石雨松，張鐵民

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結直腸外科，哈爾濱 150001)

直腸癌是指發(fā)生在乙狀結腸直腸交接處至齒狀線之間的癌，是常見的惡性腫瘤，腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占絕大部分。近年來直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，其中低位直腸癌所占的比例較高，為60%～75%[1]。為進一步實現精細操作，減少創(chuàng)傷，改善直腸癌患者術后預后，提高遠期生活質量，明確腫瘤術前分期[2]、浸潤深度、環(huán)周切緣情況，遠處臟器有無轉移等，可將直腸腔內超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)、盆腔磁共振成像作為常規(guī)術前檢查。術前檢查包括評估直腸腫瘤的分期和大小，以優(yōu)化治療方案，檢查的范圍應從有可能行局部切除的早期腫瘤到可以行根治切除，但術前應先進行長期放化療的晚期腫瘤。由于直腸癌的術前分期與患者的長期預后相關，且預后很大程度上取決于腫瘤的原發(fā)位置、淋巴結以及遠處臟器發(fā)生轉移等因素，準確分期對于臨床確定最佳治療方案至關重要。隨著TRUS、磁共振成像等影像學設備及技術的發(fā)展，對直腸癌進行準確的術前T、N分期有助于制訂手術方案以及預防腫瘤復發(fā)。了解T、N分期有助于制訂有條理的多學科管理護理計劃，并正確評估腫瘤患者的預后。現就TRUS和盆腔磁共振成像評估低位直腸癌術前分期的研究進展予以綜述。

1 TRUS

TRUS是評估直腸壁腫瘤浸潤深度的常用方法，檢查前患者需提前一晚進行腸道清洗。檢查時醫(yī)師提前告知患者擺好體位，放松做好深呼吸，醫(yī)師佩戴肛診手套，常規(guī)行直腸指診，再將涂抹潤滑油的超聲探頭套在膠套里，緩緩送入患者肛門，充分顯示直腸壁軸位環(huán)形圖像。超下直腸壁呈典型的“三明兩暗”5層結構圖像，其中第一層為高回聲(腸黏膜表面和腔內液體物質)，第二層為低回聲(腸黏膜層)，第三層為高回聲(黏膜下層)，第四層為低回聲(肌層)；第五層為高回聲(纖維脂肪組織)。超聲檢查通常在直腸指檢和腸鏡檢查后進行，使用頻率為10 MHz或更高的器械探頭或雙平面?zhèn)鞲衅鳎淇梢詫χ蹦c及其周圍結構進行空間分析，包括肌肉和直腸系膜脂肪。直腸腔內超聲系統(tǒng)還可以存檔進行全面反復檢查，使用10～12 MHz頻率的探頭可更好地分辨直腸壁和括約肌，而較低的頻率有助于直腸系膜檢查。

1.1TRUS對T分期的評估 國外報道，超聲對T1期腫瘤的靈敏度和特異度分別為91%和98%，T2腫瘤為78%和94%，T3和T4期腫瘤為77%和64%[3]。TRUS對于評估腫瘤侵入直腸壁的深度有重要價值，準確度為69%～94%，區(qū)分早期和晚期直腸病變的靈敏度、特異度及準確度分別為96%、85%和94%[4]。盡管TRUS對T分期具有較高的準確性，但并不能區(qū)分腫瘤周圍的炎癥和水腫浸潤[5]，且由于腸腔狹窄而導致探頭擠壓病灶、腸腔內存在殘留氣體也會降低TRUS診斷的準確率。因此，對于T3/T4期腫瘤，超聲的準確性相對較低，且TRUS只能探查距離肛緣8～10 cm的腫瘤，對于位置較高的腫瘤，超聲探頭可能無法探及，診斷難度就會加大。這表明TRUS對位于直腸乙狀結腸交界附近或浸潤到鄰近器官的腫瘤診斷較為困難。此外，超聲檢查結果易受檢查醫(yī)師影響，對超聲醫(yī)師的臨床經驗和操作水平要求較高，新手和有經驗的內鏡醫(yī)師對于腫瘤形態(tài)、結構、浸潤層次等的判定可能存在較大差異[6]。

