劉承鑫,郭志華,張彤瑜,魏佳明,王健章

(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙410208)

郭志華教授是湖湘名醫(yī),主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、科研工作30余年,善于運(yùn)用中藥治療內(nèi)科雜病,尤其對(duì)心腦血管常見(jiàn)疾病、急危重癥及疑難病癥有著豐富的辨證施治和用藥經(jīng)驗(yàn)。眩暈為臨床常見(jiàn)、多發(fā)癥狀,郭志華教授依據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為眩暈多與虛證有關(guān),因此在臨證施治中常抓住“無(wú)虛不作?！边@一病機(jī)要點(diǎn)來(lái)治療眩暈病,每獲良效。本文總結(jié)郭教授“從虛論治”眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 “因虛致?！钡牟∫虿C(jī)特點(diǎn)

眩暈首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,該著作中也對(duì)該病有較多的論述,《素問(wèn)》中記載：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”[1],認(rèn)為眩暈病與肝的功能失調(diào)有關(guān)；《靈樞·口問(wèn)》提到“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！币约啊鹅`樞·海論》中提到“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”[1]等條文則可認(rèn)為是因虛致眩的病因病機(jī)的最早論述,后世醫(yī)家對(duì)于該病診療思路的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)皆是在此理論基礎(chǔ)上的延伸和拓展。宋代醫(yī)家王袞在所著《博濟(jì)方》中指出眩暈以“血?dú)馓摗睘楸?復(fù)感外邪所致；《傷寒明理論》中指出“傷寒有起則頭眩與眩冒者……是知其陽(yáng)虛也”[2],故由此可認(rèn)為傷寒眩暈當(dāng)從陽(yáng)虛而論；明代醫(yī)家秦景明所著的《癥因脈治》中則認(rèn)為“氣虛即陽(yáng)虛”[3],從而更加強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣虛是導(dǎo)致眩暈重要的病因病機(jī)；明代張景岳則在《景岳全書(shū)》中指出“眩暈一證,虛者居其八九”[4],從而提出“無(wú)虛不作眩”的觀點(diǎn),故而主張補(bǔ)虛以治眩；清代許多醫(yī)家對(duì)于“因虛致?！钡睦斫鈩t更加明確,例如劉清臣在《醫(yī)學(xué)集成》中則在“無(wú)虛不作?！钡睦碚摶A(chǔ)上加以詳細(xì)闡述,認(rèn)為虛證多為“或血虛、氣虛,或陰虛、陽(yáng)虛,或脾腎虛,或肝腎虛”[5]。

郭志華教授在廣泛閱讀中醫(yī)古籍、吸取古人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治方法,對(duì)眩暈病的診治進(jìn)行了總結(jié)歸納,其認(rèn)為眩暈病的好發(fā)人群多為中老年人,病因多與飲食不節(jié),勞傷太過(guò),情志不遂,房勞無(wú)度有關(guān),而其病位為腦,且多與肝、脾胃、腎相關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動(dòng)”[1],肝為罷極之官,體陰而用陽(yáng),陰陽(yáng)和則氣血暢,若各種因素致使肝陰耗損,則肝陰虧虛,不能制其肝陽(yáng),進(jìn)而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),上擾神明；《脾胃論》有云：“真氣又名元?dú)狻俏笟獠荒茏讨盵6],脾胃乃氣血生化之源,后天之本,若脾胃虧虛則精氣血生化無(wú)源,進(jìn)而氣血不足,清竅失于濡養(yǎng),發(fā)為眩暈；腎為封藏之官,主藏精生髓,若腎氣虧虛,腎精不足,髓海失充,進(jìn)而上下皆不足,引發(fā)眩暈。綜上所述,“虛”為眩暈病發(fā)病的重要病理因素,并且影響著該病的病程進(jìn)展以及預(yù)后。因此對(duì)于眩暈病的遣方用藥,當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為主。

2 “無(wú)虛不作?！崩碚摫孀C論治特色

上文已論述眩暈主要病機(jī)可從“虛”而論,而“虛”則有氣、血、陰、陽(yáng)之別。在該病發(fā)作過(guò)程中,“虛”的病因病機(jī)以及臨床證候通常是互為因果、互為影響、互為轉(zhuǎn)化的,因此在臨床過(guò)程中需明辨。郭教授在臨床上治療眩暈病主要根據(jù)患者舌、脈、癥來(lái)進(jìn)行辨證施治。其認(rèn)為從病因病機(jī)角度去分析,眩暈病大體可分為肝陰不足、肝陽(yáng)上亢證；脾氣虧虛、氣血不足證；腎精不足、髓海失養(yǎng)證。

