張碩穎，張?zhí)旌?/p>

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，哈爾濱 150001)

耳鳴具有高患病率和低治愈率，其治療是一個全球性的難題[1]。在全世界范圍內(nèi)，有12%～30%的普通人群患有耳鳴[2-3]。耳鳴的患病率隨年齡的增長而增加[4]，且由于環(huán)境噪聲的不斷增加，耳鳴的患病率將不斷上升。有文獻報道，男性耳鳴的患病率高于女性，而嚴重耳鳴相反，受影響的女性較男性多，且女性耳鳴的特征較男性更復雜，音調(diào)也更低[5-6]。大多數(shù)患者能夠忍受耳鳴，但將近1/10(或占總人口的2%～3%)的患者患有嚴重的耳鳴，可伴有心煩、煩惱、焦慮、抑郁、認知功能障礙、失眠、壓力和情緒衰竭[7]。這些伴隨癥狀導致患者的生活質(zhì)量大幅度下降[8-9]。除性別、年齡和聽力損失外，耳鳴的危險因素還包括社會經(jīng)濟狀況、教育程度和各種疾病(高脂血癥、骨關節(jié)炎、哮喘、抑郁癥和甲狀腺疾病等)[10]。由于其復雜的發(fā)病機制，目前臨床尚未研究出治愈耳鳴的具體方案。雖然基于大量臨床研究已有多種方法被用于耳鳴治療，但并沒有一種確切療法能治愈耳鳴，因此其治療研究仍迫在眉睫?，F(xiàn)就耳鳴相關治療的研究進展予以綜述，以為臨床研究提供依據(jù)。

1 耳鳴的病因及其發(fā)生機制

耳鳴一般分為客觀性或主觀性兩種?？陀^性耳鳴是對身體內(nèi)產(chǎn)生的實際聲音的反應。這些聲音是可以測量的，甚至可以聽到其他人的聲音。而主觀性耳鳴僅由患者感知，且具有主觀癥狀患者的問題不同于客觀性耳鳴患者。如果幻聽被排除，耳鳴可被描述為器質(zhì)性耳鳴，并可根據(jù)不同方面來進行更為細化的分類[11-12]。耳鳴是一種多因素癥狀，其可由所有類型的聽力損失、軀體和精神障礙及藥物引起。耳鳴的病因包括三方面：①聽覺系統(tǒng)疾??；②除聽覺系統(tǒng)以外的全身疾病；③心理問題或疾病。采取的應對方法主要為進行積極治療，對原發(fā)病進行有效控制?？Х?、巧克力、紅茶及一些酒類飲料均是耳鳴的危險因素[12]。此外，也有研究證實疲勞、噪聲等是其誘發(fā)因素[13-14]。耳鳴沒有明確的原因，缺乏特效方法，但在臨床工作中通過針對性治療可以解決很多耳鳴患者的問題，改善其生活質(zhì)量[15]。

耳鳴的發(fā)病機制復雜，其與多種疾病相關[16]。大量研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴的產(chǎn)生部位主要在聽覺中樞，丘腦中央核團的過度活動可能是耳鳴產(chǎn)生的原因之一；聽覺中樞的可塑性變化與耳鳴的產(chǎn)生有關；且機體在聽力受損后，代償機制障礙也會導致耳鳴發(fā)生[17-19]。有研究顯示，注意力、情感記憶力等常與耳鳴存在關聯(lián)[17-19]。且從神經(jīng)生理的研究中發(fā)現(xiàn)，聽覺皮質(zhì)重組問題在很大程度上會導致耳鳴發(fā)生[20]。此外，也有學者提出了耳鳴形態(tài)學的假設，即特定皮質(zhì)和皮質(zhì)下部位構成的網(wǎng)狀結構[21]。以上研究結果存在一定的差異性，也存在一定的合理性，并通過不同角度反映了耳鳴的復雜及其演變。