1.2TRUS對N分期的評估 直腸癌淋巴結轉移的發(fā)生率與T分期密切相關，但采用TRUS對淋巴結進行分期并不太準確，靈敏度和特異度分別為62%和87%[7]。Gleeson[8]認為，TRUS判斷N期的靈敏度為68%，特異度為52%，準確度為61%。影響TRUS判斷N期準確性的因素有：①超聲探頭穿透力較低，視野觀察受限，無法評價視野外淋巴結；②正常淋巴結難以發(fā)現；③直徑<2 mm的淋巴結難以顯現；④高位腫瘤的淋巴結診斷較為困難；⑤難以區(qū)分炎性淋巴結、轉移淋巴結，無法識別小的轉移淋巴結；⑥無法檢測遠處轉移的淋巴結，因為其不在探頭掃描區(qū)域內[9]。TRUS只能評估直腸或直腸系膜淋巴結，這主要是因為隨著檢查位置的變化以及超聲波的逐漸衰減,超聲探頭探測的視野有限,僅能觀察到直腸壁周圍的淋巴結,超聲視野外的淋巴結及直腸上段高位腫瘤周圍的淋巴結難以顯現,這可能也是腔內超聲在直腸癌N分期方面不夠準確的原因。因此，在評估N分期效果方面并不如T分期的情況下，TRUS在直腸癌術前分期中的主要作用是評估腫瘤浸潤深度，尤其是在早期直腸腫瘤中，TRUS可用于評估腫瘤是否適合經肛門局部切除治療。在實際工作中可在術中進行超聲定位，術者在超聲引導下可切取部分病變組織行術中冰凍，以評估腫瘤良惡性，這對確定手術術式有重要價值。

2 盆腔磁共振成像

盆腔磁共振成像可較為清楚地顯現直腸壁各層組織及周圍脂肪間隙，通過三維重建形成各個斷面的整體圖像，包括直腸系膜的軟組織和筋膜，這有利于環(huán)周切緣的判定，其靈敏度為100%，特異度為88%[10]。2015年美國國立綜合癌癥網絡腸癌治療指南專家組建議采用盆腔磁共振成像作為直腸癌的標準影像學評估手段[11]，一些學者也將盆腔磁共振成像作為診斷直腸癌的金標準。標準的盆腔磁共振成像至少包括1～3 mm切片厚度的矢狀位、軸位以及斜冠狀位的2D T2加權序列，矢狀位用于確定縱向腫瘤軸線，使得軸向和冠狀面可以分別垂直和平行于腫瘤軸。冠狀位必須與肛管一致，以便評估低位腫瘤肛門復合體與盆底肌肉的關系。盆腔磁共振成像的視野范圍相對于TRUS更大，可探查使腸腔狹窄的低位直腸腫瘤，且不受氣體干擾，無輻射。

2.1盆腔磁共振成像對T分期的評估 研究發(fā)現，盆腔磁共振成像診斷直腸癌T分期的準確度為55%～65%[12]。準確率不高的主要原因可能與位于腫瘤邊緣附近的非腫瘤結構中促纖維增生反應導致的腫瘤過度分期有關，其經常發(fā)生在T2和T3階段。在T3階段，固有肌層信號強度不夠清楚，很難區(qū)分是腫瘤直接浸潤和纖維化還是腫瘤周圍炎癥在直腸周圍脂肪結構中導致的病理結構。另一方面，直腸固有肌層的增生與輻射有關，有可能會增加盆腔磁共振成像過度分期的可能性。目前盆腔磁共振成像已經可以使用直腸內線圈進行檢查，提供更清晰的直腸系膜和筋膜圖像。盆腔磁共振成像適用于診斷晚期腫瘤，有望成為評估局部晚期腫瘤的有力工具。研究顯示，直腸內線圈可改善T分期(71%～91%)[13]。直腸內線圈可更直觀地區(qū)分直腸壁的解剖結構層次，但由于該技術存在局限性，在臨床實踐中作為常規(guī)檢查方法還存在爭議，對于高位或狹窄的直腸癌難以區(qū)分黏膜和黏膜下層，且線圈價格相對昂貴，并由于視野有限而無法完全評估直腸系膜及周圍結構[14]。對于有幽閉恐怖癥、植入心臟假體、金屬心血管電子設備、血管內支架和過濾器、人工耳蝸，甚至體內遺留有子彈碎片的患者進行盆腔磁共振成像檢查存在禁忌證[15]。綜上，對于T分期的評估，與超聲相比，盆腔磁共振成像可能更適合晚期直腸腫瘤的診斷[16]。

