急性肺栓塞指的是由于內(nèi)源性或外源性的栓子在短時間內(nèi)將肺動脈主干及分支堵塞,并造成病人出現(xiàn)肺循環(huán)障礙、右心功能受損及肺動脈壓升高等病理變化的臨床綜合征[1]。急性次大面積肺栓塞(ASPE)是急性肺栓塞的一種常見類型,是指通過超聲心動圖等檢查結(jié)果證實病人全身動脈壓正常,但存在著右心功能不全的非大面積肺栓塞,可造成病人出現(xiàn)呼吸困難、右心功能衰竭、休克及劇烈胸痛等癥狀,如果不及時有效治療可導(dǎo)致死亡[2]。老年惡性腫瘤病人血液處于高凝狀態(tài),且長期臥床,故更易發(fā)生ASPE,嚴重威脅病人的生命健康[3]。國內(nèi)外指南均表明,針對惡性腫瘤合并肺栓塞病人,低分子肝素鈉是該疾病的首選治療方法,盡管上述藥物均具有一定的療效,但仍存在部分病人療效不佳等不足,還需優(yōu)化治療[4]。為此,本課題組采用川芎嗪注射液聯(lián)合低分子肝素鈉對老年惡性腫瘤合并ASPE病人進行治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2017年1月于我院收治的98例合并惡性腫瘤的老年ASPE病人作為研究對象,利用隨機數(shù)字表法將其平均分為觀察組和對照組,每組49例。2組病人性別、年齡、腫瘤類型、肺栓塞部位及合并癥等一般情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 病例納入及排除標準 納入標準:(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》[5],確診為ASPE病人;(2)由影像學(xué)及病理學(xué)等檢測方法,確診為患有惡性腫瘤,且均為早期階段的病人;(3)年齡60～75歲。排除標準:(1)合并嚴重肝腎損傷及嚴重心腦血管疾病的病人;(2)預(yù)期生存期小于3個月的病人;(3)嚴重藥物過敏的病人。終止標準:(1)出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng);(2)病人自行改變治療方案或不配合治療;(3)死亡。本研究通過我院倫理委員會批準,病人及其直系親屬均同意參與本研究,并簽署知情同意書。

表1 2組病人一般情況比較(n, n=49)

1.3 治療方法 病人均接受控制血壓、止痛鎮(zhèn)靜、吸氧、抗感染等基礎(chǔ)治療,治療期間停止化療、放療等抗腫瘤治療,出現(xiàn)心律失常的病人還需給予利多卡因。對照組另給予低分子肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司;批號:2013110212及2015061392;國藥準字H20020179),200 IU/kg,皮下注射,1次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上同時給予鹽酸川穹嗪注射液(常州制藥廠有限公司;批號:2013121981及2015020129;國藥準字H32024642;規(guī)格:2 mL:40 mg/支),1支/次,1次/d,用300 mL生理鹽水溶解后靜脈滴注。2組的治療時間均為14 d。

1.4 療效評價標準 治療結(jié)束后,對2組病人進行療效評價[6]:顯效,即病人呼吸困難、胸痛胸悶等臨床癥狀均消失,且多層螺旋CT、肺動脈造影等影像學(xué)檢查結(jié)果表明病人肺動脈血栓基本消失、肺動脈血管通暢;有效,即病人呼吸困難、胸痛胸悶等臨床癥狀部分消失,或均得到緩解,且多層螺旋CT、肺動脈造影等影像學(xué)檢查結(jié)果表明病人肺動脈血栓部分消失、肺動脈血管部分通暢;無效,即臨床癥狀、肺動脈血栓及肺動脈血管均無改善甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

1.5.1 凝血指標:治療前后,分別抽取病人肘靜脈血5 mL,檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體及凝血酶時間(TT)水平。

1.5.2 動脈血氣指標:治療前后,采用血氣分析儀(DI-17型;日本島津公司)檢測2組病人動脈血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.5.3 右心功能指標:治療前后,分別采用超聲心動圖檢測2組病人右室直徑、三尖瓣反流差壓、肺動脈壓、右房內(nèi)徑、腦鈉肽(BNP)及肌鈣蛋白(cTnI)水平。

1.5.4 不良反應(yīng):治療期間,密切觀察所有病人出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng),包括心電圖、肝腎功能及血尿常規(guī)等。

