徐 杰,葛正行,劉晨珂

(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽550000；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽550003)

肺脹之名首見于《內經》,是指多種慢性肺系疾患反復發(fā)作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損,致痰瘀阻結、氣道不暢、肺氣壅滯、肺葉脹滿、不能斂降,臨床表現(xiàn)以喘息氣促、咳嗽痰多、胸部膨滿、憋悶如塞、唇甲紫紺、心悸、浮腫為主?！督饏T要略》及《證治匯補》亦有記載。筆者導師葛正行教授從事中西醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病臨床及基礎工作近40余載,尤擅診治肺脹,針對常見的肺脹之痰濁阻肺證的診療有著獨特見解,并在前人擬出的蘇子降氣湯基礎上予以加減,臨床效果頗佳。

1 肺脹之痰濁阻肺證的病因病機

《丹溪心法》有言：“肺脹而嗽,或左或右,不得眠,此痰挾淤血礙氣而得病。”提示本病病機主要在于痰瘀阻礙肺氣。隋代《諸病源候論》指出咳嗽喘鳴的原因是由于胸膈有痰飲。痰飲的產生,病初由肺氣郁滯,脾失健運,津液不歸正化而成；漸因肺虛不能化津,脾虛不能轉輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留益甚,喘咳持續(xù)難已。葛教授認為痰濁阻肺有內外因之別：內因與肺脾腎密切相關,常見飲食不節(jié),勞倦傷脾,致脾虛失運,升清降濁失司；久咳肺虛,肺失肅降,不能向全身布散津液；年老腎虧或久病及腎,腎失蒸化攝納,命門之火虧虛,不能上溫脾陽,以致津聚為痰,痰濁阻肺,肺氣不利,上逆則見咳嗽、咳痰、喘息。故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。外因則由風、熱、寒、燥、瘀等邪氣犯肺,阻遏肺氣,引動痰飲內發(fā)。常見病理產物為痰濁、瘀血,故此病病機可歸納為肺脾腎虧虛,津液化生輸布失常,聚津生痰,痰瘀互結,肺氣不利而致病。

2 治療思路及方藥

肺脹之痰濁阻肺證多以痰阻氣道、上盛下虛而致,故治以降逆化痰補虛為準。肺虛脾弱,痰濁內生,上逆干肺,肺氣壅塞,失于宣降,則胸滿、咳嗽多痰；痰濁阻肺,肺氣壅滯,血行瘀滯,則面色黯紫,唇甲青紫,舌質紫暗,舌下青筋顯露,脈滑澀。葛教授在前人經方蘇子降氣湯基礎上加減而成加味蘇子降氣湯治療肺脹之痰濁阻肺證。藥選紫蘇子、半夏、生姜、厚樸、瓜蔞殼、紫菀、款冬花、矮地茶、金蕎麥、地龍、淫羊藿、當歸、陳皮、茯苓、葶藶子。治法以補肺健脾益腎、止咳化痰、降氣化瘀為綱；方中紫蘇子味辛性溫,具有良好鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用,習用于治療痰壅氣逆、咳嗽氣喘等疾病[1]；半夏、生姜性味相同,均辛溫燥散,具有降逆止嘔和胃化痰之功,兩藥配伍,協(xié)同為用,半夏為有毒之品,生姜可抑制半夏之毒,屬相畏配對；瓜蔞,入肺經,滌痰散結,利氣寬胸；厚樸燥濕化痰,下氣除滿,二者同用,共助君藥寬胸散結、下氣除滿、燥濕化痰之效；款冬花與紫菀功效相似,均可潤肺下氣、止咳化痰,用于新久咳嗽、喘咳痰多、勞嗽咳血,且款冬花善于止咳,紫菀長于祛痰,兩者常配伍使用,是止咳化痰的常用藥對,現(xiàn)代研究顯示紫菀酮可明顯抑制小鼠咳嗽,可下調ERK1/2蛋白磷酸化水平,抑制NF-κB信號通路,使下游炎癥因子釋放減少[2,3]；矮地茶,屬紫金牛植物,歸肺經,長于化痰止咳,兼能平喘、利濕、活血化瘀,能改善微循環(huán)及血流動力學；金蕎麥[4],入肺經,清熱解毒,健脾利濕,活血,現(xiàn)代藥理研究顯示其提取物可以抑制COPD模型大鼠炎癥因子表達,抗菌,調節(jié)免疫,改善COPD肺纖維化及氣道阻力；二者合用既助紫、款祛痰止咳,又兼顧活血化瘀助氣機調達；地龍[5],歸肺、腎經,通絡,平喘,利尿,其有效成分黃嘌呤、次黃嘌呤化痰止咳作用明確,亦有抗菌、擴張支氣管作用；淫羊藿,入腎經,補腎陽,以鼓舞一身之陽氣；當歸既治咳逆上氣,又養(yǎng)血補肝潤燥,有增溫補下虛之效；陳皮,入脾、肺經,有理氣健脾,燥濕化痰的功效；茯苓[6],有利水滲濕、健脾安神的作用,現(xiàn)代研究證實茯苓及其有效成分有抗炎、抗氧化作用,并被證實對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、炭疽桿菌、大腸桿菌等有抑制作用；葶藶子,入肺、膀胱經,有瀉肺平喘、行水消腫的功效,對咳喘實證具有很好的療效。上述諸藥合用,共奏化痰止咳、降氣化瘀、補肺健脾益腎之效。