2.2盆腔磁共振成像對N分期的評估 目前，臨床上一直根據淋巴結的大小和形態(tài)判斷淋巴結有無轉移，但對于淋巴結大小的診斷標準還并未達成統(tǒng)一[17]。臨床上采用盆腔磁共振成像辨別正常淋巴結和轉移性淋巴結仍存有爭議，不規(guī)則的邊界和信號強度是淋巴結轉移的主要特征。相關數據顯示，盆腔磁共振成像診斷低位直腸癌淋巴結轉移的靈敏度僅為66%～77%，特異度為71%～76%[18]。盆腔磁共振成像判定轉移性淋巴結的準確率差異較大，其預測淋巴結陽性的準確度為23%～95%[19]?？梢姶殴舱癯上駥Φ臀恢蹦c癌淋巴結轉移的評估也存在局限性和不足之處。有研究認為，結合淋巴結的大小、邊緣形態(tài)、信號改變可明顯提高診斷的準確度和特異性，以此3種標準評估淋巴結轉移的準確度分別為89%、93%、93%，三者結合的準確度為94%～96%，特異度可達96%～100%[20]。綜上，盆腔磁共振成像在評估N分期方面也存在困難。

3 TRUS和盆腔磁共振成像的聯(lián)合應用情況

TRUS和盆腔磁共振成像對于低位直腸癌術前T、N分期既有優(yōu)勢，也有不足之處。目前TRUS和盆腔磁共振成像廣泛用于低位直腸癌。在西歐部分地區(qū)，盆腔磁共振成像仍是評估直腸癌分期(除早期階段外)的首選[21]，但在世界其他地區(qū)，TRUS是最初評估直腸癌所有階段的首選方法[22]。部分學者認為這兩種方法是互補的，并認為盆腔磁共振成像與TRUS的結合可能會提高術前分期的準確性[23]。為了盡可能地將術前腫瘤分期具體化、精準化，可以考慮聯(lián)合應用這兩種檢查方法。

3.1T分期的聯(lián)合應用評估 TRUS在直腸癌分期中的主要作用是評估腫瘤浸潤深度，并可用于確定腫瘤切除的術式。對于T2期和T3/T4期的腫瘤通常需要行外科手術或新輔助治療，所以確定分期對于確定直腸癌的治療方案是必不可少的[24]。相對于盆腔磁共振成像，TRUS的優(yōu)勢在于可通過經肛門內窺鏡顯微手術評估T1期的腫瘤，其對T分期更為敏感；但有時超聲對直腸腫瘤也存在過度分期的情況，影響對腫瘤的判斷。盆腔磁共振成像在觀察直腸周圍脂肪、直腸系膜、筋膜以及腹膜是否受累，壁外靜脈的侵入以及周圍器官浸潤方面較超聲更為精確，其還可以評估括約肌間隙或肛提肌的浸潤與否，而且盆腔磁共振成像對于評估局部腫瘤的分化程度，規(guī)劃放療，評估術后變化以及骨盆轉移復發(fā)較超聲更為可靠[25]。直腸內線圈的應用可以提高盆腔磁共振成像T分期的準確率，但可視范圍較小，晚期直腸癌患者多因腫瘤導致腸腔狹窄，致使線圈無法放入；另一個缺點是線圈成本高，并且是一次性使用[26]，大部分患者無法承擔高昂的檢查費用。同時，盆腔磁共振成像對某些患者來說存在禁忌證，如心臟移植、假體、體內金屬等。此外，使用3.0 T盆腔磁共振成像可提高直腸癌整體T分期的準確度(86%～95%)，較 1.5 T盆腔磁共振成像顯著改善(67%～86%)[27]。TRUS對于早期低位直腸癌的T分期更為精確，盆腔磁共振成像對于晚期低位直腸癌的T分期較為精確，因而聯(lián)合應用這兩項檢查可能對提高腫瘤分期評估的正確率有很大幫助。羅婭紅等[28]認為，在術前行盆腔磁共振成像+TRUS檢查可以提高T分期的準確率。Sohn等[29]的研究認為，TRUS與盆腔磁共振成像診斷低位直腸癌的分期方面均存在不足之處，兩者聯(lián)合應用可彌補對方的不足，提高腫瘤分期的準確率。因此，必要時可聯(lián)合應用這兩種技術進行腫瘤分期。