2 耳鳴的治療

目前，對耳鳴患者主要采取病因和對癥兩種治療。在臨床工作中，首選病因治療，也可根據(jù)患者病情采取兩種治療相結合的方法。對于全身性耳鳴，需對原發(fā)疾病進行有效治療。由于耳鳴的病因尚未明確，而通過病因治療的方法須在明確病因的基礎上進行，所以絕大多數(shù)耳鳴仍以對癥治療為主。

2.1心理咨詢 根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，耳鳴在很大程度上會引起其他損害，包括情感、思維及睡眠等，嚴重時會引起焦慮和抑郁[8-9]。心理因素通過不同的途徑影響耳鳴，通過改善心理可以有效提高耳鳴的治愈效果，提高患者的生活質(zhì)量，因此心理療法具有一定的價值，臨床需引起工作人員的重視[22]。在心理治療過程中，通過相關的理論和技術來改變患者的情緒及認知，積極引導其行為，有助于減輕患者的內(nèi)心障礙[23]。同時，通過開展心理評估對由心理障礙引起的耳鳴患者進行臨床治療，可以改善其耳鳴癥狀并提高生活質(zhì)量[24]。對于嚴重心理障礙患者，在進行心理治療的過程中，可以考慮給予一定劑量的精神類藥物進行適當?shù)闹委焄25]。

2.2行為認知療法 行為認知療法是一種針對存在認知思想問題、產(chǎn)生一定精神壓力和消極想法，通過改變患者的看法與態(tài)度來改變不良心理問題的方法。對于輕度耳鳴或對生活及工作不存在嚴重影響的耳鳴患者可以采用這種療法，除了病變情況外，對于一些輕度耳鳴，尤其是首次出現(xiàn)癥狀的患者一般不采用特殊方法治療，可通過減輕其心理負擔、轉移注意力來解決耳鳴問題[15]。行為認知療法基于對患者認知、注意力等的改變來實現(xiàn)對耳鳴患者行為認知的改變，其通過降低大腦對耳鳴的敏感性，改變患者對耳鳴的認知，從而逐步達到適應耳鳴的目的[26]。

2.3膳食補充療法 膳食補充療法主要基于微量元素與耳鳴之間的關系。研究人員在進行微量元素的研究中發(fā)現(xiàn)了一些微量元素(鐵、鋅、銅)與耳鳴之間存在一定的聯(lián)系，耳鳴患者體內(nèi)的血清鐵和鋅水平相對較低，銅水平相對較高[27]。因此，在診療中提醒患者添加微量元素可起到改善耳鳴的效果。同時，需不斷提醒患者進行鐵和鋅的補充，膳食中可多添加牛肉、雞蛋等食物，并輔以富含維生素C的蔬菜、水果促進其吸收。此外，大蒜及蜜蜂幼蟲中含有的大量維生素和礦物質(zhì)對耳鳴患者具有很好的作用[22]。

2.4藥物治療 藥物治療作為一種傳統(tǒng)的治療方式，具有較高的臨床應用價值，在耳鳴患者治療中，常用的包括血管擴張類、營養(yǎng)類藥物和抗抑郁藥、抗驚厥藥物、抗心律失常藥、谷氨酸受體拮抗劑、肌松藥、中藥及其他等。耳鳴治療呈多元化的特點，很多治療方法效果不明顯，部分治療方法具有一定的效果，但依舊存在不確定因素，很多患者為了減輕耳鳴，僅進行習慣式的適應而沒有進行藥物、物理、心理等具體治療。易怒、壓抑、失眠的患者通過藥物治療后耳鳴癥狀有明顯改善。因此，不斷研發(fā)新藥物來改善患者的病情和生活質(zhì)量具有重要意義[28-29]。雖然許多具有不同治療用途的藥物也被用于耳鳴的治療，但其結果均沒有得到證實[30]。目前，循證藥理學方法僅限于治療抑郁癥、焦慮或失眠等。因此，迫切需要開發(fā)一種藥物或一種藥物組合來緩解耳鳴。

