金京日，何遠銘，金 日，崔白日

肩袖撕裂是導致肩部疼痛和運動功能障礙的常見原因，如何妥善處理巨大肩袖撕裂是目前骨科醫(yī)師面臨的難題[1]。單純肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）切斷術可緩解患肩疼痛，但關節(jié)鏡下LHBT 聯(lián)合巨大肩袖撕裂修補術的術后療效如何，其與單純關節(jié)鏡下肩袖撕裂修補術在患肩疼痛改善、功能恢復等方面是否存在差異，目前未有定論。本研究對比分析兩種術式的短期療效，旨在為中老年巨大肩袖撕裂患者的術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥50 歲；②肩關節(jié)MRI 及肩關節(jié)正位、岡上肌出口位X 線檢查明確巨大肩袖撕裂診斷（肩袖撕裂范圍＞5 cm 或同時存在2條及以上肌腱的撕裂）；③經口服非甾體類藥物、理療等保守治療2個月以上，臨床癥狀無明顯好轉者。排除標準：①不可修復性肩袖損傷；②合并其他肩關節(jié)疾病，如肩關節(jié)不穩(wěn)、肩關節(jié)僵硬、肩鎖關節(jié)疾病、肩關節(jié)骨折等；③有頸椎病病史；④合并高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病，無法耐受手術。

選取延邊大學附屬醫(yī)院2016 年10 月至2018年2 月收治、符合病例選擇標準的32 例中老年巨大肩袖撕裂患者納入研究。其中17例行關節(jié)鏡下LHBT聯(lián)合巨大肩袖撕裂修補術（A組），15例單純行關節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修補術（B組）?；颊呔髟V肩關節(jié)疼痛，以夜間痛為甚，肩關節(jié)活動明顯受限，肌力減弱。兩組年齡、性別、傷因、肩峰類型、側別、肌力分級、傷程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 手術方法

采用全身麻醉，患者取健側臥位，后仰20°，側臥架固定于后臀腰結合部，腋下及所有骨突部位加軟墊。使用牽引架將患肩外展約40°、前屈約20°牽引，牽引重量3～6 kg。標記患肩骨性標志及關節(jié)鏡入口，粘貼腦外保護皮膜，將腎上腺素-生理鹽水混合液注入肩關節(jié)腔及前外側肩峰下間隙，連接關節(jié)鏡器械。

取肩峰后外角向下2 cm、向內1 cm 處為入口切開皮膚，關節(jié)鏡進入盂肱關節(jié)，探查肩關節(jié)腔，檢查肩胛下肌肌腱連續(xù)性是否完好，若肩胛下肌撕裂，則依據撕裂程度選用1～2枚錨釘單排縫合；檢查各盂肱韌帶損傷、盂唇損傷撕裂及LHBT 損傷情況。建立標準前方入路。Dyonics 加強型刨削刀頭（Smith Nephew 公司，美國）經前方入路進入肩關節(jié)，使用探針將LHBT 從結節(jié)間溝拉至鏡下，探查炎癥表現和損傷情況。

表1 兩組患者一般資料比較

B 組患者隨后使用刨削刀和等離子刀徹底清理LHBT表面及周圍的炎性滑膜組織。沿后入路將鏡頭轉入肩峰下間隙，評估肩峰形態(tài)，如為Ⅱ型、Ⅲ型肩峰，則行肩峰成形術；再從附加的肩峰外側入路，明確肩袖撕裂情況，評估撕裂口大小和形狀，使用組織抓鉗輕柔牽拉撕裂口邊緣，評估肩袖撕裂口覆蓋大結節(jié)足印區(qū)的張力和面積，新鮮化足印區(qū)后，根據撕裂口大小，合理布置直徑4.5 mm 的HEALIX 內排錨釘（強生公司，美國）于肱骨頭軟骨邊緣，抓線器和縫合過線器（強生公司，美國）縫合肩袖組織，以SMC結在無張力狀態(tài)下將肩袖組織打結固定，并將尾線穿過Versalok外排錨釘（強生公司，美國），將覆蓋在足印區(qū)的肩袖活瓣組織二次固定于大結節(jié)。雙排縫合固定滿意后，沖洗肩關節(jié)腔，縫合穿刺口，無菌敷貼覆蓋切口后使用肩肘固定墊固定患肢。

