朱佳琪，馬躍文

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

近10年來(lái)，隨著醫(yī)療水平不斷提高，許多經(jīng)過(guò)治療的傷病呈現(xiàn)致殘而不致死的趨勢(shì)。這使得我國(guó)老年人群及傷殘人群數(shù)目持續(xù)擴(kuò)大，醫(yī)療市場(chǎng)上康復(fù)治療需求量不斷攀升。根據(jù)2016年中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)的調(diào)查，目前全國(guó)有1 300多萬(wàn)持證殘疾人和殘疾兒童反映需要康復(fù)服務(wù)，大約1.3億慢性病患者有醫(yī)療康復(fù)需求，約4 000萬(wàn)失能、半失能老人需要康復(fù)治療[1]。然而截至2016年底，康復(fù)床位數(shù)在醫(yī)院床位數(shù)中所占比重僅為2.62%，每千人口擁有的康復(fù)科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)僅為0.02人[2]，這與世界平均水平每千人口擁有0.7人仍有較大差距[3]。由此可知，擴(kuò)大康復(fù)人才培養(yǎng)規(guī)模，發(fā)展康復(fù)事業(yè)，逐步滿足殘疾人、老年人等的康復(fù)需求是國(guó)家社會(huì)發(fā)展的大勢(shì)所趨。康復(fù)治療技術(shù)作為一個(gè)年輕的學(xué)科，如何在連年擴(kuò)招的前提下保證教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)水平，全面優(yōu)化學(xué)生專業(yè)素質(zhì)是本學(xué)科亟待解決的問(wèn)題。

對(duì)于直接為社會(huì)培養(yǎng)輸送人才的高等學(xué)校而言，教學(xué)質(zhì)量的首要評(píng)價(jià)指標(biāo)是學(xué)生的未來(lái)發(fā)展情況。影響學(xué)生未來(lái)發(fā)展的因素來(lái)源于兩個(gè)方面：學(xué)生的價(jià)值理念、專業(yè)素質(zhì)、學(xué)習(xí)能力和學(xué)校的教學(xué)政策、資源、環(huán)境，而影響教育品質(zhì)的核心因素是教學(xué)過(guò)程中，師生交流、互動(dòng)的情景建立情況[4]。因此，在教學(xué)改革過(guò)程中，加大外部設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，更要重視教師理念和教學(xué)方法的更新[5]。

對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在投入到獨(dú)立臨床工作之前最后的培訓(xùn)過(guò)程，是檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和理論，臨床思維及技能的掌握及應(yīng)用水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)期通常長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月，實(shí)習(xí)帶教的培訓(xùn)將會(huì)很大程度的影響到學(xué)生的臨床思維和學(xué)習(xí)習(xí)慣，并在治療師的整個(gè)職業(yè)生涯中持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。因此，康復(fù)治療專業(yè)教學(xué)改革需要以實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)為抓手，轉(zhuǎn)變實(shí)習(xí)教師理念，優(yōu)化實(shí)習(xí)帶教過(guò)程，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)人才，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)目標(biāo)。

1 現(xiàn)存問(wèn)題

1.1 以教師為中心

作為培養(yǎng)康復(fù)治療人才基本專業(yè)素質(zhì)的關(guān)鍵一環(huán)，臨床實(shí)習(xí)目前存在很大的問(wèn)題在于其“以老師為中心”教學(xué)模式。具體表現(xiàn)在，實(shí)習(xí)安排大多根據(jù)崗位人員需要，而脫離學(xué)生需求；帶教過(guò)程以教師講解、示范為主，學(xué)生被動(dòng)參與；帶教教師的教學(xué)反思不充分，不具有針對(duì)性，并不能為改良教學(xué)提供有力支持[6]。

1.2 知識(shí)與實(shí)踐脫離

康復(fù)治療學(xué)科也與許多其他學(xué)科的實(shí)踐教學(xué)面臨相似的窘境——基礎(chǔ)知識(shí)與實(shí)踐的脫離。學(xué)生在經(jīng)過(guò)多個(gè)科目全面的理論知識(shí)學(xué)習(xí)之后，在進(jìn)入臨床之初，需要在帶教教師引導(dǎo)下經(jīng)歷理論聯(lián)系實(shí)際，實(shí)踐指導(dǎo)理論的思辨。然而，普遍存在的情況是，臨床帶教中教師根據(jù)需要抽取單個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解和演示，缺少系統(tǒng)性的思路整理和知識(shí)深挖[7]；對(duì)于開(kāi)展“小講課”的醫(yī)院，課程中理論教學(xué)的內(nèi)容雖然豐富全面，但卻缺少回歸臨床應(yīng)用的聯(lián)系分析。這使得學(xué)生很長(zhǎng)一段時(shí)間都處在知識(shí)與實(shí)踐的迷茫之中，有甚者最后也未能建立“知行合一”的思維體系[8]。

