賈光輝，趙永強(qiáng)，賈政

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(CCL)屬于普外科的常見病、多發(fā)病，在臨床中，發(fā)病率約為8%-20%。開腹手術(shù)是治療CCL的傳統(tǒng)手術(shù)方法，主要通過開腹膽囊切除術(shù)(OC)+膽總管切開取石術(shù)(OCBDE)聯(lián)合治療，同時對患者進(jìn)行T管引流，但該手術(shù)方式存在較大的手術(shù)創(chuàng)傷[1,2]。近年來，隨著腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，CCL的治療趨于微創(chuàng)化，其中2種主要方案包括：腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(ERCP/EST)+LC。上述2種方法在治療過程中均存在一定的優(yōu)勢和不足，誰為最優(yōu)選擇，目前仍無統(tǒng)一定論。因此，本研究通過回顧性研究，對比分析LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療CCL的臨床效果，為臨床治療提供一定指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)①年齡18-80周歲；②術(shù)前經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確診斷為CCL；③膽總管結(jié)石≤20mm，膽囊結(jié)石符合LC指征；④均由同一組普外科醫(yī)師完成；⑤均取得知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)①精神病患者或孕婦或哺乳期婦女；②存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病具有手術(shù)禁忌癥（ASA評分≥3分）；③急性重癥膽管炎或急性化膿性膽管炎（AOSC）；④ERCP/EST取石失敗或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤臨床資料不完整或無法配合隨訪者。

1.2 臨床資料 收集我院2015年12月-2017年1月手術(shù)治療的75例CCL患者的臨床病例資料，其中行LCBDE+LC者39例(LCBDE組)，男19例，女20例；年齡18-78歲，平均(46.66±18.69)歲；行ERCP/EST+LC者36例(ERCP組)，男20例，女16例；年齡18-79歲，平均(49.32±16.18)歲。兩組術(shù)前一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以予以比較。

1.3 手術(shù)方法 LCBDE組實(shí)施LCBDE+LC治療，方法為：對患者進(jìn)行全身麻醉，4孔Trocar，首先切除患者的膽囊，然后通過電刀從膽總管上端縱行切開膽總管前臂，切口長度大小為0.8至1.5cm左右，將纖維膽道鏡送入，通過取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，在膽道鏡的作用下仔細(xì)探查膽總管上下端，對是否存在殘留結(jié)石進(jìn)行查看，妥善留置T管，通過4-0可吸收線對膽總管前臂實(shí)施3至5針間斷縫合，從右肋緣下或劍突下穿刺孔將T管長臂，同時對其進(jìn)行妥善固定。

ERCP組實(shí)施ERCP/EST+LC治療，方法為：對患者實(shí)施局部麻醉，將十二指腸鏡插入，對十二指腸乳頭進(jìn)行仔細(xì)尋找，成功插管以后注射造影劑，對膽總管是否存在結(jié)石及結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等進(jìn)行充分明確，沿11：00-12：00點(diǎn)方向?qū)⑹改c乳頭括約肌切開0.5cm，在內(nèi)鏡的作用下，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，如果結(jié)石的體積較大，需要進(jìn)行機(jī)械性碎石后再將結(jié)石取出。結(jié)束取石后通過造影對膽總管內(nèi)結(jié)石殘留情況進(jìn)行明確，妥善留置鼻膽管，進(jìn)行47至72 h的引流，促進(jìn)術(shù)后膽管沖洗和膽汁引流，在不存在胰腺炎和出血情況時，對患者進(jìn)行拔管。手術(shù)結(jié)束后沒有并發(fā)癥發(fā)生，且患者病情穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)對患者實(shí)施LC治療。如果患者有胰腺炎合并發(fā)生，首先需要對患者進(jìn)行抑酸、禁食治療，等到患者病情穩(wěn)定后再實(shí)施LC治療。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為：手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)石清除判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)影像學(xué)（彩超/CT）檢查無結(jié)石殘留。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后采用門診追蹤、電子郵件、電話、網(wǎng)上溝通和視頻等方法由專人進(jìn)行隨訪，了解患者生存質(zhì)量。以患者入院手術(shù)日期為起點(diǎn)，隨訪時間截至2019年5月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 釆用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費(fèi)用對比 全部患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。LCBDE組手術(shù)時間長于ERCP組，住院時間及手術(shù)費(fèi)用均低于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 LCBDE組與ERCP組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費(fèi)用對比（Mean±SD）

2.2 兩組結(jié)石清除率對比 LCBDE組結(jié)石清除率94.87%(37/39)；ERCP組結(jié)石清除率94.44%(34/36)；兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.3 兩組并發(fā)癥對比 LCBDE組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，腹腔感染1例，膽道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%(4/39)；ERCP組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，腹腔感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.4 隨訪結(jié)果 75例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12-38個月，平均隨訪（25.36±8.32）個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CCL具有癥狀明顯且病程短，易引起膽源性胰腺炎等特點(diǎn)。相關(guān)研究顯示[3]，在各種不良因素的影響下，導(dǎo)致CCL的發(fā)病率明顯增高，且不同年齡段的人群也存在不同的患病率。臨床醫(yī)生以往對該類型疾病患者進(jìn)行治療時多選擇開腹手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等問題。近年來，在內(nèi)鏡室醫(yī)生和普外科醫(yī)生不斷創(chuàng)新的影響下，多鏡聯(lián)合治療成為對該類型疾病進(jìn)行治療的有效手段[4]。報(bào)道顯示[5]，LCBDE聯(lián)合LC治療的優(yōu)勢之處十分顯著，然而存在較為復(fù)雜的操作過程，對醫(yī)生具有較高的技術(shù)要求，臨床普及難度較大。目前在治療膽道疾病過程中開始運(yùn)用ERCP，在CCL診療過程中，它屬于一項(xiàng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展和醫(yī)學(xué)新技術(shù)。可以在LC的基礎(chǔ)上，與ERCP/EST手術(shù)聯(lián)合，以實(shí)現(xiàn)對CCL患者的有效治療，但此治療手段容易破壞Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)結(jié)束后患者的Oddi括約肌會出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，甚者永久性喪失其功能[6,7]。然而，現(xiàn)階段，通過微創(chuàng)手術(shù)治療存在一定的可行性，其具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷，較低的并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠明顯縮短住院時間，可見其優(yōu)勢之處十分明顯。

本研究結(jié)果顯示，LCBDE組雖然手術(shù)時間長于ERCP組，但住院時間和手術(shù)費(fèi)用均低于ERCP組。該研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8,9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，LCBDE組結(jié)石清除率與ERCP組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種治療方法均能夠有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石，獲得類似的手術(shù)效果；同時，LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與ERCP組相比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC均是治療CCL的有效手術(shù)方式，LCBDE+LC除手術(shù)時間略長以外，術(shù)后住院時間及手術(shù)費(fèi)用等方面均優(yōu)于ERCP/EST+LC，2種手術(shù)在結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。2種治療方式各有優(yōu)點(diǎn)，不存在孰優(yōu)孰劣。所以我們應(yīng)嚴(yán)格掌握不同手術(shù)的手術(shù)范圍及適應(yīng)癥，結(jié)合當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生技術(shù)水平，按照患者的實(shí)際狀況，對手術(shù)方式進(jìn)行合理選擇，從而使這2種手術(shù)方式的優(yōu)勢之處均能夠得到充分發(fā)揮。