原發(fā)性高血壓(EH)和焦慮抑郁情緒分別是臨床常見的心身疾病。EH病人所經(jīng)歷的諸多負(fù)面情緒可促進焦慮抑郁的發(fā)展[1];而焦慮抑郁情緒又是導(dǎo)致EH發(fā)生、發(fā)展的最直接因素之一,可顯著降低病人降壓治療的依從性,導(dǎo)致病人心血管疾病死亡率增高[2-3]。因此,面對日益增多的 EH 共病焦慮抑郁的老年病人,在尚無心、腦、腎及外周血管等臨床并發(fā)癥依據(jù)的病程早期進行有效地抗焦慮抑郁治療,是提高病人治療依從性、降低心血管疾病死亡率的重要舉措。本研究通過分析病人24 h動態(tài)血壓(ABPM)及 24 h心率變異性(HRV),觀察在病程早期進行抗焦慮抑郁治療對老年EH伴發(fā)焦慮抑郁情緒病人的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(24項版本),評估2014年9月至2017年8月晉江市醫(yī)院心內(nèi)科住院部收治的尚處于病程早期且治療依從性低(未服藥或已自行停服降壓藥物≥2 周)的163例老年EH病人的心理狀態(tài),將其中伴焦慮抑郁情緒的病人(共74例)納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合老年EH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:年齡≥65歲、收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg;(2)HAD 評分≥9分且HAMA評分≥14分或HAMD評分≥20分;(3)簽署知情同意書,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓;(2)心律失常及能明顯影響 HRV的疾病(如甲狀腺機能亢進癥、糖尿病、明顯貧血、急性感染等);(3)有突發(fā)家庭變故或近3個月內(nèi)服用精神影響藥物。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法:按就診順序進行編碼,應(yīng)用隨機數(shù)字表法將74例病人隨機分為綜合治療組和單純降壓組,每組各37例。

1.2.2 治療方法:所有病人晨起口服苯磺酸氨氯地平(商品名絡(luò)活喜,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H10950224)1片(5 mg),接受包括健康教育、心理支持的認(rèn)知行為治療[5],每2周隨訪1次;綜合治療組晨起加服氟哌噻噸美利曲辛(商品名黛力新,丹麥靈北制藥廠生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20020474)1片(每片分別含有氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)?？偗煶?8 周。治療前后所有病人檢測血生化,監(jiān)測24 h ABPM及HRV,治療后再次接受HAMA及HAMD評價。

1.3 觀察指標(biāo) ABPM 包括:(1)各時段平均SBP及DBP:24 h SBP、24 h DBP、白天(dSBP、dDBP)、夜間(nSBP、nDBP);(2)清晨SBP、夜最低SBP;(3)動態(tài)脈壓(APP)及血壓晨峰(MBPS);(4)血壓晝夜節(jié)律:nSBP和nDBP下降10%～20%為杓型,<10%為非杓型。HRV包括:(1)24 h內(nèi)全部正常R-R間期及每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN、SDANN);(2)相鄰正常R-R間期差值的均方根及差值大于50 ms的個數(shù)所占的百分比 (RMSSD、PNN50)。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組基線資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。

表1 2組基線資料比較(n=37)

2.2 治療前后2組HAMA及HAMD評分比較 治療前,2組HAMA及HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組的HAMA及HAMD評分均較治療前明顯降低,且綜合治療組降低的幅度明顯高于單純降壓組(P< 0.05)。見表2。

表2 2組治療前后 HAMA 及 HAMD 評分比較(n=37,分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與單純降壓組比較,△P<0.05

2.3 治療前后2組ABPM及HRV各指標(biāo)比較 治療前,2組ABPM及HRV各指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組的ABPM各指標(biāo)均降低(P<0.05),HRV各指標(biāo)均升高(P<0.05);綜合治療組的非杓型血壓的發(fā)生率明顯降低(P<0.05),而單純降壓組無明顯變化(P>0.05)。治療后,2組間的24 h SBP、dSBP、dDBP、APP、MBPS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而綜合治療組的24 h DBP、nSBP、nDBP、清晨SBP、夜最低 SBP 及非杓型血壓的發(fā)生率均顯著低于單純降壓組(P<0.05),HRV指標(biāo)顯著高于單純降壓組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ABPM及HRV指標(biāo)比較(±s,n=37)

