張 暖，李光偉，李夢(mèng)珂

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000)

乳腺癌在我國(guó)女性腫瘤中最常見(jiàn)，發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)病例大概在16.9萬(wàn)例，且呈逐年上升的趨勢(shì)。近幾十年，隨著人民生活質(zhì)量的改善和環(huán)境的變化，乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，并有著向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)[1]。但是隨著近年來(lái)乳腺相關(guān)疾病早期篩查的普及以及新型療法的展開(kāi)，乳腺癌患者的生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，怎樣提高腫瘤患者生活的水平越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注。其中，對(duì)于乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一——上肢淋巴水腫的治療尤為受到重視。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，上肢淋巴水腫在乳腺癌術(shù)后患者中具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量、工作效率。采取有效治療措施改善乳腺腫瘤患者水腫的情況對(duì)于提高其幸福感至關(guān)重要[2]。齊元富教授從事腫瘤防治工作20余年，在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方面有著較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因及病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，乳腺癌的治療以手術(shù)為最有效的方法，上肢淋巴水腫的發(fā)病與治療手段有很大的關(guān)系，主要與手術(shù)方式以及術(shù)后放療相關(guān)[3-4]。乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)是乳腺腫瘤切除手術(shù)的組成部分，ALND的手術(shù)特點(diǎn)及治療角度決定其易于破壞從上肢到腋窩的淋巴回路，使含有大量蛋白質(zhì)的淋巴液停留在上肢各種組織間隙中，導(dǎo)致血管內(nèi)外的膠體滲透壓梯度降低，進(jìn)而使大量組織液進(jìn)入組織間隙中形成水腫。水腫患者常伴有一定程度上的肢體功能障礙并易于疲乏[5]，且研究表明水腫對(duì)患者的自信心、幸福感等也有不同程度的降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)中“乳巖”的范疇?！独m(xù)名醫(yī)類案》中提到：“大忌開(kāi)刀，開(kāi)則翻花，最慘，萬(wàn)無(wú)一生?！痹诠糯芍M開(kāi)刀見(jiàn)血，因此古代醫(yī)籍醫(yī)案中很少有對(duì)這方面疾病的記載。依據(jù)患者上肢腫脹的相關(guān)表現(xiàn)，可將其歸類為中醫(yī)的“水腫”。我國(guó)第一部病因?qū)W專著《諸病源候論》中有對(duì)水腫病因的確切記載，認(rèn)為“脾虛不能制水、腎虛故水妄行”，并總結(jié)了水腫的病因病機(jī)乃脾腎氣虛所致。

齊元富教授在學(xué)習(xí)并總結(jié)歷代醫(yī)家學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上認(rèn)為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要病機(jī)為正氣虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，水濕泛溢于肌膚。正氣虧虛，脾腎氣虛為其本，水濕、瘀血、癌毒為其標(biāo)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，脾為后天的基礎(chǔ)，氣血生化的來(lái)源，主運(yùn)化水濕，乳腺癌患者本身免疫力下降，食欲及消化功能較差，手術(shù)常至正氣外泄，正氣虧虛，進(jìn)而脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，泛溢肌膚，成為水腫。再因脾氣虧虛，氣血生化乏源，進(jìn)而氣血不足，導(dǎo)致正虛邪實(shí)更甚，肺脾氣虛而無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣運(yùn)行不暢，而致瘀毒更甚，血行不利外溢肌膚而為水。而且氣虛可致水液布散不利，停滯聚集，泛溢于肌膚，形成水腫。歷代醫(yī)家對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)也大致相同。

乳腺癌患者生活中情志不暢者多見(jiàn)，肝氣郁結(jié)較為多發(fā)，肝主疏泄，情志不暢而致肝氣疏泄失司，進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，而致水濕停聚于肌膚而成水腫。乳腺癌手術(shù)耗傷正氣，損傷軀體脈絡(luò)，致氣血耗傷，氣虛而致血行不暢，日久而成血瘀。血瘀日久又影響津液的輸布，從而滲出脈外而發(fā)病。瘀血可致患者上肢氣血運(yùn)行不暢，水液停聚于上肢而引起腫脹，氣血津液不通則痛，從而出現(xiàn)疼痛不適。

2 治則治法

2.1 重先后天之本，善固護(hù)脾腎

齊元富教授認(rèn)為，治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者應(yīng)重視補(bǔ)脾，同時(shí)又要兼顧補(bǔ)腎，脾胃為后天生化之源，脾氣健，氣血生化才有源，氣充血足，氣能行血，從而使血行通暢。故扶正補(bǔ)虛當(dāng)從補(bǔ)脾益氣入手，而達(dá)到扶正祛邪的目的。齊元富教授充分利用白術(shù)、茯苓、薏苡仁等補(bǔ)脾滲濕藥為主。

