李丹妮，張 菁*

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 婦科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

經(jīng)行頭痛是指每遇經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以頭痛為主要癥狀，經(jīng)后則止，為婦科臨床常見病。經(jīng)行頭痛的發(fā)生與月經(jīng)周期關(guān)系密切，本病西醫(yī)學歸屬于經(jīng)前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)的范疇，是指在黃體期出現(xiàn)軀體癥狀、精神癥狀和行為改變，月經(jīng)來潮后自然消失。現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因的研究尚無定論，認為可能與女性精神因素和社會環(huán)境的相互作用相關(guān)，傳統(tǒng)觀點認為本病與經(jīng)前女性機體內(nèi)雌激素過多而孕激素不足，與雌、孕激素比例失調(diào)相關(guān)，目前的研究認為黃體晚期孕激素的撤退可能是激發(fā)PMS的原因，此外神經(jīng)遞質(zhì)異常、維生素B6缺乏均與PMS的發(fā)生相關(guān)[1]。西醫(yī)學對于本病的治療常基于心理治療，對癥予抗焦慮藥、抗抑郁藥、維生素B6或口服避孕藥以改善臨床癥狀。中醫(yī)學辨證論治而不拘泥于辨病論治，使得中醫(yī)藥治療本病具有明顯優(yōu)勢。導師張菁主任醫(yī)師從事婦科臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗頗豐，對本病的治療療效確切，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗介紹如下。

1 謹守病機，詳審虛實，明辨經(jīng)絡

經(jīng)行頭痛屬中醫(yī)學“內(nèi)傷頭痛”的范疇，早在清代張璐所撰的《張氏醫(yī)通》中就有“每遇經(jīng)行頭輒痛”的記載。其病因病機為情志內(nèi)傷，導致肝郁化火，肝火上擾清竅，或瘀血內(nèi)阻，使血絡不通，不通則痛，又或者素體血虛，經(jīng)行氣血下注沖任，使腦失所養(yǎng)，而致不榮則痛。張菁主任醫(yī)師認為經(jīng)行頭痛的病理關(guān)鍵在于氣滯和血瘀，與肝臟密切相關(guān)。女子以血為本，以氣為用，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！鄙頎顟B(tài)下任脈通暢，太沖脈盛，血氣充盈，有滿而溢，月經(jīng)方可應時而下。肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁，經(jīng)行頭痛與肝密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯?！爆F(xiàn)代社會，受生活、工作、家庭等多種因素影響易導致女性情志不暢，而女子又以肝為先天，若情志不暢，則肝失條達，氣機不宣，加之經(jīng)前期沖任氣血沖盛，若肝疏泄失司，則致血不能下注胞宮，氣血壅滯，沖氣夾瘀血上逆，阻滯腦絡，脈絡不通而致頭痛。正如《傅青主女科》：“經(jīng)欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”，故張菁主任醫(yī)師治療本病時，常以行氣活血、通絡止痛為要，同時注重疏肝藥物的使用，使肝氣條達，氣行則血行，氣血通暢，則頭痛自除。

張菁主任醫(yī)師認為經(jīng)行頭痛一病，雖臨床上氣滯血瘀者為多，但不乏有氣血虛弱者?！端貑枴っ}要精微論篇》載：“頭者，精明之府”，腦為髓海也，五臟六腑之氣血皆上榮于頭面，濡養(yǎng)腦竅。素體虛弱之人，本氣血不足，加之行經(jīng)期氣血下注胞宮，經(jīng)后血?？仗摚荒苌蠘s頭面，使腦失所養(yǎng)，導致不榮則痛。氣為血之帥，若素體氣虛，氣不能推動血液運行，易導致瘀血內(nèi)阻。因此也可表現(xiàn)出虛實夾雜之證，臨證中應詳審頭痛之虛實，經(jīng)前頭痛者多屬實，經(jīng)后頭痛者多屬虛，刺痛、脹痛、掣痛多屬實，空痛、隱痛多屬虛。此外，應明辨臟腑經(jīng)絡，以做到用藥精當。