2.1 肝陰不足、肝陽(yáng)上亢證

該證的患者臨床常表現(xiàn)為頭暈耳鳴,視物旋轉(zhuǎn),情緒抑郁或情緒發(fā)怒時(shí)加重,小便短赤,大便干結(jié),口干,舌紅而干,苔黃,脈弦細(xì)。《臨證指南醫(yī)案》記載：“肝為風(fēng)木之臟……全賴腎水以涵之,血液以濡之”[7],因此郭教授在治療該證型的患者時(shí),常以恢復(fù)肝臟體陰而用陽(yáng)的生理特性為原則,故治法為平肝潛陽(yáng),滋陰柔肝,常選用的方為天麻鉤藤飲加減,臨床用藥過(guò)程則常采用天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、生地黃、牛膝、川芎、當(dāng)歸、沙參、玄參、柴胡、白芍等。若患者煩熱較重,則加梔子、黃芩；若患者夜寐欠安多夢(mèng),則可加入夜交藤、合歡皮。

2.2 脾氣虧虛、氣血不足證

該證的患者臨床中常表現(xiàn)為頭暈,視物旋轉(zhuǎn),少氣懶言,易疲乏,面色偏白,口唇及指甲不華,納食欠佳,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。脾胃為后天之本,氣機(jī)之中樞,若脾胃虛則氣血虛,經(jīng)絡(luò)無(wú)所受氣,九竅不通,進(jìn)而百病由生。因此在臨床上治療該證型患者時(shí),郭教授常采用益氣健脾、養(yǎng)血和中之法以培補(bǔ)脾胃之氣,同時(shí)在健脾過(guò)程中,還兼顧脾胃升降之特性。常選用補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯加減,臨床施治過(guò)程中,則常采用黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、升麻、柴胡、葛根、炙甘草、白芍、麥冬、桔梗、龍眼肉等。若患者便溏不適,則入茯苓、薏苡仁；若患者畏寒腹冷,則入干姜、桂枝；若患者腹脹,則入陳皮、枳殼。

2.3 腎精不足、髓海失養(yǎng)證

該證患者臨床過(guò)程中常表現(xiàn)為頭暈病程日久,耳鳴,腰膝酸軟,精神萎靡,嗜睡,易疲乏,小便清長(zhǎng),舌淡,苔薄白,脈細(xì)?！端貑?wèn)·五藏生成》云：“諸髓者,皆屬于腦”[1],髓由腎精所濡養(yǎng),因此在臨床過(guò)程中郭教授以益精填髓為原則,常運(yùn)用六味地黃丸或左歸丸加減,臨證時(shí)常選用當(dāng)歸、熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞、牛膝、補(bǔ)骨脂、菟絲子等,有時(shí)可根據(jù)患者病情,酌予血肉有情之品,如鹿茸、龜板、鱉甲之屬。若患者自覺(jué)心煩燥熱,則入麥冬、玄參、菊花；若患者自覺(jué)畏寒怕冷,則可入肉蓯蓉、干姜、肉桂；若小便失禁,則可入益智仁、烏藥。

3 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1：患者張某,女,64歲,2018年11月7日初診,因眩暈反復(fù)發(fā)作4月余,予以甲磺酸倍他司汀、強(qiáng)力定眩膠囊等藥物口服治療后無(wú)明顯療效。現(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈反復(fù)發(fā)作,發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、脅部疼痛等不適,情志憂郁或惱怒時(shí)癥狀加重,每次眩暈發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間可達(dá)30～40 min,時(shí)有頸部脹痛,雙下肢乏力、雙上肢麻木,口干、口苦、喜冷飲,平素情緒急躁,食納欠佳,少寐多夢(mèng),小便短赤,大便干結(jié)。舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。血壓：134/74 mmHg,四肢肌力可。曾于西醫(yī)院完善相關(guān)檢顱腦CT、核磁共振等檢查,均未發(fā)現(xiàn)明顯異常表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：眩暈查因；中醫(yī)診斷：眩暈(肝陽(yáng)上亢證),治以平肝潛陽(yáng)、滋陰柔肝,擬方：天麻10g、鉤藤10g、石決明10g、茯神20g、當(dāng)歸10g、柴胡10g、川芎10 g、黃芩10 g、麥冬10 g、白芍10 g、牛膝10 g、生地黃15g、合歡皮10g、火麻仁10g、生甘草5g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服,囑患者避風(fēng)寒,暢情志,慎起居,低鹽低脂飲食。2018年11月15日復(fù)診,患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),癥見(jiàn)頭暈較前明顯減輕,無(wú)明顯惡心、嘔吐、耳鳴,視物旋轉(zhuǎn)、脅部疼痛較前緩解,口干、口苦較前改善,偶覺(jué)頸部脹痛,雙下肢乏力較前好轉(zhuǎn),食納可,夜寐尚可,小便可,大便稍干。舌淡紅,苔薄白,脈弦。血壓：132/70 mmHg。繼以原方去黃芩,加柏子仁10 g。復(fù)予7劑以鞏固療效,服用上方后,癥狀基本消失,1個(gè)月后隨訪,患者訴癥狀未見(jiàn)再發(fā)。

