喬冬卉,薛一濤

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南250014)

當(dāng)歸六黃湯為金代名醫(yī)李東垣首創(chuàng),記載于《蘭室秘藏》一書(shū)中,《蘭室秘藏》卷下：“治盜汗之圣藥也?！盵1]據(jù)《蘭室秘藏》原文記載,該方由當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃連、黃芩、黃芪七味藥組成,方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血,以制心火；生、熟二地黃滋陰補(bǔ)腎,養(yǎng)陰以清熱,三藥合用,共奏滋陰血制心火之功,是為君藥。黃連、黃芩、黃柏三藥合用,清熱瀉火除煩之力強(qiáng),共為臣藥。佐以黃芪,既可益氣固表,又可實(shí)衛(wèi)固陰,使水火既濟(jì),陰陽(yáng)相交[2]?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷1云：“用當(dāng)歸以養(yǎng)液,二地以滋陰,令陰液得其養(yǎng)也。用黃芩瀉上焦火,黃連瀉中焦火,黃柏瀉下焦火,令三火得其平也。又于諸寒藥中加黃芪,庸者不知,以為贅品,且謂陽(yáng)盛者不宜,抑知其妙正在于斯耶!蓋陽(yáng)爭(zhēng)于陰,汗出營(yíng)虛,則衛(wèi)亦隨之而虛。故倍加黃芪者,一以完已虛之表,一以固未定之陰?！盵3]全方七藥合用,共奏滋陰瀉火、固表止汗之功。

薛一濤,山東中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)心內(nèi)科臨床、科研30余年,對(duì)中醫(yī)學(xué)古籍名著見(jiàn)解頗深,具有豐富的中醫(yī)藥治療心悸、胸痹、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等心系疾病方面的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者師從薛一濤教授,跟師隨診,受益良多,茲舉薛一濤教授應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯治療心悸病驗(yàn)案二則。

1 病名溯源

心悸一病,雖于《內(nèi)經(jīng)》中無(wú)明確病名,但卻有相關(guān)癥狀的記載,《素問(wèn)·舉痛論》記載：“驚則心無(wú)所依,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故氣亂矣”,指出宗氣外泄、心脈不暢、驟然受驚、復(fù)感外邪等因素皆可誘發(fā)心悸,同時(shí)對(duì)心悸脈象的變化有深刻見(jiàn)解?！端貑?wèn)·三部九候論》中“參伍不調(diào)者病”是最早記載脈律不齊為心悸一病的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·平人氣象論》記載：“脈絕不至曰死,乍疏乍數(shù)日死”,則最早認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重脈律失常與心悸病預(yù)后存在密不可分的關(guān)系。心悸這一病名,首見(jiàn)于張仲景的《傷寒雜病論》,書(shū)中記載有“心下悸”“心動(dòng)悸”“心中悸”及“驚悸”等病名,張仲景認(rèn)為心悸病主要由驚恐、水飲、虛損及外邪等因素導(dǎo)致,提出了心悸病治療的基本原則及炙甘草湯等治療方劑。此后,后世醫(yī)家對(duì)心悸病的認(rèn)識(shí)不斷深入,如宋代《濟(jì)生方·驚悸怔仲健忘門(mén)》率先提出怔忡病名,并對(duì)驚悸、怔仲的病因病機(jī)、治法方藥進(jìn)行了進(jìn)一步闡述；朱震亨于《丹溪心法·驚悸怔忡》一書(shū)中提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論等[4]。

2 病因病機(jī)

心悸一病,總的來(lái)說(shuō)可分為“虛”“實(shí)”兩端。其“虛”者主要表現(xiàn)為氣、血、陰、陽(yáng)的虧損,致使心失所養(yǎng)；其“實(shí)”者,不外乎痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物擾動(dòng)心神,以致心神不寧、悸動(dòng)不安。心悸一病,心神失養(yǎng),悸動(dòng)不安,其病位雖主要在心,但與脾、腎、肺、肝四臟亦有密切聯(lián)系。肺氣虧虛,不能助心以主治節(jié),心脈運(yùn)行不暢則心悸不安。薛教授認(rèn)為,憂思惱怒或情志內(nèi)傷,以致肝氣郁滯,或氣滯血瘀,或氣郁化火,皆可導(dǎo)致心脈不暢,心神受擾,引發(fā)心悸；體虛勞倦、脾失健運(yùn),則痰濁內(nèi)生,上擾心神,致心神不安而發(fā)為心悸；或素體虛弱,脾胃功能低下,脾不生血,心血不足,心神失養(yǎng)則動(dòng)悸。加之現(xiàn)代人生活方式的改變以及生活節(jié)奏加快,飲食不節(jié)、情志不暢、作息不規(guī)律等不良習(xí)慣屢見(jiàn)不鮮,易致人體氣血陰陽(yáng)不足、運(yùn)行不暢,極易產(chǎn)生痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物,使虛實(shí)夾雜,正虛邪擾,血脈不暢,心神失養(yǎng),悸動(dòng)不安,則發(fā)為心悸。糾其病機(jī),陰虛火旺是本病發(fā)生的最主要病機(jī)。陰血不足、心陰失養(yǎng),或肝腎陰虛,不能上濟(jì)心火,水火不濟(jì),心腎不交,陰不制陽(yáng),虛熱內(nèi)擾,燥擾心神,發(fā)為心悸。