頭痛常因部位不同而所屬不同經(jīng)絡，張菁主任醫(yī)師臨證常主張分清臟腑經(jīng)絡，在行氣活血、通絡止痛的基礎上酌加引經(jīng)藥。如后頭痛下連項部多屬太陽經(jīng)頭痛，可加蔓荊子、羌活、川芎等；前額連眉棱骨痛多屬陽明經(jīng)頭痛，可加葛根、白芷、知母等；頭兩側(cè)疼痛多屬少陽頭痛，可加柴胡、黃芩等；巔頂頭痛多屬厥陰頭痛，可加吳茱萸、藁本等。靈活運用引經(jīng)藥能夠使藥物直達病所，藥專力宏，取得良效[2]。

2 標本兼治，順應陰陽，調(diào)暢氣血

張菁主任醫(yī)師主張經(jīng)行頭痛的辨治應分清標本緩急，急則治其標，旨在緩急，多用膈下逐瘀湯加減以活血化瘀，行氣止痛，常用藥為延胡索、白芍、桃仁、紅花、雞血藤等，延胡索為止痛要藥，《本草綱目》記載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛?！爆F(xiàn)代藥理研究認為從延胡索中提取的延胡索乙素具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。白芍能養(yǎng)血柔肝，有緩解止痛之功，現(xiàn)代藥理研究表明其有效成分白芍總苷具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[3]。桃仁能入心肝血分，善泄血滯，能夠增加腦血流量，降低腦血管阻力，改善血流動力學，同時具有鎮(zhèn)痛作用[4]。紅花為活血化瘀、通經(jīng)止痛之要藥，紅花中主要成分紅花黃色素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[5]。雞血藤補血行血，有舒筋活絡之功，取其藤類通絡之意。

緩則治其本，旨在調(diào)經(jīng)。經(jīng)行頭痛一病以頭痛為主癥，通常月經(jīng)前后出現(xiàn)，究其病因，根本在于經(jīng)行前后氣血失調(diào)，因此當頭痛緩解后，常重在調(diào)理氣血，使氣暢血和則頭痛自止。月經(jīng)周期的演變是天癸陰陽消長轉(zhuǎn)化的結(jié)果，張菁主任醫(yī)師主張根據(jù)月經(jīng)周期特點，順應陰陽變化補腎調(diào)周，調(diào)暢沖任氣血。行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，以活血調(diào)經(jīng)、化瘀生新為要；經(jīng)后期血?？仗?，陰長陽消，應滋陰養(yǎng)血以促進內(nèi)膜生長和卵泡發(fā)育；經(jīng)間期為氤氳之時，重陰必陽，疏肝補腎，活血化瘀，重在促新；經(jīng)前期陽長陰消，補腎助陽，以維持陽長。

3 病案舉隅

聶某，女，37歲，已婚，2018年12月29日初診，主訴“經(jīng)前及經(jīng)期頭痛6月余”?；颊咂剿卦陆?jīng)5～7天/24～28天，量少，色暗紅，夾血塊，經(jīng)前乳房脹痛，痛經(jīng)(+)。末次月經(jīng)2018年12月24日。近6個月每于經(jīng)前4～5天出現(xiàn)頭痛，以頭頂部及兩側(cè)太陽穴處明顯，至月經(jīng)來潮后2～3天頭痛緩解?？淘\：情志不暢，易怒，乳房脹痛，納可，寐安，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈弦細。曾于內(nèi)科就診除外顱腦病變。行婦科彩超示：子宮大小5.1 cm×4.0 cm×3.2 cm，內(nèi)膜厚0.5 cm，雙附件未見明顯異常；西醫(yī)診斷：經(jīng)前緊張綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛，證型：氣滯血瘀證。治則：行氣活血、通絡止痛。處方：桃仁10 g、丹皮12 g、烏藥10 g、延胡索10 g、梅花6 g、五靈脂10 g、紅花10 g、枳殼12 g、香附10 g、菟絲子10 g、皂角刺10 g、玫瑰花12 g、雞血藤15 g、柴胡10 g、郁金10 g、川芎10 g、吳茱萸6 g、藁本10 g。共7劑，日1劑，水煎服，囑患者調(diào)情志，避風寒。