2.5掩蔽治療與習服治療 耳鳴掩蔽治療分為完全掩蔽和不完全掩蔽(又稱部分掩蔽)，治療以減少耳鳴為目的，通過外界給聲來達到掩蔽效果，其治療方法多基于寬帶噪聲和窄帶噪聲進行給聲，以防止聽力損傷。其中，完全掩蔽治療方式與傳統(tǒng)方法相似，其通過掩蔽聲音實現(xiàn)對耳鳴的掩蓋，以達到消除耳鳴的目的，在臨床治療中具有很好的效果。不完全掩蔽治療是通過調(diào)整掩蔽聲音的強度來部分掩蓋耳鳴，即完全掩蔽和不完全掩蔽治療均會存在的一種掩蔽不全的現(xiàn)象[31]。

耳鳴習服療法包括心理咨詢和聲治療，是基于訓練實現(xiàn)對耳鳴的習慣或適應。其主要目的是對耳鳴建立一種良好的適應能力。其中，心理咨詢是增加患者對耳鳴知識的了解，提升患者的耳鳴認知能力，了解耳鳴的病因學和發(fā)病機制，采用具體分析的方法，使患者清楚過度關注耳鳴不僅不會幫助病情恢復反而會加重耳鳴，幫助患者消除對耳鳴的誤解，消除患者的焦慮等，從而切斷耳鳴與負面情緒之間的惡性循環(huán)[32]。聲治療采用模擬自然聲音，如海浪、蟲鳥聲音等不同音頻和類型，降低聽覺神經(jīng)對耳鳴的識別能力，達到弱化耳鳴的目的，從而使患者對耳鳴具有很好的適應能力[22]。當前耳鳴的治療不斷趨于個性化治療，通過精準化的定位實現(xiàn)高效化治療。目前，最新的耳鳴治療方法為神經(jīng)音樂法，其主要內(nèi)容包括聽力學內(nèi)容咨詢和個性化的寬頻音樂[33]。這在很大程度上提高了患者接受治療的依從性，同時也可以使患者對耳鳴信號脫敏[34]。神經(jīng)音樂法融合了掩蔽療法和習服療法，其通過個性化切跡音樂療法彌補了有聲治療的部分缺陷，并具有操作簡便、不良反應少的特點，可以使患者具有較好的依從性，提升患者的治療信心，針對性較強，已成為新研究方向[35]。個性化切跡音樂療法的原理是基于邊緣系統(tǒng)、刺激重構遞質(zhì)釋放，對原有聲音進行修改，以進一步減少刺激作用，同時減弱側抑制的效果，從而通過減弱聽覺皮質(zhì)的神經(jīng)活動來減少耳鳴的發(fā)生，實現(xiàn)對大腦聽覺皮質(zhì)的優(yōu)化重組[36]。近年部分研究人員通過多元疊加并輔助聲治療的新技術——多元復合聲治療引領了耳鳴研究的新方向，該方法引入生物、心理和社會三要素實現(xiàn)了個性化復合聲的干預，可以重構神經(jīng)聽覺通路，同時也可以減少大腦高級環(huán)路的負面影響，主要是可降低耳鳴的感知程度，減輕耳鳴患者的痛苦[37]。對于慢性耳鳴患者，臨床常采用聲治療的方式進行診治，是目前國內(nèi)外普遍采用的方式之一，主要基于小音量自然聲音來減少安靜環(huán)境的耳鳴，其本質(zhì)是通過自然聲音的干擾，轉移患者的注意力，從而減輕患者痛苦，達到緩解、消除耳鳴的目的。

2.6手術治療 對于耳鳴引起的部分功能損傷，通過以上方法可以達到治療目的，具有較好的效果，但對于耳鳴引起的聽覺系統(tǒng)器官性質(zhì)改變，選擇手術進行糾正，實現(xiàn)康復治療是比較理想的方式。研究顯示，可通過人工耳蝸植入來減輕患者耳鳴，明顯改善生活質(zhì)量，其有效率高達83%[38]。據(jù)報道，人工耳蝸植入術治療耳鳴的療效良好，但存在術后耳鳴癥狀加重的問題，且人工耳蝸植入只針對存在重度及極重度神經(jīng)性耳聾的患者，費用昂貴[15,22]。