A組患者則使用Vulcan EAS等離子刀雙極切除探頭（Smith Nephew 公司，美國）將LHBT 在盂上結節(jié)附著處切斷，可見LHBT 殘端沿結節(jié)間溝緩慢回縮，卡在結節(jié)間溝入口處，再以等離子刀修整盂上結節(jié)，盡可能將盂上結節(jié)修整至與盂唇齊平，避免造成肩關節(jié)上盂唇前后部（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）損傷。肩袖縫合及后續(xù)處理與B組相同。

1.3 術后處理

術后1 d始，A組患者行被動肩關節(jié)外展及肘關節(jié)屈伸練習，3周后逐漸增加主動肘關節(jié)屈伸鍛煉，6 至8 周開始行肩關節(jié)主動活動及患肩外展0°、90°狀態(tài)下的肩關節(jié)內旋和外旋活動，術后3個月開始抗阻訓練，加強肌力鍛煉，6 個月鼓勵患者進行輕微的體力勞動，12 個月后方可完全恢復體力勞動。B 組患者術后1 d 開始行被動肩關節(jié)外展和主動肘關節(jié)屈伸訓練。其余鍛煉方式與A組相同。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數± 標準差（x- ±s）表示，手術前后各時相點比較采用重復測量的方差分析，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術過程順利，術后MRI 復查示錨釘位置理想，肩袖覆蓋足印區(qū)及連續(xù)性均良好。傷口愈合良好，無一例出現術后感染、Popeye 畸形，肱二頭肌無明顯肌力減弱表現。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均隨訪時間14 個月。如表2 所示，兩組術后各時相點VAS評分[2]均較術前降低，Constant-Murley評分[3]均較術前提高，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后A 組VAS 評分、Constant-Murley 評分及肩關節(jié)活動度均優(yōu)于B 組（P＜0.05）。典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術前后療效指標比較（±s）

表2 兩組患者手術前后療效指標比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表

VAS評分/分例數F值P值A組B組t值P值1715術前6.5±1.86.7±1.50.3270.746術后6周5.4±1.46.5±1.02.2960.029術后3個月4.6±1.36.1±1.23.3750.002術后6個月2.9±1.24.1±1.12.9990.006術后12個月1.5±1.12.4±0.92.4020.02354.83737.068＜0.01＜0.01 Constant-Murley評分/分F值P值A組B組t值P值術前44.9±5.844.8±5.20.0660.948術后6周53.5±5.946.8±6.23.0100.005術后3個月57.7±6.252.1±5.82.5500.017術后6個月69.9±6.060.5±6.04.315＜0.01術后12個月86.3±2.270.9±4.711.623＜0.01156.559101.306＜0.01＜0.01術后12個月肩關節(jié)活動度/°A組B組t值P值外展89.3±12.081.3±9.02.1020.044前屈上舉163.8±11.7136.0±15.65.756＜0.001外展外旋85.2±8.761.7±9.27.450＜0.001內旋88.8±15.069.7±13.23.8240.001

3 討論

3.1 LHBT導致巨大肩袖撕裂患者肩部疼痛、功能障礙的發(fā)生機制

肱二頭肌腱有兩個起點：喙突上存在肱二頭肌短頭肌腱和喙肱肌，位于關節(jié)腔外；而LHBT起始于盂上結節(jié)，與上部盂唇相接，分為關節(jié)內和關節(jié)外2 個部分，關節(jié)囊內部的LHBT被關節(jié)囊滑膜覆蓋，較寬較扁，跨過肩關節(jié)后逐漸變圓、穿入結節(jié)間溝內出盂肱關節(jié)，屬于滑膜外結構。