2 結(jié)果

2.1 2組病人療效比較 治療期間,無病人死亡或自動退出研究等病例脫落。治療后,觀察組總有效率為93.8%,明顯高于對照組的71.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人療效比較(n,n=49)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人治療前后凝血指標比較 治療前,2組病人TT、D-二聚體與APTT水平均基本一致,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組上述凝血指標水平均明顯降低,且觀察組均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人治療前后凝血指標比較(±s,n=49)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組病人治療前后動脈血氣指標比較 治療前,2組病人PaO2及PaCO2水平均基本一致,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組病人PaO2水平均明顯增高,PaCO2水平則明顯降低,且觀察組上述動脈血氣指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組病人治療前后右心功能指標比較 治療前,2組病人右室直徑、三尖瓣反流差壓、肺動脈壓、右房內(nèi)徑、BNP及cTnI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組上述右心功能指標均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組病人治療前后動脈血氣指標比較(±s,n=49)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

表5 2組病人治療前后右心功能指標比較(±s,n=49)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.5 治療期間2組不良反應(yīng)比較 治療期間,所有病人均未發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴重不良反應(yīng)。觀察組中發(fā)生1例牙齦出血、1例鼻出血、2例輕微轉(zhuǎn)氨酶增高及2例皮疹;對照組1例牙齦出血、1例鼻出血、1例輕微轉(zhuǎn)氨酶增高及2例皮疹。病人出現(xiàn)上述不良反應(yīng)后,均未停藥處理,自行得到恢復(fù)。

3 討論

老年惡性腫瘤病人是ASPE的高危人群,主要是由于癌細胞可誘導(dǎo)機體癌促凝物質(zhì)及組織因子的大量釋放,造成病人血液長期處于高凝狀態(tài),易造成血栓,而腫瘤組織還可壓迫靜脈血管,且病人長期處于惡病質(zhì)狀態(tài),活動量少,血容量不足,造成病人的靜脈血流淤滯,血栓的發(fā)生率增高,最終導(dǎo)致肺栓塞[7]。目前,臨床對于合并惡性腫瘤的肺栓塞,主要治療原則為緩解低氧血癥、改善右心功能不全、迅速解除阻塞等,其標準治療藥物以低分子肝素等為主,然而盡管該藥物具有一定的療效,但仍存在諸多不足,還應(yīng)不斷進行優(yōu)化治療[8]。諸多研究結(jié)果表明,中西醫(yī)結(jié)合治療肺栓塞等多種呼吸系統(tǒng)疾病療效常優(yōu)于單一西藥治療[9]。為此,筆者采用川穹嗪注射液聯(lián)合低分子肝素鈉治療合并惡性腫瘤的ASPE,期望為該疑難病的治療提供一定的依據(jù)。

川芎嗪注射液是臨床常用的現(xiàn)代化中藥注射劑,可有效抑制血小板的聚集作用,降低血液黏度,減少血栓的發(fā)生,對于改善病人肺部微循環(huán)具有重要意義[10]。此外,川芎嗪還可能夠抑制肺部及全身局部炎性介質(zhì)的合成與釋放,改善病人炎癥水平,緩解由于炎癥所造成的組織損傷[11]。與此同時,川芎嗪注射液還可通過影響惡性腫瘤病人機體花生四烯酸代謝作用,調(diào)節(jié)血小板功能,最終達到緩解病人的血液高凝狀態(tài),改善血瘀癥狀與體征的目的[12]。低分子肝素鈉具有較強的抗Xa活性,可在體內(nèi)及體外產(chǎn)生較強抗血栓作用,臨床常用于急性深部靜脈血栓、預(yù)防血凝塊形成及不穩(wěn)定型心絞痛等疾病[13]。

本組研究結(jié)果表明,觀察組病人的總有效率明顯高于對照組(P<0.05),且觀察組病人治療后凝血指標、血氣指標和右心功能指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),提示川穹嗪注射液的使用能夠有效提高治療效果,緩解合并惡性腫瘤的ASPE病人血液高凝狀態(tài)及缺氧癥狀,改善其右心功能。此外,所有病人均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng),提示本研究治療藥物安全性較好。然而本研究仍存在樣本量較少等不足,后續(xù)還應(yīng)進行不斷的深入探討。