任 毅，高俊麗

(漢中市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，陜西 漢中 723000)

腦卒中又稱腦血管意外，是腦血管病變導致腦循環(huán)功能障礙的一組疾病。隨著人口老齡化程度的加劇以及飲食結構和生活習慣的改變，腦卒中已成為我國第二位的致死性疾病[1]。我國每年大約有200萬新發(fā)腦卒中患者，其中由于各種殘疾不能獨立生活者占70%～80%[2]。步行功能障礙對患者日常生活質量影響較大，是腦卒中康復治療的重點和難點，85%的患者將其作為首要康復目標，因此，腦卒中患者步行能力的恢復是患者康復的重要目標之一[3-6]。隨著現(xiàn)代康復醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中患者的步行功能障礙已得到較好的改善；但現(xiàn)代康復治療技術種類繁多，臨床康復醫(yī)師往往難以選擇?，F(xiàn)對腦卒中患者步行功能障礙的康復治療現(xiàn)狀予以綜述。

1 步行訓練

1.1使用輔助工具進行的步行訓練 由于腦卒中患者皮質延髓束和皮質脊髓束組成的錐體束的傳導突然中斷，使患者失去對患側肢體的控制，導致異常運動模式產(chǎn)生，表現(xiàn)為異常步態(tài)以及步行穩(wěn)定性下降[7]。在進行體位變換、關節(jié)控制、平衡訓練、肌肉促進等常規(guī)步行訓練的基礎上，人們往往使用輔助工具(如拐杖)幫助腦卒中患者實現(xiàn)獨立步行。據(jù)相關報道，76%的腦卒中患者在恢復期內(nèi)至少使用一種工具輔助行走。劉藝和黃敬[8]的研究表明，使用輔助工具進行步行訓練可顯著提高患者的步行速度，并改善患者下肢運動功能。陳自光[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，在改善步行速度及下肢運動功能基礎上，使用輔助工具進行步行訓練可顯著提高腦卒中患者的日常生活能力。

近年來，使用輔助工具進行步行訓練的做法受到質疑。①使用輔助工具進行步行訓練時，強調(diào)將輔助工具作為支撐點，鼓勵患者將重心向健側偏移，從而促進了不對稱的步態(tài)模式，不利于正常步態(tài)的形成[10]。②使用輔助工具降低了股外側肌群、脛骨前肌、豎脊肌的肌肉激活時間正?；瑢е录∪饬α肯陆?，違背了腦卒中康復治療的目的[11]。③使用輔助工具形成的不對稱步態(tài)模式，增加了患者的跌倒風險，使患者朝患側或后方跌倒的概率增加。④患者對輔助工具的依賴使其社會參與度降低。因此，對步行功能障礙較嚴重的特殊情況才考慮使用輔助工具進行訓練。

1.2減重步行訓練 減重支持訓練系統(tǒng)使步行康復訓練得到顯著發(fā)展。減重步行訓練的發(fā)展是基于動物研究的結果，Barbeau和Rossignol[12]的研究顯示，成年脊髓橫斷貓經(jīng)過一段時間的后半身減重平板交互式步行訓練后，幾乎能恢復正常的步行模式。Hesse等[13]采用變力步態(tài)分析系統(tǒng)對18例腦卒中患者分別在減重30%、減重15%及減重0%的電動跑臺及地面行走時的步行周期參數(shù)進行分析發(fā)現(xiàn)，減重步行訓練可使腦卒中患者步行時雙肢支撐相縮短、患側單肢支撐相延長，且變化與減重的重量呈正相關；步態(tài)對稱性提高。伍少玲等[14]對60例腦卒中患者進行減重步行訓練的研究發(fā)現(xiàn)，減重30%的腦卒中患者Berg平衡量表、功能性步行分級、Tinetti步態(tài)評測表、步速、步長、步行距離較治療前顯著改善，且優(yōu)于減重0%的腦卒中患者。Visintin等[15]對79例腦卒中恢復期患者(發(fā)病時間27～148 d)進行減重步行訓練的研究發(fā)現(xiàn)，與非減重組相比，在訓練結束時及結束后3個月，減重步行組在平衡能力、地面步行速度、運動功能恢復等方面得分更高。Trueblood[16]對慢性腦卒中患者(平均發(fā)病時間 12.8 個月)的研究發(fā)現(xiàn)，進行減重步行訓練可使行走時肌肉的活動時間順序得到明顯改善。

