范 杰，王鵬東 ，謝宇平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.嘉峪關(guān)市人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；3.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。中醫(yī)認(rèn)為慢阻肺屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽上氣”“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇。患者多因脾陽不足，寒從中生，運(yùn)化失司，濕聚而成飲；或外寒襲肺，肺失宣降，津失敷布，聚而為飲?！督鹳F要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[2]，飲為水聚，其性屬陰，易傷陽遏陽，遇寒則凝，得溫則行。脾陽能運(yùn)，肺氣能宣，水飲可除。故痰飲治本需以溫藥和之，溫化痰飲為本病論治之關(guān)鍵?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“……沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿?！盵3]方論選錄尤怡《金匱要略心典》卷中：“服前湯(桂苓五味甘草湯)已，沖氣即低，而反更咳胸滿者，下焦沖逆之氣即伏，而肺中伏匿之寒飲續(xù)出也……”[3]故本方遵《金匱要略》之旨，適宜于寒飲蘊(yùn)肺而體質(zhì)偏虛引起的支飲喘證，其主癥有咳嗽、胸滿、咳痰稀白、背寒喜暖、苔白滑、脈弦。經(jīng)方苓甘五味姜辛湯，方中干姜既能溫肺散寒以化飲，又可溫運(yùn)脾陽以除濕，故為君藥；細(xì)辛辛溫入肺經(jīng)，溫肺散寒，與干姜配伍則溫肺散寒化飲之力倍增；茯苓健脾滲濕，既可化已聚之痰，又能杜生痰之源，二者共為臣藥，咳久傷肺，且一派溫散之藥，恐耗散肺氣，故佐以酸斂之五味子斂肺止咳，與干姜、細(xì)辛相配，散中有收，散不傷正，收不留邪，使邪去而不傷正，此為仲景溫肺化飲之常用配伍；使以甘草和中，調(diào)和諸藥。藥雖五味，卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫散并行，開闔相濟(jì)，肺脾同治，標(biāo)本兼顧[4]?，F(xiàn)將臨床收集的3例典型慢性阻塞性肺疾病的診治思路淺析如下。

1 病案介紹

1.1 病案一

患者王某，女，67歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘、氣短40年，加重伴胸悶5天”，門診以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住入院。患者自入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、咳嗽、咳痰，痰白量中等，無胸痛、無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性支氣管炎”，給予“頭孢哌酮舒巴坦注射液、多索茶堿葡萄糖注射液、氨溴索注射液(具體劑量不詳)”治療后，胸悶、咳痰癥狀稍有緩解，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，入院前5天，上述癥狀加重，遂來我院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”。患者發(fā)病以來，精神欠佳，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咯血，無腹痛、腹瀉及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，食欲、睡眠差，小便如常，大便稀溏，每日2～3次。查體：T：37.7 ℃，P：96次/min，R：20次/min，BP：160/90 mmHg。神志清，精神欠佳，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，胸廓無畸形，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音及濕性啰音。心率96次/min，律齊，各瓣膜未聞及及雜音。雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)，②高血壓病(2級，高危)。中醫(yī)診斷：肺脹(寒痰伏肺);中醫(yī)辨證依據(jù)：患者咳嗽、咳痰，色白質(zhì)黏，胸悶，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑數(shù)?；颊卟〕梯^長，病情反復(fù)，日久遷延不愈，久病以致脾腎陽虛，脾氣虛，運(yùn)化功能失調(diào)，津液不得輸布，聚而成痰，上注于肺，引發(fā)咳嗽、咳痰。腎陽虛衰，無力化氣行水，而聚水成痰。痰飲水濕，停聚于肺則咳脹喘滿，日久肺氣虛耗，母病及子，腎不納氣，則氣短，氣喘。本病病變部位在肺，但與脾腎關(guān)系密切，脾腎陽虛水濕不化，而聚水成痰，致肺失通調(diào)之功。本虛標(biāo)實，急性發(fā)作，治療當(dāng)以健脾滲濕、溫肺化飲為主。

治療：西藥給予“持續(xù)氧療；氨溴索10 mL口服，每日1次；異丙托溴銨2噴/次，每日2次”對癥治療。中藥給予苓甘五味姜辛湯加減治療，處方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、細(xì)辛5 g、白芥子9 g、半夏9 g、蒼術(shù)15 g、五味子5 g、桔梗9 g、白前9 g、陳皮5 g(6劑，水煎服，每日1劑)。囑患者注意休息，適當(dāng)保暖，避免外感風(fēng)寒，以防病情加重。

結(jié)果：經(jīng)上述治療后，患者癥狀明顯較入院時緩解，咳嗽、咳痰癥狀消失，患者訴偶有氣短，囑患者長期家庭氧療，隨訪2個月未復(fù)發(fā)。

1.2 病案二

患者習(xí)某，女，67歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短5年，加重1個月”，門診以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住?；颊哂谌朐呵?年無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短，以冬春季節(jié)及氣候變化時加重，每次發(fā)作持續(xù)2～3個月，均在門診或家中治療好轉(zhuǎn)。本次入院前1個月，咳嗽、咳痰、氣短癥狀加重，以夜間為著，咳痰量中等，色白質(zhì)清，易咳出，自行口服消炎止咳片(用量不詳)癥狀稍好轉(zhuǎn)。現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住。本次發(fā)病以來，患者無心前區(qū)疼痛，無咳粉紅色泡沫痰及鐵銹色痰，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。查體：T：37.1 ℃，P：65次/min，R：20次/min，BP：150/80 mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇稍發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率65次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、附加音。雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②高血壓病(3級，極高危)。中醫(yī)診斷：肺脹(寒痰阻肺)，中醫(yī)辨證依據(jù)：患者素體陽虛，肺寒不化，寒飲伏肺，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降，則咳喘氣急，痰濕阻遏氣機(jī)，則胸脅喘滿。肺脾腎三臟功能失調(diào)其反復(fù)發(fā)作，遷延難愈?；颊呱嗵Π谆?，脈弦。治療當(dāng)以健脾溫肺、以化水飲為主。