2019-1-5二診：患者頭痛消失，服藥平和，未訴其他不適，舌暗紅苔薄白，脈弦細。處方：劉寄奴10 g、澤蘭10 g、女貞子15 g、赤芍10 g、白芍30 g、覆盆子10 g、雞血藤15 g、枸杞子10 g、牛膝10 g、菟絲子20 g、鹿角霜20 g、玫瑰花10 g、川芎10 g、延胡索10 g、黃精10 g、郁金10 g、藁本10 g、柴胡10 g。繼服7劑。

2019-1-12三診：患者訴工作壓力大，時腰酸，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。處方：當歸10 g、白芍30 g、菟絲子15 g、川芎10 g、熟地黃15 g、烏藥10 g、柴胡10 g、香附10 g、玫瑰花10 g、延胡索10 g、鹿角霜20 g、益母草15 g、郁金10 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g、吳茱萸6 g、藁本10 g。繼服7劑。

2019-1-19四診：患者訴2019-1-18月經(jīng)來潮，經(jīng)前頭痛較前減輕，乳房脹痛減輕，本次月經(jīng)量較前增多，色暗紅，伴血塊，舌暗紅，苔薄白，脈細。予初診方去柴胡、郁金、梅花、月季花、枳殼，加當歸10 g、川芎10 g、牛膝10 g，繼服7劑。其后根據(jù)月經(jīng)周期予上述方劑調(diào)理，2019-2-16復診時患者訴月經(jīng)來潮前頭痛消失，無乳房脹痛，月經(jīng)量增多，色紅，少量血塊，無痛經(jīng)，無其他不適。予養(yǎng)血活血方劑7劑后囑患者停藥。后隨訪患者經(jīng)前未再發(fā)頭痛。

按：患者平素情志不暢，肝失條達，結(jié)合初診癥狀可辨為氣滯血瘀證，故予膈下逐瘀湯加減以緩解頭痛，酌加柴胡、郁金、香附、玫瑰花等疏肝理氣之藥，并加吳茱萸、藁本、川芎等引經(jīng)藥。二診患者頭痛消失，為頭痛緩解期，且即將進入經(jīng)間期，故治則以疏肝補腎、活血化瘀為主，三診經(jīng)前期，月經(jīng)將來潮，以補腎助陽、行氣活血為法，四診正值經(jīng)期，當以行氣活血、通絡止痛為主。

4 結(jié)語

張菁主任醫(yī)師在臨床診治本病時重視鑒別診斷，通過病史采集，借助輔助檢查除外高泌乳素血癥、顱腦占位等病變，明確診斷為經(jīng)行頭痛者再行中藥治療，以免失治誤治，貽誤病情。治療中，急性期以治標為主，常從氣滯血瘀論治，注重調(diào)肝，目的在于行氣活血、通絡止痛。由于經(jīng)行頭痛與月經(jīng)周期密切相關(guān)，因此緩解期的治療常結(jié)合女性月經(jīng)周期生理特點，順應陰陽的消長變化，補腎疏肝養(yǎng)血，使氣暢血和，清竅得養(yǎng)，頭痛自愈。此外，張菁主任醫(yī)師注重明辨臟腑經(jīng)絡，重視引經(jīng)藥物的使用，使藥效直達病所，事半功倍。由于本病常反復發(fā)作，與情志、精神壓力等因素密切相關(guān)，因此張菁主任醫(yī)師常常結(jié)合情志疏導，強調(diào)日常調(diào)護的重要性，調(diào)情志，避風寒，慎起居，如此治療，每獲良效。