白術(shù)味甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾燥濕的功力較強(qiáng)，是補(bǔ)氣健脾之第一要藥，現(xiàn)代藥理研究表明在全身給藥的體外試驗(yàn)中，白術(shù)揮發(fā)油抑制腫瘤細(xì)胞增殖效果顯著[7]。

茯苓味甘、淡，性平，歸脾經(jīng)，既可滲濕又可補(bǔ)虛，使水利而不傷正。相關(guān)研究表明其主要成分茯苓聚糖自身不具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，如果人為干預(yù)茯苓聚糖的β-(16)吡喃葡萄糖支鏈，使其斷開(kāi)從而變成單純的β-(13)葡萄糖聚糖，就會(huì)具有強(qiáng)烈的抗腫瘤作用[8]。

薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾經(jīng)，具有滲濕補(bǔ)益的功效，利水消腫的同時(shí)又兼補(bǔ)中健脾。薏苡仁中的提取物—丙酮具有較強(qiáng)的抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，能抑制ECA生長(zhǎng)，還對(duì)宮頸癌14(U14)及腹水型肝癌(HCA)有明顯抑制作用[9]。

脾主運(yùn)化水濕，只有脾氣充足，才能使聚集的水液運(yùn)化。腎為先天之本，又為胃之關(guān)，與水液代謝有著密切的聯(lián)系，腎虛致其主水之職失司，從而水濕內(nèi)停泛溢于肌膚，形成水腫。齊元富教授臨床用藥多采用熟地黃、山茱萸等滋陰補(bǔ)腎之藥，以顧護(hù)先天之本。

熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心、利尿、降糖、升白及提高免疫力的作用。熟地黃提取物熟地黃多糖，經(jīng)相關(guān)藥理研究證實(shí)其具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抗突變、提高免疫力的功效[10-12]。

山茱萸味酸、澀，性微溫，入肝、腎經(jīng)，具有滋肝補(bǔ)腎、固腎澀精的功效。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，山茱萸對(duì)癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的殺滅作用[13]。

2.2 化濕毒瘀之標(biāo)，標(biāo)本兼治貫穿始終

齊元富教授認(rèn)為，祛邪既要解毒化瘀，又要活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，本病之標(biāo)在于瘀血、水濕、癌毒為主要病理因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”“留者攻之”，所以治當(dāng)活血化瘀，血利則水去。齊元富教授善用當(dāng)歸、枳殼來(lái)化濕解毒消瘀。

當(dāng)歸味甘、辛，性溫，無(wú)毒，歸肝、心、脾經(jīng)，具有抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，對(duì)各種腫瘤都有抑制作用，尤其以婦科腫瘤中氣滯血瘀者療效最為明顯。對(duì)于身體狀況較差的中晚期腫瘤患者以及手術(shù)、放化療后正氣虛弱的患者，亦可選用當(dāng)歸來(lái)扶正抗癌。

枳殼味苦、辛，性涼，歸肺、脾、大腸經(jīng)，具有理氣寬中、行滯消脹之功效。現(xiàn)代藥理研究表明在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過(guò)靜脈注射枳實(shí)藥物成分注射液和 N-甲基-4-羥基苯乙胺來(lái)增高濾過(guò)壓而發(fā)揮排鈉利尿作用[14]。

水腫的治療不能僅停留在緩解表面癥狀的地步，《素問(wèn)·湯液醪醴論》記載了水腫的治則為“平治于權(quán)衡，去菀陳莝”。所以對(duì)水腫的治療也要兼顧清除體內(nèi)的余毒，齊元富教授善用蚤休與白花蛇舌草藥。

蚤休又名重樓，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，屬清熱解毒藥，具有清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚的功效，重樓皂苷Ⅰ為重樓的提取物，具有良好的抑制腫瘤作用，能夠介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，對(duì)肝癌、卵巢癌等均具有良好的抑制作用[15]。

白花蛇舌草味苦、淡，性寒，具有清熱、利濕、解毒之功效。白花蛇舌草的提取物對(duì)各種腫瘤都有不同程度的增殖抑制作用，尤其是對(duì)于乳腺腫瘤來(lái)說(shuō)，其抑制效果更加明顯[16]。