目前減重步行訓練的作用主要包括：①減少步行中下肢相關肌肉的收縮做功，使患者可提早下床進行步行訓練；②使患者步行中身體重心分布趨于對稱，提高了步行穩(wěn)定性；③改善下肢關節(jié)活動范圍，提高步行速度；④調(diào)節(jié)下肢肌肉張力，促進正常步態(tài)恢復；⑤提高訓練安全性及患者依從性；⑥因患者上半身的自主可動性，可在姿勢控制的同時增加平衡、協(xié)調(diào)訓練[17]。

1.3水中步行訓練 水中步行訓練作為一種新的治療方法，對腦卒中患者步行功能障礙具有較好療效。腦卒中患者運動功能受損導致肌力及運動控制能力下降，引發(fā)步行功能障礙；幫助患者重新激活癱瘓肌并獲得產(chǎn)生肌肉收縮的能力是迫切需要解決的問題。利用水的浮力作用，使具有較低肌力的腦卒中患者產(chǎn)生可見的移動效果，重建患者信心；在浮力及靜水壓的支持下，患者不易跌倒，軀干四肢的自由活動增加了平衡、協(xié)調(diào)能力的訓練[18]；水中步行訓練還可增強肌力、增加關節(jié)活動度、改善平衡、提高本體感受能力、減弱被動運動阻力，促進偏癱肢體從病理模式向協(xié)調(diào)運動模式發(fā)展；水中環(huán)境還可增加中心血容量及肺活量，改善心肺功能，提高步行耐力。王莉和戴朝秦[19]的研究表明，與治療前相比，水中強化步行訓練治療后患者下肢運動功能及平衡功能顯著改善，且優(yōu)于常規(guī)康復訓練。王俊等[20]的研究顯示，水中平板步行訓練可顯著改善患者的肌痙攣、下肢運動功能、平衡功能和步行能力，可臨床廣泛應用。王軼釗等[21]利用水的特性，通過增強肌肉力量、肌肉耐力、步行能力的訓練方法，使下肢屈伸肌得到同步訓練，改善了平衡功能，促進腦卒中患者步行功能的恢復。

1.4基于Bobath理念的步行訓練 人類的正常步行主要有步態(tài)中樞發(fā)生器、下行控制和周邊控制3個控制系統(tǒng)。當代國際Bobath理念是對中樞神經(jīng)損傷引起功能、運動和體位控制障礙的患者進行評價和治療的方法[22]。近年來，將Bobath理念的步行訓練應用于腦卒中患者的康復訓練取得了較好效果。王文威等[23]的研究表明，Bobath組下肢運動功能、平衡功能以及足印分析法測量的步行參數(shù)值評分高于常規(guī)康復步行訓練，可見，與常規(guī)康復步行訓練相比，基于Bobath技術的步行訓練能更大程度地改善患者的體位控制能力，更有利于患者步行功能的恢復。腦卒中后下肢肌張力增高所致的膝關節(jié)控制障礙是影響患者步行能力的重要因素，樊留博等[24-25]基于Bobath理念強化膝部周圍肌肉的控制能力使主動運動、動作控制、任務導向相互結合，不斷增加肌肉的力量以及肌肉的協(xié)調(diào)性，降低肌肉疲勞，有利于腦卒中患者重新學習正確的步行模式；并通過同側肌肉的刺激，引起患者的注意，使運動與視覺、觸覺、本體感覺相結合，調(diào)節(jié)主動肌與拮抗肌的張力平衡，促進共同運動向分離運動轉化，改善步行能力。

