1 臨床資料

病人,男,77歲,因間斷發(fā)熱伴劇烈腰痛10 d入院。該病人于2016年3月10日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)40 ℃,伴畏寒、寒顫,繼之出現(xiàn)劇烈腰痛及雙側(cè)腰背部肌肉抽搐、痙攣,疼痛視覺模擬評分(VAS)8分。實驗室檢查,血常規(guī):白細(xì)胞 18.82×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 86.8%;炎癥指標(biāo):血沉 51 mm/h,C反應(yīng)蛋白 186.14 mg/L,降鈣素原<0.5 ng/mL;結(jié)核分支桿菌檢測(-);腫瘤指標(biāo):總前列腺特異性抗原(PSA-T) 9.41 ng/mL,游離前列腺特異性抗原(PSA-F) 1.06 ng/mL,F/T 0.11,核基質(zhì)蛋白(NMP)22(+),余均未見異常;血清免疫固定電泳:IgGλ(+),血輕鏈LAM: 1210 mg/dL,κ/λ 0.75;布氏桿菌凝集試驗(-)。腰椎磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)提示:L4上、下緣及L5椎體異常信號影;L4-5椎間隙明顯狹窄、椎旁軟組織增厚、模糊。見圖1。考慮發(fā)熱、腰痛原因待查。留取血培養(yǎng)后,予注射用厄他培南1 g/次,1次/d,抗感染治療,體溫降至37.2℃,血象恢復(fù)正常。完善術(shù)前檢查后于2016年3月25日行經(jīng)皮L5椎體病灶穿刺活檢、骨水泥封閉、椎體成形術(shù),過程順利,術(shù)后病理示:骨及骨髓組織、造血組織中粒紅細(xì)胞比例略升高,可見較多成熟粒系,巨核細(xì)胞可見,未見明確上皮樣肉芽腫形成。經(jīng)抗感染治療后,病人述腰痛較前明顯好轉(zhuǎn),無痙攣、抽搐。2016年3月29日該病人再次出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫,血培養(yǎng)結(jié)果:厭氧8 h及需氧10 h報警均為無乳鏈球菌,青霉素敏感。結(jié)合該病人臨床表現(xiàn)、實驗室與影像學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,考慮診斷為無乳鏈球菌椎體骨髓炎,予注射用安滅菌2.4 g/次, q8h繼續(xù)抗感染治療,體溫恢復(fù)并維持正常水平。注射用安滅菌用滿6周療程后,改用注射用青霉素鈉1 g/次,q8h抗感染治療,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 8.47×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 63.0%;血沉:79 mm/h,C反應(yīng)蛋白18.64 mg/L。腰痛方面,予藥物止痛對癥治療,同時佩戴支具下地活動,病人腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院后6個月、1年隨訪病人未再次發(fā)病。

注:L4上、下緣及L5椎體異常信號影;L4-5椎間隙明顯狹窄、椎旁軟組織增厚、模糊(L:腰椎)圖1 腰椎MRI

2 討論

化膿性椎體骨髓炎(pyogenic vertebral osteomyelitis)是由椎體以外的感染所引起,致病菌多為金黃色葡萄球菌。無乳鏈球菌所致化膿性椎體骨髓炎極為少見,起病隱匿,病情危重且進(jìn)展迅速,臨床上極易造成誤診[1]。無乳鏈球菌亦稱B群鏈球菌,是新生兒和女性生殖道感染的重要病原菌,近年來有文獻(xiàn)報道，在免疫力低下的成人特別是老年人中無乳鏈球菌的感染率呈上升趨勢[2]。致病性無乳鏈球菌侵入血流,隨血液循環(huán)到達(dá)椎體血管豐富的椎板區(qū)域,進(jìn)而破壞終板,侵及椎間盤、椎旁組織等周圍結(jié)構(gòu),隨病變進(jìn)展可在椎體周圍形成膿腫。臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腰腿痛,程度劇烈,常伴高熱、寒顫。實驗室檢查常有白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及血沉增高。Ribera等[3]提出化膿性椎體骨髓炎易感因素為高齡、高血壓、糖尿病、靜脈濫用藥物、心血管及泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)置物置入、免疫抑制及長期使用激素等。本例病人77歲,既往高血壓病史10年,屬該病易感人群,且臨床表現(xiàn)與上述特點相符。

診斷及鑒別診斷方面,應(yīng)綜合病人臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)特點、病理結(jié)果、診斷性抗感染治療等依據(jù)進(jìn)而作出明確診斷[4]。該病需與結(jié)核分枝桿菌、真菌等易引起肉芽腫性病變的特異性感染及脊柱腫瘤等疾病相鑒別,其中最常被誤診為脊柱結(jié)核。該病可進(jìn)行性加重,程度尤為劇烈,難以自行緩解,而脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為無痛或局部輕微疼痛,且病人多有低熱、盜汗表現(xiàn),該病多為單椎體受累,而脊柱結(jié)核則常累及多個椎體,可呈明顯跳躍征象。該病人查腫瘤指標(biāo):PSA-T 9.41 ng/mL,PSA-F 1.06 ng/mL,F/T 0.11,NMP22(+),尚需排除泌尿系統(tǒng)腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移可能,但影像學(xué)特征與惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移不完全相符,且病理未見腫瘤細(xì)胞,由此可鑒別。病原學(xué)檢查是確診及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用最重要的依據(jù),臨床上可結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、活檢病理及血培養(yǎng)結(jié)果等做出臨床診斷。

治療方面,抗感染治療結(jié)合體外支具保護(hù)是主要治療方法,國外文獻(xiàn)報道非手術(shù)治療該病治愈率可達(dá)72%,而臨床上針對抗感染治療無效的椎體骨髓炎病人則需行手術(shù)治療[5]。其手術(shù)指征包括脊柱失穩(wěn)畸形、骨質(zhì)明顯破壞、硬膜外膿腫形成及脊髓受壓甚至截癱,手術(shù)目的主要是清除病灶、脊髓減壓、活檢并行細(xì)菌培養(yǎng)及病理組織學(xué)檢查、維持脊柱穩(wěn)定性等[6-7]。

綜上,無乳鏈球菌感染所致化膿性椎體骨髓炎在臨床上較為少見,極易誤診,造成病情延誤,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認(rèn)識,結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理診斷及細(xì)菌培養(yǎng)等診斷依據(jù),盡早明確診斷并提高診斷準(zhǔn)確性,以便采取及時合理的治療方案改善疾病預(yù)后。