隨著顯微神經(jīng)外科技術的進一步發(fā)展，大量研究人員開始進行有關腦神經(jīng)疾患發(fā)病機制的研究。在治療微血管壓迫綜合征性耳鳴的歷程中，微血管減壓術開始引入。研究顯示，微血管減壓術在治療微血管壓迫綜合征性耳鳴方面具有很好的效果，安全性高[15,22,39]。

此外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術也是一種能改善耳鳴的治療方式，其可能由于星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯，通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)影響內(nèi)耳血流，改善內(nèi)耳的微循環(huán)，從而對內(nèi)耳微循環(huán)及功能起到一定的治療作用[23]。

2.7助聽器治療 絕大多數(shù)耳鳴患者會伴發(fā)耳聾，而耳聾患者發(fā)生耳鳴的概率也較高，可以依據(jù)患者的實際聽力情況來選擇合適的助聽器，以達到既可聽到聲音又可以遮蓋耳鳴的效果，這是一種掩蔽治療。同時，助聽器治療能使患者的言語識別力、理解力均得到提高，減輕煩躁、抑郁的心理狀態(tài)，轉移患者的注意力，使患者放松[22]。

有文獻報道，在可證實的聽力損失患者中提供助聽器在耳鳴控制中發(fā)揮非常重要的作用[40]。其中，可編程數(shù)字助聽器能為聽力損失耳鳴患者提供選擇性聽力學支持，而不存在低頻放大的問題。這種選擇性聽力學支持技術極大地改善了聽力損失患者對耳鳴的感知。學者通過對配戴助聽器的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其不僅能延緩聽力下降，還可提高患者治療的積極性，增強患者的健康意識，可顯著改善耳鳴癥狀[15,22]。在耳鳴患者的助聽器治療上，應特別強調(diào)針對患者的實際情況個性化選擇合適的助聽器，助聽器治療耳鳴的療效與患者對助聽器的匹配程度直接相關[41]。

2.8高壓氧療法 有學者認為，高壓氧對神經(jīng)性耳鳴患者微循環(huán)狀態(tài)的影響較大，有助于改善內(nèi)耳循環(huán)，從而達到治療耳鳴的目的[42]。高壓氧可使血液中的血氧張力提高，血氧含量增加。這種技術可用于耳鳴和突發(fā)性耳聾，當內(nèi)耳和大腦發(fā)生缺氧時，高壓氧治療增加了血氧含量，從而使大腦有限的能量供應增加。目前推薦在標準治療失敗時應用高壓氧療法。高壓氧治療應盡早開始，特別是在突發(fā)性耳聾的情況下，其成功取決于高壓氧治療的快速應用。此外，高壓氧治療為耳鳴和突發(fā)性耳聾治療提供了可能。

2.9電刺激療法 耳的無創(chuàng)電刺激治療一般是指通過耳前皮膚、乳突、鼓岬角和圓窗及耳蝸內(nèi)的電刺激抑制耳鳴，此方法治療耳鳴已應用多年，刺激的頻率，應根據(jù)耳鳴的頻率進行調(diào)整。電刺激療法是指通過電流直接刺激聽覺系統(tǒng)，來抑制耳鳴的產(chǎn)生，其對蝸性病變耳鳴患者有較好的療效。近年來，經(jīng)顱電刺激在國內(nèi)外廣泛應用，這是因為它既無創(chuàng)又有效。經(jīng)顱電刺激是一種新的療法，它可以減輕癲癇和抑郁癥，被用于治療一些精神方面的疾病，也會產(chǎn)生一些不良反應，但其是否能廣泛運用于臨床還需進一步研究[22]。