3.2N分期聯(lián)合應用評估 在評估N分期方面，由于缺乏合適的放射學標準，超聲和盆腔磁共振成像都存在準確率不高的問題，而評估腸周淋巴結轉移、遠處淋巴結轉移與否對于外科手術和患者的遠期預后都有重要意義。國內研究顯示，術前采用盆腔磁共振、TRUS檢查進行N分期的準確度分別為65.96%和57.45%[28]。盡管有完整的局部腫瘤擴散標準，但對于淋巴結受累情況尚未達成統(tǒng)一標準。隨著TRUS新技術的發(fā)現，可通過回聲內鏡診斷胃腸道腫瘤分期，其中腸肛管3D定位裝置可能有助于改善直腸癌的空間使之可視化，從而更好地評估腫瘤的可切除性和淋巴結轉移情況[30]。3D腔內超聲對于T分期較2D腔內超聲和CT掃描更準確，3種成像方法的準確度分別為78%、69%和57%[31]。Miyata等[32]采用諧波造影增強超聲內鏡評估淋巴結的微血管形成以區(qū)分良惡性淋巴結：諧波造影增強超聲內鏡對惡性病變的靈敏度、特異度以及準確度分別為95%、97%以及97%。以上數據表明，諧波造影增強超聲內鏡檢測對于評估腫瘤血管化的微小變化方面具有優(yōu)勢。迄今為止，關于新方法與標準腔內超聲同時使用的研究仍較少，還需要行更深一步的臨床試驗來評估諧波造影增強超聲內鏡和普通腔內超聲的適應證、準確性以及臨床影響和局限性。盆腔磁共振成像可生成客觀圖像，同時可發(fā)現直腸系膜內、雙側腹股溝區(qū)、部分盆腔臟器是否合并有淋巴結轉移，彌散加權成像還觀察到斑點信號影。目前有學者認為，不規(guī)則邊界和強信號是淋巴結轉移的主要特征[33]，根據歐洲腫瘤治療登記項目原則，對于直徑>3 mm的淋巴結節(jié)點可通過信號和邊界特征確定為惡性或良性淋巴結[34]，對于直徑<3 mm包含轉移灶的淋巴結節(jié)點仍是一個難題。針對超聲評估N分期不足，聯(lián)合應用盆腔磁共振成像可以提高低位直腸癌N分期的正確率。

4 小 結

評估低位直腸癌術前分期的最佳方法應是不同影像學方法的聯(lián)合，可根據患者的臨床癥狀、家庭情況、醫(yī)院設備以及醫(yī)師個人習慣的偏好使用。準確的分期、最佳的手術方案、對腫瘤進行精確的術前評估是近年來低位直腸癌治療和未來研究的基礎。對直腸癌進行術前分期評估和多模式成像評估有助于設計臨床治療策略以及預測患者預后?？傮w而言，超聲和盆腔磁共振成像各具優(yōu)勢，術前分期的一個核心問題是評估受腫瘤影響的淋巴結，目前在低位直腸癌分期中確定淋巴結轉移方面仍有爭議，對此還需進一步完善對淋巴結轉移判斷的研究。直腸癌的早診斷和早治療是當今醫(yī)療界的熱點和難點，臨床聯(lián)合應用盆腔磁共振成像和TRUS對低位直腸癌進行詳細的術前分期評價，可以為低位直腸癌的治療提供良好的參考依據，幫助術者更深入地了解腫瘤情況，以期為降低手術創(chuàng)傷、術后恢復以及提高遠期生活質量提供可能。