陳文雅，呂翠霞

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

痤瘡是毛囊皮脂腺內(nèi)的一種慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病多與雄激素睪酮分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)。此外，還與體質(zhì)、遺傳、飲食、精神因素、化妝品的使用等有關(guān)。在治療上，西醫(yī)以口服抗生素、異維A酸、抗激素類藥物為主，此方法單一且療效不明顯。中醫(yī)對痤瘡的病因病機(jī)有悠久而詳盡的認(rèn)知，在治療上有獨(dú)特的優(yōu)越性。

呂翠霞教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科《金匱要略》學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》教學(xué)、臨床、科研工作多年，善用經(jīng)方治療各種內(nèi)科雜癥。呂教授治療頑固難愈的痤瘡，從瘀毒這一病理因素入手，靈活運(yùn)用經(jīng)方，療效顯著。現(xiàn)將呂教授治療瘀毒型痤瘡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

痤瘡屬中醫(yī)肺風(fēng)粉刺范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗菲疲骸昂钩鲆姖?，乃生痤痱?！薄皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”明代醫(yī)家張介賓對此作了解釋：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即為粉刺也。若郁而稍大，乃成小癤，是名曰痤?！狈治隽损畀彽陌l(fā)生與汗、風(fēng)、寒及郁的關(guān)系。明代陳實(shí)功《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒渣鼻》中云：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱瘀滯不散所致?！鼻宕罾ぁ锻饪拼蟪伞诽岢觯骸胺物L(fēng)酒刺，由肺經(jīng)血熱瘀滯不行而生酒刺也?！痹陲L(fēng)、寒、汗的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步認(rèn)識到血熱這一致病因素。呂教授在前人理論的基礎(chǔ)上，提出了“瘀毒”理論。“瘀毒”的來源，是瘀血和毒這兩種病理因素相互膠著的結(jié)果。瘀血的產(chǎn)生多與以下因素有關(guān)：一是飲食因素。隨著人們生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化。患者多嗜食肥甘厚味，致使體內(nèi)生痰積熱，痰熱日久化火，入舍于血，煎熬血中津液，血液黏稠則運(yùn)行不暢，壅滯于體內(nèi)某些部位而成瘀血。誠如《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》說：“血受熱則煎熬成塊。”二是情志因素。痤瘡患者大多是年輕人，他們面對日益加重的社會(huì)競爭和工作壓力，常常會(huì)出現(xiàn)各種情志問題。若情志不遂，肝氣郁結(jié)失于疏泄，則氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行不暢則為瘀血?！堆C論·吐血》中說：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝?！比羌膊⊙葑円蛩亍＞貌∪虢j(luò)，痼病必瘀。任何一種疾病，遷延日久必顯瘀象，痤瘡也不例外。瘀滯日久，加重痤瘡病情，痤瘡遷延難愈，又使瘀象加重。痰、熱、瘀在體內(nèi)蓄積日久則生毒，這就是“毒”的來源。呂教授認(rèn)為，凡是日久不愈、頑固難治的痤瘡，多與瘀毒密切相關(guān)。

2 辨證論治

痤瘡雖然是局部的病變，卻是整體氣血陰陽失調(diào)在面部的一種表現(xiàn)。呂教授通過對臨床上痤瘡病例的觀察分析，根據(jù)患者的癥狀，將瘀毒型痤瘡分為單純型與復(fù)雜型兩種。單純型患者痤瘡顏色暗紅，瘡體有硬結(jié)，痤瘡反復(fù)發(fā)作。女性患者多伴有月經(jīng)失調(diào)的兼癥，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、有小血塊、舌暗紅、脈弦澀。這些癥狀，均提示了患者體內(nèi)有瘀血內(nèi)停，但瘀血阻滯相對較淺。若單純型痤瘡日久失治，瘀血不去則新血不生，體內(nèi)瘀阻漸深而成瘀毒，痤瘡病情加重，臨床表現(xiàn)為痤瘡體積大、顏色深、瘡體飽滿、硬結(jié)堅(jiān)深、密布臉頰、瘢痕久不愈甚至成條索狀、面色灰暗、眼圈發(fā)黑、舌質(zhì)暗紫、舌下靜脈怒張、脈沉澀。治療時(shí)需靈活用藥，辨證論治。