3 臨床表現(xiàn)

心悸一病,其主要表現(xiàn)為發(fā)作性心中悸動(dòng)不安,心跳劇烈,或心臟搏動(dòng)異常,或快速,或緩慢,或忽跳忽止,不能自主,發(fā)作形式多樣,可呈一過(guò)性、陣發(fā)性,亦可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,可于一日內(nèi)多次發(fā)作,亦或數(shù)日甚至數(shù)十日發(fā)作1次。若情志起伏劇烈,或近期勞累過(guò)度,往往可使上述癥狀加重。同時(shí),心悸發(fā)作時(shí)常伴有胸悶氣短,神疲乏力,頭暈昏沉甚則暈厥等癥狀。其脈象多表現(xiàn)為數(shù)脈或促脈,結(jié)脈、代脈、澀脈亦較為常見(jiàn)。

4 辨證論治

對(duì)于心悸的辨證,薛教授認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)辨心悸之虛實(shí)。心悸一病,多為虛實(shí)夾雜,虛者多為臟腑氣血陰陽(yáng)虛損不足,實(shí)者多為痰飲、瘀血、火邪之類作祟。其次,薛教授認(rèn)為辨證時(shí)應(yīng)結(jié)合引起心悸的原發(fā)疾病的診斷,以提高辨證準(zhǔn)確性。薛教授指出,心悸只是一個(gè)臨床癥狀,很多疾病,如西醫(yī)的心力衰竭、冠心病、病毒性心肌炎、貧血、甲亢、等都可以出現(xiàn)心悸。掌握患者的原發(fā)病,對(duì)于心悸病的分型具有重要意義,如冠心病心悸,多為氣虛血瘀,或由痰瘀交阻而致；風(fēng)濕性心臟病引起的心悸,則以心脈痹阻為主；而病毒性心肌炎引起的心悸,多為邪毒外侵,內(nèi)舍于心,常呈氣陰兩虛,瘀阻絡(luò)脈證。

薛教授根據(jù)多年臨床治療心悸病的經(jīng)驗(yàn),常選擇扶正氣、祛邪實(shí)的治療原則,方選當(dāng)歸六黃湯加減。

5 驗(yàn)案舉隅

案1：孫某,女,53歲,2018年10月8日因“血壓升高10年余,心慌6年余”來(lái)診。患者自述10余年前開(kāi)始出現(xiàn)血壓升高,控制不穩(wěn)定,晨起及夏秋交際時(shí)加重,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行心臟彩超示：二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律、偶發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏,部分三聯(lián)律、T波改變。血常規(guī)示：總膽固醇6.8 mmol/L↑,甘油三酯2.77 mmol/L↑,載脂蛋白B 1.33↑。平日規(guī)律服硝苯地平、倍他樂(lè)克等藥物,效可?，F(xiàn)癥見(jiàn)：血壓升高時(shí)伴頭暈、脹悶、偶有頭痛。近日心慌日發(fā)作2～4次,夜間明顯,無(wú)胸悶胸痛,無(wú)汗出,無(wú)口干口苦。后背部及腰部疼痛,周身乏力,體力差。納可,眠差,入睡困難,二便調(diào),舌紅苔黃,脈弦。血壓125/86 mmHg,心率69次/min。診斷為高血壓,心律失常,室性早搏。方選當(dāng)歸六黃湯加減,藥用生黃芪30g、當(dāng)歸15g、生地黃30g、熟地黃30g、黃連15g、黃芩9g、黃柏9g、天麻15g、川芎15g、白芷9 g、決明子30g、酸棗仁30g、夜交藤30g、合歡花15g。水煎服,日1劑,早晚2～3次飯后半小時(shí)溫服。服藥7劑后復(fù)診,效可。囑以上方制為丸劑,每丸8 g,每次1丸,每日2次。

按：薛教授綜合脈證,四診合參,認(rèn)為該患者之心悸病,證屬陰虛火旺,可用當(dāng)歸六黃湯加減治療。方中當(dāng)歸養(yǎng)血增液,以充陰血；生、熟二地黃滋腎育陰,以制虛火；黃芪益氣固陰,黃連清瀉心火,合以黃芩、黃柏瀉火以除煩,清熱以堅(jiān)陰。諸藥合用,共奏益氣活血、滋陰清熱之功。同時(shí)根據(jù)患者所述,因人制宜,加天麻、川芎、白芷平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)止痛以治頭痛；決明子清肝火以降血壓；炒酸棗仁、夜交藤、合歡花養(yǎng)心安神,以治失眠?；颊?日后復(fù)診,療效明顯,故囑繼服7劑,以觀后效。