目前LHBT的功能仍存在爭議[4]。一般認為，LHBT在正常情況下沒有任何生物學功能，僅僅是人類退化不完全的結構[5]。而在巨大肩袖撕裂發(fā)生后，患者肩袖對肱骨頭下壓的限制力減弱，致使肱骨頭上移，肩峰下間隙明顯變窄，極易形成肩峰撞擊征，引起岡上肌腱退變、撕裂，當撕裂面進一步累及岡上肌腱前緣及肩胛下肌腱上緣時，則導致肩袖間隙（rotator interval，RI）損傷[6]。RI是最薄弱的肩袖結構，但在維持肩部穩(wěn)定性和保護LHBT方面起著不可或缺的作用。一旦發(fā)生RI 損傷，將會因影響LHBT 而引發(fā)肩部疼痛，導致肩關節(jié)功能受限[7-8]。與此同時，巨大肩袖撕裂后LHBT 被激活，代償性地與上升肱骨頭相對抗[9]，長期磨損肱骨，誘發(fā)肌腱炎癥，這是引起疼痛及關節(jié)活動受限的另一原因。從輕微的肌腱炎到肌腱完全斷裂，其所表現出的疼痛及受影響程度可能有所不同[10-11]。

此外，肱二頭肌腱鞘作為關節(jié)滑膜的一部分，由岡上肌和肩胛下肌覆蓋，撕裂的肩袖可進一步損傷LHBT的腱鞘組織，最終導致LHBT隨肩關節(jié)活動反復出現不穩(wěn)，造成半脫位或脫位，進而發(fā)生退變、撕裂，甚至造成SLAP損傷等。因此，若僅行單純肩袖撕裂修補術而忽視LHBT 的重要作用，則可能會導致術后肩部遺留持續(xù)或反復的疼痛，同時影響肩關節(jié)功能恢復。

3.2 巨大肩袖撕裂的治療

巨大肩袖撕裂損傷范圍大，撕裂情況復雜，常伴有組織回縮、粘連和脂肪浸潤[12]，臨床處理頗為棘手。尤其是中老年及糖尿病患者，本身肌腱質量較差，手術難度更大[13-14]。保守治療一般是在患肢制動的基礎上給予激素、玻璃酸鈉和自體血漿注射，再輔以紅外線等物理療法[15]，可在一定程度上緩解肩關節(jié)疼痛，但對肩關節(jié)活動無明顯改善。手術治療的目的在于徹底緩解患肩疼痛，促進肩關節(jié)功能恢復。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，巨大肩袖撕裂的關節(jié)鏡手術從最開始的關節(jié)腔清理術，逐步拓展到鏡下肩峰成形術、肩袖修補術，目前鏡下肌腱轉位術、補片修復術、上關節(jié)囊重建術也見諸報道[16-17]。

圖1 關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱（LHBT）切斷術聯(lián)合肩袖撕裂修補術治療巨大肩袖撕裂手術前后圖片（女，68歲）1A 術前MRI示岡上肌腱（SSP）撕裂并回縮至盂緣，肩胛下肌腱（SSC）信號紊亂、迂曲 1B 關節(jié)鏡下觀察SSP、SSC、岡下肌腱（ISP）及LHBT 均出現不同程度撕裂及嚴重退行性變1C 關節(jié)鏡下錨定修補SSC、SSP、ISP 后外觀，縫合及固定滿意1D 關節(jié)鏡下LHBT 切斷術，可見切斷殘端卡在結節(jié)間溝入口處形成“類錨定固定效應”1E～1G 術后10 個月MRI：斜冠狀位片示肩袖組織肱骨頭包裹良好，錨釘位置理想；斜矢狀位片示SSP 連續(xù)性及張力良好，稍有水腫樣信號表現，內外排錨釘位置良好；水平位片可見SSC和ISP連續(xù)性及張力良好，錨釘位置好1H 術后10個月肩關節(jié)前屈上舉、外展外旋、內旋等活動均良好

盡管鏡下肩袖修補術療效確切，但術后疼痛發(fā)生率和再撕裂率仍較高，患者依從性較差，康復訓練受到影響[18]。如前所述，對LHBT進行處理可緩解患者肩關節(jié)疼痛，但僅處理LHBT只是緩解癥狀的姑息治療，并不能改變肩袖損傷后肩峰下間隙狹窄或盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的自然病程。

