鄒丹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610041)

1 病例介紹

患者，男，58歲。2017年3月7日因頭痛伴嘔吐、發(fā)熱9 d以上入院。入院診斷：頭痛待診：病毒性腦膜炎？；高血壓1級(jí)高危；慢性支氣管炎。自述對(duì)頭孢菌素、磺胺類藥物過敏，皮試陽性出現(xiàn)紅腫?；颊呷朐汉笥诋?dāng)天20：25開始予甘露醇注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：A17011308)125 mL靜脈滴注(滴速約4 mL·min-1)降低顱內(nèi)壓，未使用其他藥物，5 min后患者訴全身皮膚瘙癢，體檢見面部及軀干明顯潮紅，胸前及額面部可見片狀皮疹，壓之褪色，伴皮膚瘙癢，球結(jié)膜充血，訴雙眼視物模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，光反射靈敏，伴心慌，無明顯呼吸困難，立即停止輸注甘露醇，予以地塞米松注射液10 mg靜脈滴注，床旁安置心電監(jiān)護(hù)及鼻塞吸氧，心電監(jiān)護(hù)示心率78次·min-1、血壓112/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、氧飽和度為100%?；颊咻斪⒌厝姿杉s2 min后視物模糊、胸前區(qū)不適癥狀好轉(zhuǎn)。20：56患者突然開始出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，雙側(cè)球結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢陰冷，心電監(jiān)護(hù)示心率135次·min-1、血壓65/38 mmHg、氧飽和度90%，予以0.9%氯化鈉注射液補(bǔ)液支持、多巴胺10 mg靜脈推注及200 mg微量泵泵入，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在65～67/44～45 mmHg，氧飽和度波動(dòng)在88%～96%。21：05予以甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液80 mg靜脈滴注，21：21患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，呼之可應(yīng)，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，光反射靈敏，皮膚紅疹及瘙癢較前好轉(zhuǎn)。2017年3月8日 7：10患者開始出現(xiàn)額面部、軀干、四肢散在紅色皮疹，融合成片，壓之褪色，伴瘙癢明顯，患者意識(shí)清楚，未訴明顯呼吸困難，立即予以甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg 靜脈滴注，繼續(xù)補(bǔ)液支持、多巴胺維持血壓。2017年3月8日 10：30請(qǐng)皮膚科會(huì)診，查見患者全身大面積彌漫性水腫性紅斑，融合成片，偶見幾單至手掌大小紅色風(fēng)團(tuán)。皮膚科考慮患者為全身皮疹為急性蕁麻疹，繼續(xù)甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg靜脈滴注治療持續(xù)3～5 d。至2017年3月11日，患者皮疹有所消退，無新發(fā)皮疹，2017年3月16日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

根據(jù)藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)方法對(duì)所用藥物與蕁麻疹及過敏性休克之間的關(guān)系進(jìn)行分析[1]。用藥5 min即出現(xiàn)皮疹、視力模糊、心慌。停止輸注約0.5 h，出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢陰冷、血壓下降。不良反應(yīng)與該藥物應(yīng)用存在時(shí)間關(guān)聯(lián)性?；颊呒韧鶎?duì)頭孢菌素、磺胺類藥物過敏，但使用甘露醇前未進(jìn)行其他藥物治療，入院前也未服用其他任何藥物，因此考慮該患者的蕁麻疹及過敏性休克很可能為甘露醇注射液引起。甘露醇是一種高滲脫水劑，常用于治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等，在臨床廣泛應(yīng)用[2]。甘露醇靜脈給藥后除極少部分在肝內(nèi)轉(zhuǎn)為糖原外，在體內(nèi)幾乎不被代謝，絕大部分以原形排出體外，因而不良反應(yīng)輕微。其臨床應(yīng)用總體安全性良好，主要的不良反應(yīng)為水電解質(zhì)紊亂、寒顫發(fā)熱、排尿困難、血栓性靜脈炎、過敏等[3-5]。其嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低，有研究顯示其嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要為心源性猝死、腎衰竭、過敏性休克、高熱、寒戰(zhàn)等[5-7]。其主要發(fā)生在中老年患者上，男女比例相當(dāng)，多數(shù)發(fā)生在高劑量使用患者上，多為速發(fā)型[5-7]。其過敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制與患者本身存在個(gè)體差異有關(guān)。甘露醇是一種多糖醇，為低分子化合物，故不具有免疫原性。雖然甘露醇本身并不直接引起變態(tài)反應(yīng)，但當(dāng)輸甘露醇時(shí)，藥物及其代謝產(chǎn)物與人體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成某種過敏原，與體內(nèi)的組織胺、肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞的IgE抗體分子結(jié)合，使之釋放具有藥理活性的遞質(zhì)，組織胺、激肽、5-羥色胺和花生四烯酸衍生物等，從而導(dǎo)致 I型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生[3-5]?；仡櫾摶颊?，年齡58歲，為甘露醇不良反應(yīng)的多發(fā)年齡[5-7]，既往對(duì)頭孢菌素、磺胺類藥物過敏。用藥5 min即出現(xiàn)皮疹、視力模糊、心慌，與既往研究報(bào)道的主要發(fā)生時(shí)間相符[5-7]。停止輸注甘露醇注射液約0.5 h，出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢陰冷、血壓下降。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、多巴胺等治療后，患者情況好轉(zhuǎn)。該患者用藥劑量并不大，不良反應(yīng)發(fā)生迅速且嚴(yán)重。原因可能是不同患者的體質(zhì)差異導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的嚴(yán)重程度不相同。該患者既往存在藥物過敏史，回顧既往報(bào)道的個(gè)案，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的患者幾乎無藥物過敏史或未提及患者是否有過敏史[5-15]，僅有一例有藥物過敏史及喘息史的報(bào)道[9]。建議使用該藥前詳細(xì)詢問患者過敏史，輸液時(shí)嚴(yán)格控制滴速、密切觀察，若患者出現(xiàn)胸悶、心悸、血壓下降、口唇發(fā)紺等休克表現(xiàn)，應(yīng)考慮到甘露醇導(dǎo)致的過敏性休克可能，應(yīng)即刻進(jìn)行相關(guān)處理。