2 運動療法

2.1等速肌力訓練 肌力訓練主要分為等長、等張、等速3種形式。等長肌力訓練能較為集中地強化靜態(tài)肌力，但由于腦卒中患者患側肢體相關關節(jié)在運動過程中無活動，故不能有效改善其運動協(xié)調(diào)性；等張肌力訓練雖可顯著改善腦卒中患者的運動控制能力，但由于運動肌肉易受到慣性力量的支配，且只能在極小的關節(jié)活動范圍達到最大收縮的程度，故運動效率較低；等速肌力訓練可根據(jù)自帶的肌力感受系統(tǒng)所測得實時肌力大小，在每一個時間節(jié)點上給予相應的運動阻力，從而保證腦卒中患者充分地肌肉收縮；此外，在運動過程中，等速肌力訓練可使腦卒中患者的肌肉張力和收縮力達到相對平衡狀態(tài)，與等長肌力訓練和等張肌力訓練相比，具有較高的訓練效率[26]。宋高坡[26]的研究發(fā)現(xiàn)，等速肌力訓練可顯著提高患者膝關節(jié)的屈伸能力，增強關節(jié)穩(wěn)定性，改善患者下肢運動功能，但尚未發(fā)現(xiàn)患肢肌張力增高的現(xiàn)象。

2.2核心肌群訓練 核心是腰部-骨盆-髖關節(jié)的集合體，它是人體重心所在的位置、所有運動的起始點、上下肢對角線連接的橋梁?！昂诵姆€(wěn)定”是指人體運動中骨盆和軀干處于良好控制狀態(tài)的穩(wěn)定姿勢，依賴于核心部位周圍的“核心肌群”(腹肌群、背肌群、橫膈肌、骨盆底肌、下肢部分肌肉)的精確控制及正常收縮。核心肌群訓練通過活動軀干和骨盆、激活周圍肌群、增加腹內(nèi)壓、調(diào)整身體自立姿勢、興奮橋網(wǎng)狀脊髓路提高核心穩(wěn)定性，并促進四肢分離運動的出現(xiàn)，促使動態(tài)時軀干動作方向與肢體動作方向的線性關系、增強感覺信息輸入、增強機體對偏癱側肢體的感覺和知覺，從而促進肢體運動功能的恢復[27-28]。有研究顯示，核心肌群訓練組患者的步態(tài)功能評分、平衡功能評分及足印分析法測量的步行參數(shù)值均優(yōu)于常規(guī)康復干預，表明核心肌群訓練可通過改善患者的平衡和步行功能來進一步促進下肢運動功能的恢復[29-30]。

2.3強制性使用運動療法 強制性使用運動療法是通過限制腦卒中偏癱患者主動或被動運用健側肢體而強迫使用偏癱側肢體的康復運動方法，患肢功能可隨受損神經(jīng)功能的恢復而改善。強制性使用運動療法采用“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論，通過下肢力量、協(xié)調(diào)訓練、體位轉移訓練等方法強制鍛煉患者的步行速度、步態(tài)模式，可改善患者的步行速度和步態(tài)模式，提高患者步行功能。Marklund和Kl?ssbo[31]的研究提示，下肢強制性使用運動療法結合強化集中練習可以改善患者下肢的靈活性和平衡性以及步態(tài)的對稱性。羅媛媛[32]對23例腦卒中偏癱患者的研究發(fā)現(xiàn)，進行限制技術、塑形技術、行為技術的強制性使用運動療法可明顯提高腦卒中患者的步行能力。

2.4運動想象療法 想象是既往經(jīng)驗在大腦中的回憶以及對先前事物的重新構建。運動想象療法是指大腦中反復想象完成某一肢體運動活動的全過程，而不伴有任何的肢體運動輸出[33]。心理神經(jīng)肌肉理論作為運動想象療法最具說服力的理論依據(jù)，認為個體大腦中已儲存了進行運動的“流程圖”，假定實際運動中所激活的“流程圖”與實際運動想象時所激活的“流程圖”相似，在運動想象療法的過程中將流程圖強化和完善，從而部分活化損傷的運動網(wǎng)絡系統(tǒng)，達到改善患者肢體運動功能及日常生活能力的目的[34]。吳亞芩[35]的研究表明，運動想象療法可以有效改善患者偏癱側下肢的最大負重及其步行速度。