3 病案舉例

患者陳某，女，2016年12月因自覺(jué)右乳房包塊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行彩超、CT等示乳腺癌，隨行手術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(jí)，病變范圍4.5 cm×4.5 cm，腋窩淋巴結(jié)0/11未查見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌，免疫組化：ER(-)，PR(-)，Cer-B2(+++)，ki67約20%～30%(+)。術(shù)后行TAC方案化療6周期，患者耐受可。術(shù)后至今定期在齊元富教授門(mén)診就診。

患者2017年9月16日初診時(shí)右上肢水腫，自述活動(dòng)后上肢腫痛酸麻，口干，納食可，睡眠差，夜間多夢(mèng)，二便尚調(diào)，體力尚可，近6個(gè)月體重減輕5 kg。輔助檢查：CEA：1.42 ng/mL，CA-153：6.0 μ/mL，CA-125：7.7 μ/mL，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：①乳巖；②水腫。西醫(yī)診斷：①右乳腺癌術(shù)后；②右上肢淋巴水腫。

綜合脈癥，四診合參，齊教授分析患者病情及相關(guān)癥狀，總結(jié)該患者證屬濕熱中阻、郁而化熱，當(dāng)治以清熱化瘀、利水滲濕。處方：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黃連9 g，佛手15 g，合歡皮15 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麥芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g，14劑。

2017年10月12日患者二診，自覺(jué)右上肢水腫較前略緩解，活動(dòng)明顯改善，口舌干澀，唇部瘡瘍，全身潮熱，大便調(diào)，小便黃，體力可。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。上方效可，加石斛30 g，改黃連6 g，重樓15 g，21劑。

2017年12月23日患者三診，右上肢水腫顯著緩解，口干、口苦，時(shí)有胸悶，納眠可，二便調(diào)，體力可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦，上方加金銀花12 g，薤白30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，繼服28劑，右上肢腫脹基本消除，肩關(guān)節(jié)、手掌屈曲活動(dòng)良好，納眠可，二便調(diào)，體力可。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：通過(guò)對(duì)本病病機(jī)的了解及以往相關(guān)臨床治療的經(jīng)驗(yàn)，齊元富教授提出補(bǔ)脾腎、化瘀毒、利水滲濕的治療原則，臨床上自擬方藥如下：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黃連9 g，佛手15 g，合歡皮15 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麥芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g。方中白術(shù)味甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾燥濕的功力較強(qiáng)，是補(bǔ)氣健脾之第一要藥；茯苓味甘、淡，性平，歸脾經(jīng)，既可滲濕又可補(bǔ)虛，使水利而不傷正，兩藥合用共為君藥，燥濕利水同時(shí)補(bǔ)益脾氣，使水利而不傷正；薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾經(jīng)，具有滲濕補(bǔ)益的功效，利水消腫的同時(shí)又兼補(bǔ)中健脾；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，無(wú)毒，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，為臣藥。兩藥合用，在活血化瘀同時(shí)兼利水濕，又可補(bǔ)血、疏解肝經(jīng)。枳殼味苦辛，性溫，歸脾胃經(jīng)，長(zhǎng)于行氣開(kāi)胸散結(jié)；甘草味，性甘平，有健脾和中、調(diào)和諸藥之效，是為使藥。齊元富教授又根據(jù)對(duì)病人的辨證論治加以其他佐使藥物兼顧他證，綜觀全方，補(bǔ)脾、滲濕、化瘀、解毒，使脾氣健運(yùn)，標(biāo)本兼治。

隨癥加減：臨床治療中，齊元富教授根據(jù)病人具體情況辨證論治，在經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)藥物進(jìn)行加減。如口干、唇部瘡瘍、全身潮熱者，加石斛，黃連、蚤休減量以養(yǎng)陰清熱；眠差、夜間多夢(mèng)者加合歡皮、郁金以解郁安神；胸悶可加薤白、葶藶子、桑白皮以寬胸散結(jié)。

4 結(jié)語(yǔ)

乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)及放化療等治療損傷人體正氣及機(jī)體免疫力，致使水濕內(nèi)停，瘀血阻滯，癌毒未清，而形成本病水腫遷延難愈的特點(diǎn)。齊元富教授在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫時(shí)，重視提高患者正氣，補(bǔ)脾益氣，滋陰護(hù)腎，兼以清熱解毒，活血化瘀，達(dá)到祛除體內(nèi)邪實(shí)以治標(biāo)，提高正氣以治本，標(biāo)本兼治，從而改善患者癥狀提高其生活質(zhì)量，在臨床上取得確切療效。