注:與治療前比較,*P<0.05;與單純降壓組比較,△P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 綜合治療組與單純降壓組分別有5例和4例出現(xiàn)頭暈(χ2=0.126,P=0.722),3例和2例出現(xiàn)踝部輕度浮腫(χ2=0.214,P=0.643),4例和3例出現(xiàn)失眠(χ2=0.158,P=0.691),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;治療期間2組均無嚴(yán)重不良反應(yīng),治療后血尿常規(guī)、血生化均無明顯異常。

3 討論

臨床研究表明,伴焦慮抑郁情緒的老年 EH 病人的ABPM水平和非杓型血壓發(fā)生率均明顯增高, HRV 指標(biāo)也隨著焦慮抑郁情緒程度的加重而進行性下降[6-7];而ABPM負(fù)荷值增高和血壓晝夜節(jié)律異常,獨立并顯著地與高血壓引起的靶器官損害相關(guān)[8]; HRV指標(biāo)的降低則可獨立預(yù)測老年人心臟性猝死的風(fēng)險[9]?？梢?4 h ABPM 和HRV 分析可用于評估伴焦慮抑郁情緒的老年EH病人靶器官損害及心血管事件的風(fēng)險。

中國專家共識指出,心血管科精神心理問題病人的臨床處理主要包括支持性心理幫助、運動療法和藥物治療;其中認(rèn)知行為治療是主要的支持性心理幫助手段,包括健康教育、心理支持、提高治療依從性和定期隨訪[5]。由于縣級醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生普遍缺乏運動療法相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn),本研究干預(yù)焦慮抑郁情緒的方案為抗焦慮抑郁藥物治療和(或)認(rèn)知行為治療。

本研究中,所有病人在苯磺酸氨氯地平降壓治療的基礎(chǔ)上,接受認(rèn)知行為治療,均能定期隨訪到研究結(jié)束,治療依從性明顯提高。結(jié)果顯示,單純降壓組經(jīng)過認(rèn)知行為治療及降壓治療后,隨著ABPM各指標(biāo)的降低、HRV指標(biāo)的升高, HAMA、HAMD評分相應(yīng)降低?？梢?輔以認(rèn)知行為治療的降壓治療,在有效降低血壓的同時,可改善心臟自主神經(jīng)功能紊亂,緩解焦慮抑郁情緒[10];提示自主神經(jīng)功能紊亂可能是高血壓和焦慮抑郁情緒之間密切聯(lián)系、互為因果的重要病理生理學(xué)機制之一。

本研究中,綜合治療組聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物治療后,HAMA及HAMD評分、 ABPM部分血壓測值(24 h DBP、nSBP、nDBP、清晨SBP、夜最低SBP)、 HRV指標(biāo)得到進一步的改善,且非杓型血壓發(fā)生率也較治療前及治療后的單純降壓組明顯降低。說明聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物的綜合治療措施可進一步緩解病人的情緒障礙、改善心臟自主神經(jīng)功能、降低動態(tài)血壓水平、并恢復(fù)血壓正常節(jié)律;提示抗焦慮抑郁藥物可降低病人靶器官損害及心血管事件的風(fēng)險。

本研究選擇的抗焦慮抑郁藥物為氟哌噻噸美利曲辛,具有在心血管病病人中應(yīng)用的安全性證據(jù),輕、中度焦慮抑郁是其廣泛適應(yīng)癥之一[5]。本研究顯示,綜合治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率與單純降壓組相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，安全性較高，與其他研究結(jié)果一致[11]。

綜上所述,在病程早期抗焦慮抑郁藥物治療有利于伴焦慮抑郁情緒的老年 EH 病人提高治療依從性、緩解情緒障礙、改善心臟自主神經(jīng)功能、降低ABPM水平、恢復(fù)血壓正常節(jié)律,提示抗焦慮抑郁藥物治療可降低病人靶器官損害及心血管事件的風(fēng)險。由于本研究觀察病例數(shù)較少,治療觀察時間僅 8 周,研究結(jié)果具有一定的局限性,尚需在臨床工作中進一步積累病例,并進行長期的隨訪觀測。