3.3 關節(jié)鏡下LHBT切斷術聯(lián)合巨大肩袖修補術

LHBT 的關節(jié)鏡下處理主要包括LHBT 清理術、LHBT 切斷術及LHBT 切斷固定術[19-20]。鏡下LHBT 清理術對LHBT 表面及周圍的炎性滑膜組織進行徹底清理，但對已變性損傷的LHBT 無根治性效果，只能在一定程度上緩解肩關節(jié)疼痛。鏡下LHBT 切斷固定術以錨釘將切斷的LHBT 固定于結節(jié)間溝或結節(jié)間溝下方，術式頗為復雜，手術時間及術后恢復時間較長，植入物脫落及固定后肌腱再次斷裂也偶有發(fā)生[21]。LHBT 切斷術操作簡單，手術時間短，患者經濟壓力較小[22]，不存在植入物相關的術后風險；同時為肩袖縫合創(chuàng)造良好的操作空間，避免過線時誤將LHBT 與肩袖組織縫合在一起。Desai 和Mata[23]在對巨大肩袖撕裂患者進行鏡下修復的同時行LHBT 切斷術，患者肩關節(jié)疼痛癥狀明顯改善，隨訪患者均未出現相關并發(fā)癥；Walch 等[24]對291 例（307 肩）不可修復性或術后不愿康復治療的巨大肩袖撕裂患者行關節(jié)鏡下LHBT切斷術，其中35.8%的患者同時行肩峰成形術，術后平均隨訪57個月，患者綜合評分由術前48.4分提高到67.6分，關節(jié)疼痛緩解，活動能力提高。Kempf 等[25]在一項關節(jié)鏡下手術治療210例肩袖撕裂患者的多中心研究中亦發(fā)現，在修復大面積肩袖撕裂的同時行LHBT 切斷術，緩解術后疼痛效果良好。本研究在關節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修補術中聯(lián)合LHBT 切斷術，不予縫合固定，平均14個月的隨訪結果證實療效滿意。

本組選擇年齡≥50 歲的中老年患者，此類患者對運動和肌力的要求較小，肱二頭肌使用的頻率和強度較低，但對解決疼痛癥狀的要求普遍較高。本研究兩組患者的疼痛癥狀均得到不同程度的改善，但A組（LHBT聯(lián)合肩袖修補）患者疼痛緩解效果較B 組（單純肩袖修補）更為明顯，功能恢復情況更佳。與此同時，手術切斷的LHBT 殘端與結節(jié)間溝處軟組織將發(fā)生黏連，產生“類錨釘固定效應”，導致LHBT 不會進一步回縮而出現Popeye畸形，影響肌力及外觀效果。此外，由于肱二頭肌具有長頭和短頭的解剖學結構，其在LHBT切斷后從跨關節(jié)變?yōu)榻P節(jié)，仍具有相應的功能。A組患者術后肩關節(jié)活動度較B組也有明顯改善，提示LHBT 切斷術對患者肩關節(jié)活動范圍的擴大起到了積極作用。

3.4 手術技巧和注意事項

①對LHBT 出現嚴重磨損、部分撕裂及存在脫位及半脫位的情況，均應予以切斷處理，不予保留；②對于回縮、粘連的撕裂肩袖組織，應給予充分松解，并遵循“無張力修補”原則予以縫合固定[26]；③肩袖縫合前先對Ⅱ、III型肩峰進行成形處理，以擴大操作空間；④肩袖縫合過線后應根據患者有無骨質疏松，適當選擇滑結或非滑結處理，以免錨釘脫出；⑤術中應靈活掌握關節(jié)鏡注水壓力，避免因壓力過高而導致術區(qū)周圍軟組織大面積水腫而導致氣管插管的脫管時間延長。

3.5 研究局限性

本研究樣本量較小，兩組術后康復過程存在差異，患者依從性與出院后康復條件可能對結果產生影響，吸煙與飲酒等不良生活習慣也會造成肩關節(jié)組織恢復程度有所不同，亦未對患者的工作性質進行分層設計，這些都是未來研究需考慮的因素；該術式對青年人或職業(yè)運動員群體的治療效果如何，也是下一步的研究方向。