案2：朱某,女,58歲,2018年10月8日因“陣發(fā)性心慌4月余”來(lái)診。患者自述2017年10月因失眠、心率減慢就診于山東省齊魯醫(yī)院,診斷為“心律失常心房顫動(dòng)”,住院5天治療,后好轉(zhuǎn)出院,出院后未服用任何藥物。心臟彩超示：二尖瓣輕度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全、左室充盈異常。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中度增厚。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律；頻發(fā)房性早搏；有時(shí)成對(duì),有時(shí)呈二聯(lián)律,有時(shí)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；短陣房性心動(dòng)過(guò)速；陣發(fā)性心房顫動(dòng)有時(shí)伴房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)；ST-T改變(見(jiàn)房顫時(shí))。現(xiàn)癥見(jiàn)：眠差,入睡困難,早醒,醒后難以復(fù)睡,4 h/晚,自覺(jué)煩躁,偶有盜汗,體力一般。納差,不欲食,小便調(diào),大便2～3日一行,舌體胖大邊有齒痕,舌暗苔白,脈細(xì)。診斷為心律失常,陣發(fā)性房顫,短陣室上速。藥用生黃芪30g、黨參30g、生地黃15g、熟地黃15g、黃連15g、黃芩9g、黃柏9g、生龍骨30g、生牡蠣30g、炒酸棗仁30g、夜交藤30g、合歡花15g、炒谷芽15g、炒麥芽15g。水煎服,日1劑,早晚2～3次飯后半小時(shí)溫服。服藥7劑后復(fù)診,效可。

按：根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué),中醫(yī)學(xué)一般將房顫分為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽(yáng)不振、水飲凌心、心血瘀阻、痰火擾心七種證型。臨床上則多以氣陰兩虛兼心脈瘀阻型為多見(jiàn)。其治法上,則多采用益氣、養(yǎng)陰、通陽(yáng)、活血、化瘀等治療方法[6]。薛教授認(rèn)為,該患者之陣發(fā)性房顫,可歸為中醫(yī)學(xué)之心悸病,證屬氣陰兩虛證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年過(guò)四十而陰氣自半也,起居衰也。”[7]患者剛步入老年,加之操勞過(guò)度,臟腑功能減退,肝腎虧虛,心血、心陰不足,心火獨(dú)亢,心脈失養(yǎng),神無(wú)所歸,可出現(xiàn)心慌、胸悶、煩躁。方選當(dāng)歸六黃湯,方中黃芪補(bǔ)氣通血脈,既可實(shí)衛(wèi),又可固陰；當(dāng)歸養(yǎng)血活血,生地黃養(yǎng)陰清熱,熟地黃滋補(bǔ)肝腎之陰,三藥合用,可補(bǔ)肝腎之陰,養(yǎng)心血,清心火。黃芩、黃柏、黃連三黃合用,瀉火堅(jiān)陰,除煩止汗。又因患者睡眠不佳,故加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神,炒酸棗仁、夜交藤、合歡花養(yǎng)心安神；同時(shí)患者納差不欲食,故用炒谷、麥芽以健脾開(kāi)胃、消食和中。

6 結(jié)語(yǔ)

李東垣創(chuàng)制當(dāng)歸六黃湯,稱之為“治盜汗之圣藥”,隨著后世醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,當(dāng)歸六黃湯逐漸應(yīng)用于更多疾病的治療。當(dāng)代醫(yī)家隨證變化,將之靈活應(yīng)用于多種病癥,如各種汗證、病毒性心肌炎、快速型心律失常、皮膚病、放射性肺炎、小兒反復(fù)呼吸道感染、慢性口腔潰瘍、更年期綜合征、人工流產(chǎn)后陰道出血、慢性前列腺炎、原發(fā)性干燥綜合征、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病等各個(gè)方面[8]。薛一濤教授將當(dāng)歸六黃湯廣泛應(yīng)用于治療由陣發(fā)性房顫、室性早搏、冠心病、高血壓病等所引起的心悸病,因人、因地、因時(shí)制宜,靈活進(jìn)行藥物及用量的加減,若氣血不足時(shí)可對(duì)黃芪、當(dāng)歸加量,酌情減少三黃劑量；若患者陰虛為主,則重用生、熟地之量；若為火旺者,則應(yīng)增加三黃的用量。同時(shí)薛一濤教授臨證應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯時(shí)還特別注意配伍安神之品,或養(yǎng)血安神,或重鎮(zhèn)安神,屢獲良效。臨床上遇到心悸病證屬陰虛火旺,或者氣血不足,或陰虛內(nèi)熱者,均可應(yīng)用當(dāng)歸六黃湯加減治療,其理念與經(jīng)驗(yàn)值得深入學(xué)習(xí)。