(hào)影;L4-5椎間隙明顯狹窄、椎旁軟組織增厚、模糊(L:腰椎)圖1 腰椎MRI

2 討論

化膿性椎體骨髓炎(pyogenic vertebral osteomyelitis)是由椎體以外的感染所引起,致病菌多為金黃色葡萄球菌。無(wú)乳鏈球菌所致化膿性椎體骨髓炎極為少見(jiàn),起病隱匿,病情危重且進(jìn)展迅速,臨床上極易造成誤診[1]。無(wú)乳鏈球菌亦稱(chēng)B群鏈球菌,是新生兒和女性生殖道感染的重要病原菌,近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，在免疫力低下的成人特別是老年人中無(wú)乳鏈球菌的感染率呈上升趨勢(shì)[2]。致病性無(wú)乳鏈球菌侵入血流,隨血液循環(huán)到達(dá)椎體血管豐富的椎板區(qū)域,進(jìn)而破壞終板,侵及椎間盤(pán)、椎旁組織等周?chē)Y(jié)構(gòu),隨病變進(jìn)展可在椎體周?chē)纬赡撃[。臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腰腿痛,程度劇烈,常伴高熱、寒顫。實(shí)驗(yàn)室檢查常有白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及血沉增高。Ribera等[3]提出化膿性椎體骨髓炎易感因素為高齡、高血壓、糖尿病、靜脈濫用藥物、心血管及泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)置物置入、免疫抑制及長(zhǎng)期使用激素等。本例病人77歲,既往高血壓病史10年,屬該病易感人群,且臨床表現(xiàn)與上述特點(diǎn)相符。

診斷及鑒別診斷方面,應(yīng)綜合病人臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、病理結(jié)果、診斷性抗感染治療等依據(jù)進(jìn)而作出明確診斷[4]。該病需與結(jié)核分枝桿菌、真菌等易引起肉芽腫性病變的特異性感染及脊柱腫瘤等疾病相鑒別,其中最常被誤診為脊柱結(jié)核。該病可進(jìn)行性加重,程度尤為劇烈,難以自行緩解,而脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為無(wú)痛或局部輕微疼痛,且病人多有低熱、盜汗表現(xiàn),該病多為單椎體受累,而脊柱結(jié)核則常累及多個(gè)椎體,可呈明顯跳躍征象。該病人查腫瘤指標(biāo):PSA-T 9.41 ng/mL,PSA-F 1.06 ng/mL,F/T 0.11,NMP22(+),尚需排除泌尿系統(tǒng)腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移可能,但影像學(xué)特征與惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移不完全相符,且病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,由此可鑒別。病原學(xué)檢查是確診及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用最重要的依據(jù),臨床上可結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、活檢病理及血培養(yǎng)結(jié)果等做出臨床診斷。

治療方面,抗感染治療結(jié)合體外支具保護(hù)是主要治療方法,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)治療該病治愈率可達(dá)72%,而臨床上針對(duì)抗感染治療無(wú)效的椎體骨髓炎病人則需行手術(shù)治療[5]。其手術(shù)指征包括脊柱失穩(wěn)畸形、骨質(zhì)明顯破壞、硬膜外膿腫形成及脊髓受壓甚至截癱,手術(shù)目的主要是清除病灶、脊髓減壓、活檢并行細(xì)菌培養(yǎng)及病理組織學(xué)檢查、維持脊柱穩(wěn)定性等[6-7]。

綜上,無(wú)乳鏈球菌感染所致化膿性椎體骨髓炎在臨床上較為少見(jiàn),極易誤診,造成病情延誤,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理診斷及細(xì)菌培養(yǎng)等診斷依據(jù),盡早明確診斷并提高診斷準(zhǔn)確性,以便采取及時(shí)合理的治療方案改善疾病預(yù)后。