2.5運動再學習療法 運動再學習療法是將中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復運動功能的訓練視為一種再學習或重新學習的治療方法[36]。運動再學習療法利用學習和動機理論以及對人類運動科學和運動技能獲得的研究結果，強調(diào)了患者主觀參與和認知的重要性，著重按照運動學習的信息加工理論和現(xiàn)代運動學習的方法對患者進行再教育，以恢復其運動功能。有研究表明，運動再學習療法可顯著提高腦卒中患者的運動能力，有利于患者步行功能的恢復，具有較好的臨床治療效果[37-38]。

2.6懸吊運動療法 懸吊運動療法的理論核心是神經(jīng)肌肉反饋重建技術，通過懸吊使患者在一種不穩(wěn)定的支撐面上完成治療師所設定的具有針對性的運動訓練，可增加相關運動肌群的參與，加大對弱勢肌群及核心肌群的刺激，激活“休眠”的局部深層穩(wěn)定肌群、加強肌肉收縮并提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的控制能力，也可對肌肉進行放松和牽伸，從而增加關節(jié)活動度，改善患者平衡能力和下肢運動能力[39]。袁青[40]對48例腦卒中偏癱患者的研究表明，懸吊運動療法可顯著減少偏癱患者膝過伸的次數(shù)，并顯著改善偏癱患者的平衡功能和下肢運動功能，可較好地控制訓練進程，加強下肢穩(wěn)定性。

2.7四肢聯(lián)動 四肢聯(lián)動康復訓練設備是利用一個肢體帶動另外三個肢體的原理，實現(xiàn)自主控制的“肢體被動運動”。四肢聯(lián)動可以幫助2級以下肌力患者實現(xiàn)早期主動的恢復性訓練、加快本體感覺恢復、提高核心肌肉(腰背部肌肉)力量、刺激患者進行功能性模擬訓練、堅持反饋信息、改善心肺功能，從而更有效地促進患肢功能的改善[41]。肖文武[42]的研究表明，四肢聯(lián)動能更好地改善腦卒中偏癱患者的步行能力、提高平衡能力及生活活動能力，其安全性值得肯定。

3 電刺激

3.1功能性電刺激 功能性電刺激是一種廣泛應用于臨床的康復治療方法，應用以單通道或雙通道為主。Bogatai等[43]認為，多通道功能性電刺激具有糾正步態(tài)能力強，治療效果持續(xù)時間長的優(yōu)勢。多通道功能性電刺激可在符合功能活動的要求下，同時對多組肌群進行刺激，使腦卒中偏癱患者下肢產(chǎn)生多關節(jié)、多組肌群的協(xié)調(diào)活動，從而更好地改善下肢運動功能。功能性電刺激的治療原理可能與激活大腦控制運動相關腦區(qū)的功能活動有關。有研究表明，功能性電刺激后腦卒中偏癱患者大腦相應區(qū)域有明顯腦功能活動，大腦皮質信號明顯增強[44-45]。陳丹鳳等[46]研究也表明，多通道功能性電刺激能改善腦卒中患者下肢運動功能及平衡功能，可能與腦功能重塑機制相關。

3.2肌電生物反饋 肌電生物反饋也是基于腦的可塑性以及大腦功能重組理論發(fā)展起來的治療手段。肌電生物反饋將神經(jīng)肌肉電刺激和肌電信號結合，促使運動功能恢復。肌電生物反饋將患者有意識的肌肉收縮產(chǎn)生的微弱肌電信號放大后再輸出，刺激相應肌肉引起明顯的肌肉收縮運動，從而完成閉環(huán)刺激模式和隨意運動。Aiello等[47]報道，肌電生物反饋可通過改善足下垂、增強踝背屈及外翻能力促進患者肌力和運動功能的恢復，誘導正常步態(tài)的建立。另有報道證實，肌電生物反饋可增強踝背屈能力[48-49]。