3 治法特色

在處方用藥方面，呂教授根據(jù)瘀毒理論，活用經(jīng)方，辨證施治。單純型痤瘡因其瘀阻程度較復(fù)雜型痤瘡輕，故呂教授臨證選用活血化瘀之平劑——桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，原方用于治療婦人癥胎并見之癥，方中桂枝、芍藥溫通血脈，調(diào)和營氣；丹皮、桃仁化瘀血，生新血；茯苓健脾益氣，后世廣泛應(yīng)用于各種疾病所見的瘀血證。呂教授以桂枝茯苓丸治療單純型痤瘡，屢獲良效。復(fù)雜型痤瘡因其瘀阻堅(jiān)深，非一般植物類活血化瘀之品可以勝任，故呂教授臨證常選用破血逐瘀之峻劑——大黃蟲丸。大黃蟲丸，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇，原方用于治療五勞虛極，內(nèi)有干血之證。臨床可用于治療多種疾病，如肝脾腫大、活動(dòng)性肝炎、血栓閉塞性脈管炎、子宮肌瘤、葡萄胎以及黃褐斑等。本方蟲類藥物的使用獨(dú)具特色，蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬的聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮了蟲類藥物走竄之力強(qiáng)，長于化瘀解毒的優(yōu)勢。在大量應(yīng)用破血行瘀之品的基礎(chǔ)上，配伍芍藥、地黃、甘草、白蜜扶正之品，緩解了逐瘀傷正之慮，煉蜜為丸，是峻劑緩?fù)吨?。尤在涇評價(jià)此方：“大黃蟲丸潤以蠕其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”，對治療瘀毒阻滯堅(jiān)深的復(fù)雜型痤瘡效果明顯。呂教授認(rèn)為：桂枝茯苓丸、大黃蟲丸具有緩消瘀滯，祛瘀生新的功效，在內(nèi)可調(diào)節(jié)臟腑之氣血陰陽，于外可疏通面部瘀毒之阻滯，使肌膚得以濡養(yǎng)，痤瘡得以消散。兩方之功效與瘀毒型痤瘡的病機(jī)相契合，且服用方便，療效可靠，臨證可作為治療瘀毒型痤瘡的常規(guī)用藥，并根據(jù)患者病情靈活加減，辨證施治。

4 病案舉隅

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，呂教授在2015-2018年間共治療瘀毒型痤瘡患者31人，均取得了良好的治療效果。現(xiàn)列舉典型醫(yī)案如下。

案1：李某，女，22歲，2017年11月15日初診。面部痤瘡3月余。痤瘡色暗紅，質(zhì)硬，月經(jīng)量可，色暗，有血塊，經(jīng)前乳脹，無痛經(jīng)，手腳心熱，納可，飯后腹?jié)M，眠可，大便日1～2次，始干后不成型，小便調(diào)，舌體瘦小，舌質(zhì)暗有小裂紋，苔白膩，脈左沉。處方：①桂枝10 g，白芍10 g，茯苓10 g，丹皮10 g,桃仁10 g,皂刺5 g,白芷6 g(桂枝茯苓丸加減)，7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。②烏雞白鳳丸，每次半丸，每日2次。2017年11月29日二診：原有痤瘡減，色變淡，未再有新起，lmp:11.19，血塊減，量、色可。飯后腹?jié)M減，大便日1～2次，不成形，排便欠暢，最近小便頻數(shù)，量少，夜間手腳心熱，手心易汗出，舌淡苔水滑，脈寸沉關(guān)滑尺弱。處方：①上方加生黃芪15 g,知母10 g,生石膏15 g,敗醬草10 g桂枝減為6 g,7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。②烏雞白鳳丸，每次半丸，每日2次。2017年12月6日三診：原有痤瘡大減，服藥期間無新起，手汗減輕，舌淡苔白脈沉緩。處方：改服桂枝茯苓丸丸劑，繼服烏雞白鳳丸。隨訪效果良好，原有痤瘡已消，未有新起。

按：患者為青年女性，痤瘡病史不長，痤瘡色暗質(zhì)硬，結(jié)合其他癥狀及舌象：經(jīng)前乳脹，月經(jīng)色暗，有血塊，舌體瘦小，舌質(zhì)暗，但舌下絡(luò)脈未見怒張，辨為瘀血阻滯證，但瘀阻程度較淺。故初診時(shí)予以桂枝茯苓丸活血化瘀。二診時(shí)患者痤瘡減輕，于桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上添加石膏、敗醬草化瘀滯，清熱毒?；颊呤中某龊馆^多，考慮其衛(wèi)外不固，故將辛溫透表之桂枝減量，添加黃芪益氣固表，又恐黃芪溫燥太過，佐以知母制約黃芪溫燥之性。兩藥配伍，藥性和緩。三診時(shí)患者痤瘡病情已趨穩(wěn)定，故改湯劑為丸劑，丸者緩也，緩消體內(nèi)瘀血，鞏固治療效果。