3 病案舉隅

患者李某,男,74歲,2018年10月11日就診?；悸宰枞苑尾?0余年,長期反復咳嗽、咯痰,3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰,痰多易咳,量約20 mL/d,伴氣喘、呼吸困難,輕微活動后即加重,畏風怕冷,脘腹痞脹,納少,倦怠乏力,大便黏膩不爽,日2～3次,小便尚可,舌淡紫,苔白膩,脈滑澀。查體：唇甲青紫,胸廓對稱成桶狀,肋間隙明顯增寬,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及明顯濕啰音。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期；中醫(yī)診斷：肺脹,痰濁阻肺證。治法：止咳化痰,降氣化瘀,補肺健脾益腎。擬方加味蘇子降氣湯加減：紫蘇子15g、半夏12g、生姜10g、當歸12g、厚樸12g、瓜蔞殼12g、紫菀15g、款冬花15g、矮地茶30g、金蕎麥30g、地龍10g、淫羊藿12g、陳皮12g、茯苓12g、葶藶子15g,甘草6g。6劑,水煎服,1劑/d,3次/d。6日后復診：患者訴咳嗽喘促等證已較前明顯緩解,痰量減少,咳少許白色黏痰,已無明顯呼吸困難,平路慢走無呼吸困難、喘促等癥狀,大小便正常；舌淡紫,苔微白膩,脈滑。查體：雙肺呼吸音稍粗,雙下肺濕啰音較前減少。再擬方：原方去葶藶子,茯苓加為15g,6劑,用法同前。后復診,患者訴咳嗽喘促明顯減輕,無發(fā)熱,痰量減少,呈白色黏痰,呼吸困難明顯好轉,可平路行走,面色如常,精神納眠好轉,二便調；舌淡,苔白,脈稍滑。查體：雙肺呼吸音清,雙肺未聞及濕啰音；擬方：原方去陳皮、當歸,淫羊藿減為9 g,6劑,用法同前。后隨訪,患者訴病情明顯好轉,上述癥狀未再復發(fā)。

按：患者年老臟虧,肺虛脾弱,痰濁內生,上逆于肺,肺氣壅塞,失于宣降,則胸滿,咳嗽,痰多色白黏膩。痰從寒化成飲,則痰呈泡沫狀。肺氣虛弱,復加氣因痰阻,故短氣喘息,稍勞即著；肺虛衛(wèi)表不固,則怕風,易汗。痰濁蘊于中焦,脾失健運,升降失常,故見脘腹痞脹,乏力納少,泛惡,便溏,倦怠乏力。若痰濁阻肺,肺氣壅滯,血行瘀滯,則面色黯紫,唇甲青紫,舌質紫暗,舌下青筋顯露,脈澀。舌質偏淡或淡紫,苔白膩,脈滑澀,皆痰濁內盛之證。葛教授據其多年臨證經驗,結合患者的具體癥狀及體征,緊扣病機,明確病證,據證遣方組藥,故療效顯著。

4 結語

葛教授認為,肺脹的病理因素有痰濁、水飲、瘀血和氣滯,它們互為影響,兼見同病。痰飲的產生,初由肺氣郁滯,脾失健運,津液不歸正化而成,漸因肺虛不能布津,脾虛不能轉輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留益甚。因此,在肺脹的診治過程中,要明確把握患者之證型,并根據癥狀、體質、體征等綜合審查,明辨癥結之所在,確定治則治法方藥,才能達到治療目的。葛正行教授熟練結合各大經典醫(yī)書之所長,臨證診病時尤其善于運用經方,根據患者舌、脈、證予以加減化裁,辨證與辨病同時并舉,完全契合了古人的整體審查、辨證論治的基本原則,故在臨床治病中取得了很好的療效。