1.3 實(shí)踐與考試脫離

在大部分教學(xué)醫(yī)院中，現(xiàn)行的實(shí)習(xí)考核制度是出科/離崗前考核，并將考核成績(jī)記入學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)。這種考核制度可以督促學(xué)生在實(shí)踐學(xué)習(xí)過(guò)程中加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，但是缺少教學(xué)反饋環(huán)節(jié)，對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的內(nèi)容導(dǎo)向、盲點(diǎn)提示功能欠佳。而且，考核內(nèi)容的設(shè)置通常從教學(xué)大綱出發(fā)，出題和判卷由教學(xué)主管人員負(fù)責(zé)，將實(shí)習(xí)教學(xué)的主角：帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生排除在外，使得考題往往重點(diǎn)偏離，缺少貼近臨床的實(shí)際病例分析[6]。

2 “以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念

大學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)境如何，教學(xué)機(jī)構(gòu)是否采取了相應(yīng)措施不斷促進(jìn)學(xué)生知識(shí)及人格的成長(zhǎng)，都是大學(xué)教育必須關(guān)注的問(wèn)題。我國(guó)2014年《本科教學(xué)質(zhì)量報(bào)告》分析提出高等教育質(zhì)量評(píng)估應(yīng)該從“學(xué)校投入”向“學(xué)生投入”轉(zhuǎn)化，從“教”向“學(xué)”轉(zhuǎn)化，從而突顯學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性[5]。也就是說(shuō)，對(duì)于康復(fù)治療專業(yè)進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)的學(xué)生而言，實(shí)習(xí)單位客觀條件是影響教學(xué)質(zhì)量的因素之一，但要整體提高教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生職業(yè)發(fā)展強(qiáng)勢(shì)助力，需要教學(xué)主管和一線帶教教師轉(zhuǎn)變觀念，不斷調(diào)整教學(xué)思路和教學(xué)方法。

2.1 由學(xué)生主導(dǎo)學(xué)習(xí)

在教學(xué)活動(dòng)開(kāi)始之前，對(duì)學(xué)生進(jìn)行志愿調(diào)查，可以是問(wèn)卷形式也可以是談話形式。通過(guò)調(diào)查了解學(xué)生專業(yè)特長(zhǎng)、發(fā)展志向以及技術(shù)短板等內(nèi)容。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，不同的小組應(yīng)用不同的崗位輪轉(zhuǎn)方案。輪轉(zhuǎn)方案應(yīng)該包括所有技術(shù)崗位，同時(shí)，針對(duì)學(xué)生專業(yè)特長(zhǎng)或發(fā)展志向的崗位，要安排重點(diǎn)實(shí)習(xí)。盡量通過(guò)實(shí)習(xí)過(guò)程達(dá)到拾遺補(bǔ)缺、培優(yōu)補(bǔ)差的教學(xué)效果，使得完成畢業(yè)實(shí)習(xí)的學(xué)生既具備基本適應(yīng)市場(chǎng)需求的能力，又能擁有拿得出手的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

帶教教師需要做的是引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)實(shí)習(xí)去構(gòu)建自己的臨床思維，而不是簡(jiǎn)單的展示臨床技術(shù)。以學(xué)生為中心，就是要讓學(xué)生成為實(shí)踐教學(xué)的主體，將知識(shí)和技術(shù)作為載體，以學(xué)習(xí)過(guò)程和思辨能力作為教學(xué)的核心。帶教過(guò)程中，教師通過(guò)反復(fù)交流掌握學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、心理性格等情況，采用不同的教學(xué)風(fēng)格，引導(dǎo)學(xué)生觀察和思考臨床工作中遇到的問(wèn)題，提示查找資料和相關(guān)知識(shí)的途徑，逐漸提高學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的水平[9]。