案2：孫某，男，21歲，2018年7月1日初診。面部痤瘡6年余，加重3年。痤瘡密布，如黃豆粒大小，瘡體硬結(jié)堅(jiān)硬，難以透出，顏色暗紫，瘢痕深，部分成條索狀，皮膚粗糙，眼圈發(fā)黑?；颊咂剿仫嬍称湍?，小便黃，大便質(zhì)黏，味臭穢，色重，舌淡苔黃膩，舌下靜脈怒張，右脈沉。處方：①黃連15 g，黃芩15 g，清半夏10 g，干姜10 g，黨參12 g，大棗10 g，炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。②大黃蟲丸，每次1丸，每日2次；烏雞白鳳丸，每次半丸，每日2次。2018年7月15日二診：服藥期間未有新起痤瘡，部分瘢痕結(jié)節(jié)顏色較上次變淡，硬結(jié)漸軟，大便已通暢，味減，小便黃減，舌脈同前。處方：①生地30 g，玄參15 g，細(xì)辛3 g，知母5 g，川牛膝10 g，茯苓20 g，地骨皮15 g，砂仁3 g，肉桂3 g，皂刺6 g，生薏米15 g，桃仁5 g, 7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。②大黃蟲丸、烏雞白鳳丸原量繼服。2018年8月19日三診：患者病情穩(wěn)定，痤瘡無新起，偶有熬夜新起，新起痤瘡體積較前減小，硬結(jié)已出，瘢痕顏色繼續(xù)變淡，大便日2次，成形，小便已不黃，舌淡苔薄白，脈沉滑。處方：①上方玄參增至25 g，知母改為10 g，砂仁改為4 g，肉桂改為2 g，皂刺改為8 g，加白芷6 g，荊芥10 g，敗醬草15 g。煎服法同前。②大黃蟲丸，每次1丸，每日3次；烏雞白鳳丸，每次3丸，每日3次。隨訪結(jié)果：服藥3月，原有痤瘡已消大半，條索狀結(jié)節(jié)顏色變淺，瘢痕漸平。

按：患者為青年男性，體型偏壯，素體氣火旺盛，累及血分，熱壅血凝，形成瘀血；飲食習(xí)慣偏肥甘厚膩，導(dǎo)致脾胃積熱，釀濕成痰。痰、熱、瘀膠著日久則生毒，導(dǎo)致痤瘡病情嚴(yán)重且頑固難愈，初診時(shí)表現(xiàn)可以概括為“肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑”，呂教授以大黃蟲丸為基礎(chǔ)方，蕩滌瘀血。結(jié)合其他兼癥：小便黃，大便質(zhì)黏，色重，味臭穢，舌紅苔黃膩，提示患者體內(nèi)濕熱壅盛，故配合半夏瀉心湯加減，清熱燥濕，改善患者體內(nèi)濕熱壅盛的征象。兩方相輔相成，增強(qiáng)化瘀解毒之功。二診時(shí)可見患者體內(nèi)濕熱大減，故將湯劑改用生地、玄參以清血分熱毒；砂仁芳香化濕，薏苡仁、茯苓淡滲利濕，使?jié)裥暗靡詮闹邢路窒?；敗醬草清熱解毒；川牛膝引熱下行，以鞏固清熱祛濕的治療效果，從根本上清除“瘀毒”產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。繼服大黃蟲丸，緩消瘀血的同時(shí)，使新血漸生，改善面部皮膚甲錯(cuò)的狀態(tài)，使瘢痕漸平。三診時(shí)患者病情已得到控制，效不更方，考慮到患者體格較為健壯，故加大清熱解毒、清熱涼血藥物劑量以鞏固治療效果。

5 結(jié)語

從以上兩則醫(yī)案可以看出，瘀毒型痤瘡是多種類型痤瘡遷延日久的結(jié)果，患者體內(nèi)往往有多種病理因素錯(cuò)雜。呂教授治療時(shí)遵循仲景標(biāo)本兼顧的思想，以桂枝茯苓丸、大黃蟲丸化瘀解毒以治標(biāo)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，將辨證論治與辨體論治結(jié)合，配伍清熱、化濕、解毒藥物，從根本上祛除患者體內(nèi)產(chǎn)生的“瘀毒”，諸如痰濕、熱毒、瘀血等病理因素。由于痤瘡的病變在表，病位在上，故配伍含有大量溫?zé)崴幬锏臑蹼u白鳳丸，既能給面部瘀毒之邪以出路，使郁于面部的邪氣得以透發(fā)出來，是“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”治療思想的體現(xiàn)。又能發(fā)揮烏雞白鳳丸滋陰養(yǎng)血的功效，于活血方中配伍養(yǎng)血方，攻補(bǔ)兼施，使活血化瘀之力更加持久，增強(qiáng)祛瘀生新的功效，是仲景時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣思想的體現(xiàn)。