按：患者發(fā)病多與情志有關(guān),情志不遂,則肝氣不疏,久郁而化火,暗耗肝陰,陰不斂陽(yáng),從而導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢,肝陽(yáng)內(nèi)擾,發(fā)為眩暈,并伴見(jiàn)口干、口苦、小便短赤、大便干結(jié)等陽(yáng)熱之象,故辨證為肝陰不足、肝陽(yáng)上亢之證。清代醫(yī)家王旭高認(rèn)為“如肝風(fēng)初起,頭目昏眩,用熄風(fēng)和陽(yáng)法”[8],故根據(jù)患者病情,治以平肝潛陽(yáng)、滋陰柔肝,方予天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)、清熱熄風(fēng)；柴胡、川芎相伍可行氣疏肝以解郁；黃芩入肝經(jīng)以清郁熱；當(dāng)歸、白芍相伍補(bǔ)血斂陰以養(yǎng)肝；牛膝、生地黃、麥冬相伍補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱；合歡皮、茯神相伍可安神解郁；火麻仁潤(rùn)腸通便；甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí),患者癥狀已明顯改善,故繼續(xù)治以平肝潛陽(yáng)、滋陰柔肝為主。去黃芩以防苦燥傷陰,予柏子仁既可養(yǎng)心安神,又可增強(qiáng)潤(rùn)燥通便之功。

驗(yàn)案2：患者李某,男,48歲,2018年6月8日初診,因眩暈反復(fù)發(fā)作2月余就診,現(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈反復(fù)發(fā)作,每次眩暈發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間可達(dá)30～40min,平躺或休息時(shí)癥狀可緩解,稍動(dòng)則發(fā),面色發(fā)白,易疲倦,少言,語(yǔ)聲低微,口唇及爪甲不榮,時(shí)有心慌、胸悶不適,口干、喜溫飲,畏寒肢冷,精神欠佳,納少,少寐多夢(mèng),大便偏稀,小便可。舌淡,苔薄白,脈細(xì)。血壓：102/54 mmHg,四肢肌力可。血常規(guī)示：血紅蛋白：84g/L。曾于某醫(yī)院完善相關(guān)檢查,西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血,中醫(yī)診斷：眩暈(脾氣虧虛、氣血不足證)。治以益氣健脾、養(yǎng)血和中,擬方：黃芪15g、當(dāng)歸10g、川芎10g、白術(shù)15g、黨參10 g、茯神10 g、升麻10 g、柴胡10 g、龍眼肉10 g、丹參10g、白芍15g、熟地10g、酸棗仁10 g、干姜5 g、炙甘草5 g。14劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服,囑患者避風(fēng)寒,暢情志,慎起居,多食用含鐵豐富食物。2018年6月22日復(fù)診,患者訴頭暈較前稍改善,面色稍紅潤(rùn),心慌、胸悶較前緩解,肢體畏寒較前減輕,精神一般,夜寐尚可,食納可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。血常規(guī)：血紅蛋白：100 g/L。血壓：110/60 mmHg。復(fù)予14劑以鞏固療效,服用上方后,癥狀基本消失,2個(gè)月后隨訪,患者訴癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者以眩暈反復(fù)發(fā)作為主癥,既往有“缺鐵性貧血”病史,中醫(yī)則認(rèn)為此實(shí)屬氣血虧虛之證,病變臟腑,則責(zé)之于脾?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽钢畾饧葌?而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”[7],脾胃乃元?dú)庵?若脾氣虛則元?dú)庖嗨?故患者出現(xiàn)神疲乏力,唇甲發(fā)白等癥狀；脾氣虧虛,清氣不得生發(fā),清竅則失充,故發(fā)為眩暈。治以益氣健脾,補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中芪、術(shù)、參、草益氣健脾,脾氣旺,則氣血生,當(dāng)歸、白芍、熟地黃相伍重在滋補(bǔ)營(yíng)血,合用川芎則補(bǔ)血而不滯,丹參一味入于方中則功同四物湯,補(bǔ)血之功得以增強(qiáng),龍眼肉、酸棗仁、茯神可養(yǎng)心安神,升麻、柴胡相伍提取提升之意,助脾升清,使水谷精微上充于腦,干姜入于方中則可使經(jīng)脈得以溫通。復(fù)診時(shí),患者癥狀緩解,故效不更方,繼續(xù)予以該方治療,以達(dá)到改善患者病情的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì),而眩暈患者也日益增多,據(jù)統(tǒng)計(jì),中老人有50%～60%患有眩暈癥,占老年門(mén)診的81%～91%,其中65歲以上老人眩暈的發(fā)病率女性占57%,男性占43%[9]。中醫(yī)藥具有低毒副作用、簡(jiǎn)便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn),因此臨床治療眩暈病應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),抓住眩暈病病機(jī),隨癥治之,才可取得滿意療效,從而減輕患者痛苦,提高中老年患者的生活質(zhì)量。