通過(guò)一系列的學(xué)習(xí)之后，學(xué)生的考核也應(yīng)該從學(xué)生出發(fā)，由帶教教師參與。帶教教師出題可以針對(duì)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、臨床知識(shí)應(yīng)用水平進(jìn)行全面的考核，考核的重點(diǎn)應(yīng)該放在學(xué)生應(yīng)用知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力上。如果進(jìn)行筆試，內(nèi)容不應(yīng)該是單純的知識(shí)點(diǎn)記憶，而應(yīng)結(jié)合臨床病例提出常見(jiàn)問(wèn)題的解決方案。如果進(jìn)行操作考核，不主張單項(xiàng)技術(shù)的展示，而應(yīng)該直接在臨床實(shí)踐中進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。這種考核可以分成多次，不同知識(shí)點(diǎn)的小考試，在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行。務(wù)必通過(guò)考核結(jié)果的反饋，讓學(xué)生認(rèn)知自己的知識(shí)缺漏，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，幫助教師進(jìn)一步了解學(xué)生學(xué)習(xí)能力以及知識(shí)水平，進(jìn)而在之后的帶教過(guò)程中調(diào)整教學(xué)重心，引導(dǎo)學(xué)生不斷完善自己的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 改變教學(xué)理念

教師是參與教學(xué)過(guò)程的另一重要角色，教師的教學(xué)理念會(huì)對(duì)帶教學(xué)生的培養(yǎng)產(chǎn)生重大影響。在傳統(tǒng)帶教學(xué)過(guò)程中，教師是知識(shí)的來(lái)源，是技術(shù)示范者，通過(guò)言傳身教，向?qū)W生傳道、授業(yè)、解惑。但在信息活躍、知識(shí)爆炸的今天，知識(shí)和技術(shù)迭代速度前所未有的迅速，而信息來(lái)源和渠道也是極大的豐富。教師應(yīng)該適時(shí)地轉(zhuǎn)變觀念，從高高在上的傳道授業(yè)者轉(zhuǎn)變?yōu)榕c學(xué)生同游知識(shí)海洋的引導(dǎo)者。除了基礎(chǔ)知識(shí)之外，教師要教會(huì)學(xué)生關(guān)注行業(yè)內(nèi)主流技術(shù)更新情況，結(jié)合臨床對(duì)各種相關(guān)信息進(jìn)行篩選學(xué)習(xí)，遇到不熟悉的病情時(shí)主動(dòng)尋找相關(guān)知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和提高，開(kāi)展新技術(shù)時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)、謹(jǐn)慎實(shí)踐。

以學(xué)生為中心，還要求教師重視學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，包括了自主意識(shí)、學(xué)習(xí)意識(shí)、計(jì)劃意識(shí)和交流意識(shí)。自主意識(shí)的培養(yǎng)要求學(xué)生能夠具備主動(dòng)學(xué)習(xí)、自我督促的能力；學(xué)習(xí)意識(shí)的培養(yǎng)要求學(xué)生可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，通過(guò)主動(dòng)探索解決問(wèn)題；計(jì)劃意識(shí)是指學(xué)生能夠制訂和實(shí)施學(xué)習(xí)計(jì)劃；交流意識(shí)要求學(xué)生具有與其他人交流、合作的素質(zhì)。我們要充分發(fā)掘?qū)W生學(xué)習(xí)的內(nèi)源性動(dòng)力，幫助學(xué)生培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣。目前研究顯示，對(duì)于多數(shù)中國(guó)大學(xué)生而言，這種學(xué)習(xí)能力依然處于較低水平，教學(xué)改革應(yīng)予足夠的重視[10]。

同樣作為高校教育短板，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)也應(yīng)該在教學(xué)改革中得到關(guān)注[11]。醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容不僅應(yīng)包含懸壺濟(jì)世、救死扶傷的傳統(tǒng)人道主義思想，還應(yīng)順應(yīng)時(shí)代變化，納入以社會(huì)主義核心價(jià)值觀的內(nèi)容[12]。以學(xué)生為中心，要求教學(xué)理念回歸人文，通過(guò)與學(xué)生間廣泛深入的交流，以潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的方式對(duì)其學(xué)習(xí)、工作以及人生的態(tài)度產(chǎn)生正面影響。這種方式可以是分享經(jīng)驗(yàn)之談，可以是傾聽(tīng)和鼓勵(lì)學(xué)生的成長(zhǎng)夢(mèng)想，也可以是鞭策和激勵(lì)學(xué)生努力進(jìn)取的勇氣。

2.3 采用多樣的教學(xué)方法

以學(xué)生為中心，意味著根據(jù)不同的學(xué)生和不同的知識(shí)點(diǎn)，選擇不同的教學(xué)方法。以下列舉幾種比較新型的實(shí)習(xí)帶教方法。