4 康復機器人

康復機器人是一種自動化程度很高又可有效進行康復訓練的新型機器人，有效集合了康復醫(yī)學、機械學、生物力學、電子學、計算機科學等學科。下肢康復機器人由外骨骼式矯正器、減重支持系統(tǒng)和運動跑臺組成，由設備帶動患者以接近正常步態(tài)的模式進行訓練，可增強偏癱側下肢肌肉力量，恢復神經(jīng)系統(tǒng)對行走功能的控制能力，達到恢復下肢運動功能的目的[50]。趙雅寧等[51]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢康復機器人訓練可明顯改善急性期腦卒中患者的步長、步頻、步速及病灶側動脈的血流速度，表明下肢康復機器人訓練能有效促進局部的血流速度，加快血液循環(huán)，從而促進腦功能的恢復。Westlake和Patten[52]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢康復機器人訓練可明顯改善慢性期腦卒中患者地面步行速度、6 min步行距離和患側補償比例。目前，通過智能融合實現(xiàn)康復機器人與人的精確交互已經(jīng)成為康復機器人研究的熱點[53]。

5 虛擬現(xiàn)實技術

虛擬現(xiàn)實技術利用高性能計算機結合多種傳感技術生成具有多種感官刺激的虛擬境界，患者通過感官獲得反饋與計算機進行交互，達到康復評估與訓練的目的[54]。虛擬現(xiàn)實技術為腦卒中患者提供了動機維持、重復訓練以及結果反饋3個重要的技術手段。通過虛擬現(xiàn)實技術實現(xiàn)視覺、觸覺、聽覺甚至運動方面的虛擬交互和反饋，使患者在仿真的虛擬環(huán)境中，體驗式地完成可控制的運動或操作，達到重建或恢復功能的目的。虛擬現(xiàn)實技術可為患者帶來真實感覺反饋，并增強大腦皮質的可塑性，將趣味性和任務導向性訓練相結合，提高患者治療的積極性、主動性與參與性，促使其更快、更好地回歸家庭和社會。趙一瑾[55]報道指出，基于虛擬現(xiàn)實技術的綜合康復治療可顯著改善患者的步態(tài)時空、時相參數(shù)和步行中的關節(jié)活動度，對改善步行能力、提高步態(tài)穩(wěn)定性、促進運動功能康復有積極的治療效果。

6 踝足矯形器

腦卒中患者偏癱側下肢小腿三頭肌痙攣和脛骨前肌無力常導致足內(nèi)翻和足下垂畸形，引起步態(tài)異常。G?k等[56]研究認為，踝足矯形器可以矯正足下垂，并提高腦卒中偏癱患者的步行能力，約有60%的偏癱患者出院時仍需要使用踝足矯形器輔助步行。腦卒中偏癱患者佩戴踝足矯形器可以矯正足下垂或足內(nèi)翻，改善著地穩(wěn)定性；踝足矯形器還可改善踝關節(jié)背屈功能，抑制下肢伸肌過度活動，增加支撐期的穩(wěn)定性，從而進一步改善患者步行模式[57]。張達彬等[58]研究顯示，應用踝足矯形器治療的腦卒中偏癱患者的Berg平衡量表、10 m最大步行速度和生理消耗指數(shù)較治療前顯著提高。榮積峰等[59]發(fā)現(xiàn)，早期使用踝足矯形器可以預防和抑制腦卒中偏癱患者的足部異常運動模式，較好地控制踝關節(jié)的運動角度，從而改善預后。

7 小 結

腦卒中偏癱患者常遺留不同程度的運動功能障礙，其中步行功能障礙對患者日常生活、工作、和學習造成嚴重影響。隨著醫(yī)療水平的不斷進步以及康復醫(yī)學的不斷發(fā)展，康復治療技術與生物力學、機械學、電子學、材料學、計算機科學等眾多學科不斷的交叉融合，對腦卒中后偏癱康復基礎理論的深入研究起到重要的促進作用。腦卒中后偏癱治療技術的發(fā)展，尤其是步行功能障礙的康復治療技術水平的發(fā)展為腦卒中患者步行障礙康復治療水平的提高提供了技術支持。