迷走神經(jīng)刺激術作為治療耳鳴的一種新手段，其原理為一種神經(jīng)電生理技術。有研究表明，迷走神經(jīng)刺激術改善耳鳴的有效率高達80%以上，且其有效性和安全性得到證實[43]。

2.10經(jīng)顱磁刺激療法 經(jīng)顱磁刺激療法是一種皮質(zhì)刺激療法，其通過電流對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，作用于大腦特定區(qū)域，改變大腦皮質(zhì)電生理活動，不僅無痛無創(chuàng)，還操作簡便、安全。有文獻報道，經(jīng)顱磁刺激療法對失代償性耳鳴患者的治療效果非常明顯[44]。且重復經(jīng)顱磁刺激能夠引起大腦皮質(zhì)長時間的興奮或抑制，其治療慢性耳鳴、抑郁癥、癲癇等疾病的療效已得到證實，但2014年的耳鳴治療指南并不推薦將經(jīng)顱磁刺激作為慢性耳鳴的常規(guī)治療，其有效性和安全性還需進一步探討[45]。

2.11聲頻共振治療儀 聲頻共振治療儀通過對多種自然物理因子進行同步疊加，形成共振立體效應，同時還能提高生物膜通透性，促使藥物進入內(nèi)耳，改善微循環(huán)，這種藥物濃度遠高于肌內(nèi)注射藥物的濃度[46]。聲頻共振治療儀是耳鳴治療探索的一個新方向[47]。自主神經(jīng)系統(tǒng)的高反應性被認為會阻礙適應過程，并可能導致耳鳴癥狀長期存在。因此，針對神經(jīng)系統(tǒng)生理活動的治療應當減少耳鳴產(chǎn)生的煩惱，并促進患者對耳鳴的習慣。

2.12生物反饋治療 長期以來，耳鳴一直是困擾耳科患者的問題。臨床常使用生物反饋作為嚴重衰弱型耳鳴患者的治療方法。大多數(shù)耳鳴患者有感覺神經(jīng)型聽力障礙，少數(shù)患者有傳導性聽力損失或無聽力損失。生物反饋療法是指通過不同的生物反饋信號使患者放松，使患者通過自我意識控制自身感受，從而改變自身反應獲得平衡狀態(tài)，以達到治療目的[48-49]。目前主要應用的生物反饋療法為神經(jīng)生物反饋療法，又稱腦電生物反饋療法，它通過平衡腦電波來達到緩解耳鳴的目的[49]。研究表明，生物反饋治療嚴重耳鳴是一種很好的治療方法[49]。

2.13激光刺激治療 研究認為，氦氖激光(小功率)血管內(nèi)照射可使血液中的分子物質(zhì)大大減少，不僅可改善血流變化及微循環(huán)，還有較強的免疫刺激作用，這是其治療耳鳴的主要作用機制[50]。目前此方法治療耳鳴的療效研究尚處于初級階段，且市面上治療耳鳴的該設備較少，故激光刺激治療的療效和機制還有待進一步研究。

2.14中醫(yī)療法 中醫(yī)療法是一種綜合治療方法，包括中藥治療、針灸治療、穴位治療等，其中穴位治療包括穴位注射、穴位電刺激和耳穴按壓。此外，還有一些中醫(yī)治病保健等方法亦可試用于臨床。

3 小 結

耳鳴因其復雜的發(fā)病機制和主觀特性，存在很多影響因素。患者在進行治療的過程中，前期的系統(tǒng)評估很重要，其對后期的個性化治療具有很高的價值。在給患者進行治療的同時，需評估治療方法給患者帶來的身心負擔和負面影響。通過藥物、生理、心理等多種途徑的綜合治療，可有效改善其生活質(zhì)量。目前多元復合聲治療是一個新發(fā)展趨勢，其長遠獲益比較可觀，但還需要不斷的研究改進、發(fā)展，不斷探索耳鳴治療的新方法。