三明治培訓(xùn)。源于英國(guó)的三明治教學(xué)，因?yàn)榻虒W(xué)過(guò)程中將理論講解和實(shí)踐操作結(jié)合交叉而命名。一般包括：集中講課，崗位實(shí)踐，總結(jié)歸納，實(shí)踐驗(yàn)證，效果跟進(jìn)等五個(gè)步驟[13]。這種教學(xué)方法適用于與臨床結(jié)合緊密的知識(shí)點(diǎn)，并且要求教師密切跟進(jìn)教學(xué)效果，根據(jù)學(xué)生對(duì)知識(shí)和技術(shù)的掌握情況隨時(shí)調(diào)整繼續(xù)教育方案。實(shí)際帶教中，物理因子治療的帶教可以采用此法。首先，通過(guò)課內(nèi)“小講課”把某種物理因子的作用原理和操作注意事項(xiàng)對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行普遍灌輸。其次，在崗位實(shí)踐中帶教教師根據(jù)講課內(nèi)容對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行考查，并對(duì)所帶的學(xué)員表現(xiàn)做出點(diǎn)評(píng)總結(jié)。最后，需要教師在長(zhǎng)期的實(shí)踐中不斷督促和修正學(xué)生的操作技術(shù)。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-based Learning, PBL)。是一種目前國(guó)際流行的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)參與，以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行學(xué)習(xí)。臨床教學(xué)一般流程包括：拋出病例，提出問(wèn)題，小組討論，結(jié)果匯報(bào)，教師總結(jié)等環(huán)節(jié)[14]。這種教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的參與興趣，要求學(xué)生具有較強(qiáng)的自學(xué)能力，教師需要引導(dǎo)學(xué)生整理和歸納所學(xué)知識(shí)。這種教學(xué)方法非常適用于運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)習(xí)教學(xué)中[15]。教師首先將病例的基本信息整理分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生2～3人為一組分工合作地提出問(wèn)題和查找資料，之后進(jìn)行學(xué)習(xí)成果匯報(bào)展示。最后，由教師對(duì)每組學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，并對(duì)知識(shí)給予深挖，對(duì)技術(shù)進(jìn)展給予適當(dāng)?shù)难由臁?/p>

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。這種教學(xué)法強(qiáng)調(diào)知識(shí)學(xué)習(xí)的過(guò)程提前到教學(xué)開(kāi)始之前，而將教學(xué)時(shí)間留給教師和學(xué)生、學(xué)生和學(xué)生之間的互動(dòng)，包括答疑解惑和實(shí)踐操作等[16]。這需要教師事先準(zhǔn)備整理即將用到的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)并發(fā)給學(xué)生自學(xué)，之后在帶教過(guò)程中指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)和觀察效果。由于涉及的病種繁多，可采用的道具豐富，治療師操作靈活性很大，這種教學(xué)方法很適合作業(yè)療法和言語(yǔ)訓(xùn)練的帶教。在入崗之前，帶教教師可以推薦或者制作介紹崗位道具的視頻和圖冊(cè)給學(xué)生，讓學(xué)生自學(xué)各種道具的制作和使用方法。入崗實(shí)習(xí)中，帶領(lǐng)學(xué)生討論不同的患者的訓(xùn)練方案，并一起制作相關(guān)道具，在實(shí)踐之后幫助學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行知識(shí)總結(jié)和技術(shù)提高。

此外，一些傳統(tǒng)的教學(xué)方法包括：講授法、論壇法、演示法、練習(xí)法等，在不同的知識(shí)點(diǎn)和學(xué)生的教學(xué)過(guò)程中也可以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，達(dá)到良好的教學(xué)效果。這需要帶教教師在充分了解教學(xué)計(jì)劃和學(xué)生情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有針對(duì)性的選擇。

3 結(jié)語(yǔ)

在社會(huì)需求量逐年增大的環(huán)境下，人們對(duì)康復(fù)醫(yī)療的期望越來(lái)越高，對(duì)康復(fù)從業(yè)者的要求也水漲船高?？祻?fù)治療專業(yè)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，要培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需求的人才，就必須緊跟時(shí)事，教改轉(zhuǎn)型，優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，提高教學(xué)質(zhì)量[17]。以學(xué)生為中心的教學(xué)改革將學(xué)生作為教學(xué)的核心，鼓勵(lì)教師因材施教，促進(jìn)學(xué)生個(gè)人能力的全面成長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)實(shí)用型康復(fù)人才的目的。