黃鑫濤，林惠娥

(聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院藥學(xué)科,福建泉州 362000)

1 病例資料

病人，男性，50歲，診斷為“(1)HBeAg陰性慢性乙型肝炎(重度)；(2)肝內(nèi)膽汁淤積；(3)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”，于2017-10-26收入聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院(原解放軍第一八〇醫(yī)院)感染科。入院查體：體溫38.5 ℃，心率84次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)9.82×109/L，中性粒細(xì)胞占比(N)0.73，降鈣素原(PCT)0.329 ng/ml↑。肝功能：總膽紅素(TBIL)67.03 μmol/L↑，直接膽紅素(DBIL)44.14 μmol/L↑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)1 955.9 U/L↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)1 041.7 U/L↑。入院后予注射用還原型谷胱甘肽輔助降酶保肝，腺苷蛋氨酸凍干粉利膽，多烯磷脂酰膽堿注射液保護(hù)肝細(xì)胞膜，以及注射用頭孢米諾抗菌。2017-11-06復(fù)查肝酶仍偏高，遂新增甘草酸二銨注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批號317081701)150 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd，ivgtt。該藥靜脈滴注約15 min，病人突然出現(xiàn)胸悶、氣促、口唇紫紺，并伴有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱(T 39.5 ℃)，急查血氧飽和度90%，血壓波動于(90～96)/(56～66) mm Hg，心率112次/min，醫(yī)師考慮為感染性休克或甘草酸二銨注射液引起的過敏性休克合并輸液反應(yīng)，遂停用甘草酸二銨注射液，立即給予地塞米松10 mg靜脈注射+異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射行抗休克、抗過敏處理，并將頭孢米諾改為頭孢他啶加強(qiáng)抗菌治療，同時予降溫、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)、PCT、血培養(yǎng)。15 min后病人上述癥狀緩解。2 h后血常規(guī)結(jié)果回報：WBC 4.82×109/L，N 0.86↑，嗜酸性粒細(xì)胞占比(EOS%)0.012 5↑，嗜堿性粒細(xì)胞占比0.008，PCT 2.781 ng/ml↑。3 h后查體：體溫37.6 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓100/62 mm Hg，血氧飽和度99%。1周后血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。直至病人出院前未再使用該藥，上述癥狀也未再出現(xiàn)。出院前，該病人剩余的甘草酸二銨注射液經(jīng)熱原檢測反應(yīng)為陽性。另外，藥師詳細(xì)詢問護(hù)士加藥過程，認(rèn)為該操作較為規(guī)范，且該護(hù)士同一時間加藥的其他甘草酸二銨注射液注入病人體內(nèi)后均未出現(xiàn)上述反應(yīng)，故認(rèn)為污染的可能性小。因此，考慮為甘草酸二銨注射液引起的過敏性休克并輸液反應(yīng)的可能性最大。

2 討 論

甘草酸二銨注射液是甘草有效成分的提取物，其主要化學(xué)成分為18α-甘草酸二銨鹽，具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善膽紅素代謝、抗肝纖維化等作用；還能誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生、激活巨噬細(xì)胞等功能，在抗病毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等方面的應(yīng)用廣泛[1]。

本例病人為使用甘草酸二銨注射液期間出現(xiàn)上述癥狀，且停藥后癥狀緩解，直至出院前未再出現(xiàn)上述癥狀，說明該藥與此藥品不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生具有時間相關(guān)性。此外，病人急查WBC正常，N、EOS%和PCT僅輕度升高，血培養(yǎng)為陰性，故認(rèn)為膿毒血癥引起的感染性休克可能性小，由甘草酸二銨注射液所致的過敏性休克可能性大。但是，該藥的藥品說明書中未記載過敏性休克的ADRs，且國內(nèi)文獻(xiàn)也未見報道。出現(xiàn)上述ADRs的機(jī)制尚不明確，分析可能的原因有：(1)中藥有效成分的提取不純或生產(chǎn)操作不嚴(yán)格，導(dǎo)致甘草酸二銨注射液中摻入有害雜質(zhì)；(2)甘草酸二銨注射液的有效成分多為大分子物質(zhì)，具有免疫原性，可能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)[2]；(3)個體差異可能導(dǎo)致某些病人對甘草酸二銨注射液中的某些物質(zhì)耐受性差或過于敏感， 而容易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)， 特別是在病理狀態(tài)下， 病人的抵抗力低，更易發(fā)生ADRs。

為避免發(fā)生嚴(yán)重的ADRs，臨床應(yīng)用甘草酸二銨注射液前，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病人的藥物過敏史及不良反應(yīng)史，且在使用過程中密切觀察病人，注意減緩滴注速度。一旦發(fā)生ADRs，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行對癥處理。