治療：西藥給予“持續(xù)氧療；氨溴索10 mL口服,每日1次；茶堿緩釋片0.2 g口服,每日2次”對癥治療。中藥給予苓甘五味姜辛湯加減治療，處方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、細(xì)辛5 g、地龍6 g、桔梗9 g、白前9 g、半夏9 g、車前子9 g、五味子5 g。6劑，水煎服，每日1劑。囑患者注意休息，注意保暖，避免受涼。

結(jié)果：經(jīng)上述治療后患者癥狀明顯緩解，咳嗽、咳痰癥狀消失，氣短明顯好轉(zhuǎn)，不影響日常生活，1個月后患者門診復(fù)查，未見復(fù)發(fā)，囑患者平時注意保暖，避免受涼，隨訪2個月未復(fù)發(fā)。

1.3 病案三

患者李某，老年男性，75歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰17年，加重伴氣短5天”，門診以“慢性阻塞性肺疾病”收住?；颊哂谌朐呵?7年因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色或黃色黏液痰，呈陣發(fā)性咳嗽，伴活動后氣短，以冬春季節(jié)及氣候變化時加重，每次發(fā)作持續(xù)2～3個月，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以平喘、止咳、化痰(具體不詳)等對癥治療后好轉(zhuǎn)。本次入院前5天無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，色白質(zhì)清，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診(具體用藥不詳)后咳嗽咳痰較前無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)胸悶、氣短，現(xiàn)為行進(jìn)一步診治入院，以“慢性阻塞性肺疾病”收住。發(fā)病來，無心前區(qū)疼痛，無咳粉紅色泡沫痰及鐵銹色痰，無午后潮熱及盜汗，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量減少。查體：T：36.8 ℃，P：92次/min，R：21次/min，BP：130/80 mmHg，神志清楚，精神差，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：肺脹(寒痰伏肺)，中醫(yī)辨證依據(jù)：患者患病日久，遷延不愈，陽氣虛衰，久則損傷脾陽，寒從內(nèi)生，運(yùn)化失司，脾陽既傷，上不能輸送水谷精微以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，致肺氣失于宣達(dá)，通調(diào)失職，津液失于布散，聚而為痰?；颊呱噘|(zhì)淡，苔白，脈滑。治療當(dāng)以健脾滲濕、溫肺化飲。

治療：西藥給予“持續(xù)氧療；氨溴索口服液10 mL口服，每日1次；復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，口服，每日2次”對癥治療。中藥給予苓甘五味姜辛湯加減治療，處方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、細(xì)辛5 g、五味子5 g、桔梗9 g， 6劑，水煎服，每日1劑。囑患者注意休息，注意保暖，避免受涼。

結(jié)果：經(jīng)過上述治療后，患者癥狀明顯較入院時緩解，胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，后患者要求回家休養(yǎng)，囑患者回家后注意休息，避免受涼，長期家庭氧療，1個月后于我院門診復(fù)查，癥狀未見復(fù)發(fā)，隨訪2個月未復(fù)發(fā)。

2 討論

上述3例慢性阻塞性肺疾病患者診斷明確，均辨證為寒飲內(nèi)生、痰濁阻肺之證。根據(jù)其病機(jī)，寒飲停滯于肺，肺失清肅，宣降失和，故見咳嗽痰多、清稀色白；飲阻氣機(jī)，故胸膈痞滿；舌苔白滑，脈弦滑皆為寒飲內(nèi)停之象。因此治療上以苓甘五味姜辛湯加減健脾滲濕、溫肺化飲為主，輔以氧療、止咳、化痰、抗感染等對癥治療。如患者風(fēng)寒束表，飲溢四肢，兼有里飲，可在此方基礎(chǔ)上減茯苓，加麻黃、桂枝、芍藥、半夏，即為小青龍湯，發(fā)汗宣肺，溫化寒飲。小青龍湯與苓甘五味姜辛湯用藥、劑量雖相似，但配伍不同，主治有別，前者主治外寒里飲之體實者，而后者主治寒飲在肺之體虛者。如患者痰氣咳喘，喉中水鳴聲，可在此方基礎(chǔ)上減茯苓、甘草，加射干、款冬花、紫苑、麻黃、大棗、半夏，為射干麻黃湯，散寒宣肺，降逆化痰，該方之喘咳是因寒飲郁肺，由外感風(fēng)寒誘發(fā)所致。故而具備上述證機(jī)的慢性阻塞性肺疾病可選用苓甘五味姜辛湯作為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者病機(jī)不同，隨證加減[5]。

本病治療上應(yīng)用西醫(yī)診斷之優(yōu)勢，可使該病盡快確診，并按相關(guān)的法則進(jìn)行治療。同時采用中醫(yī)辨證論治，健脾滲濕，溫肺化飲，辨病與辨證相結(jié)合，可以明顯改善患者臨床癥狀。