金旭輝，雷建正

河南省寶豐縣人民醫(yī)院，河南 平頂山 467400

當(dāng)前, 我國(guó)高血壓患患者數(shù)已達(dá)2.7億。高血壓患者多數(shù)需要長(zhǎng)期服藥，如此龐大的高血壓人群，降壓藥物的合理應(yīng)用成為治療高血壓的關(guān)鍵。本文通過(guò)臨床藥師對(duì)一例高血壓患者治療方案的監(jiān)護(hù)與調(diào)整，分析高血壓患者的藥物治療策略及高血壓患者的慢病管理策略[1]。

1 病例介紹

患者女性，69歲，以“間斷頭暈、心悸1年余”為主訴入院?，F(xiàn)病史:1年余前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心悸，無(wú)胸悶、胸痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓值160/85mmHg，服用復(fù)方利血平片后，癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀間斷發(fā)作，特點(diǎn)同前，每次發(fā)作時(shí)測(cè)血壓均偏高，期間最高190/90mmHg?；颊哂诎肽昵伴g斷服用吲噠帕胺片降壓，血壓控制不平穩(wěn)。一月余前，上述癥狀頻繁發(fā)作，伴血壓上升，患者開(kāi)始連續(xù)服用吲達(dá)帕胺片降壓，上述癥狀緩解，但時(shí)有反復(fù)。7d前，無(wú)明顯誘因上述癥狀再次發(fā)作，特點(diǎn)同前，伴惡心、口干、多尿，余伴隨癥狀同前，口服吲噠帕胺片，癥狀不緩解，改為硝苯地平緩釋片，每天1次，血壓控制不理想。后由每天1次、每次1片逐漸加量到每天3次，每次1片，效果仍不佳，今為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門診以“高血壓病 高血壓心臟病”收入我科?；颊咦园l(fā)病來(lái)，神志清，精神可，飲食可，睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。

體溫36.4℃，脈搏72次/分，呼吸22次/分，血壓l52/86mmHg。血生化：鉀4.90mmol/L，鈉135mmol/L，鈣2.16mmol/L，CO224.5mmol/L，乳酸脫氫酶942U/L。心電圖示：下壁異常Q波。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.0s(參考值10～15s)，凝血酶原活動(dòng)度161↑(參考值70～130)。

入院診斷及主要診斷要點(diǎn)：①高血壓病，高血壓性心臟病；②冠心病？

初始治療方案：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢プ⑸湟?mL+5%葡萄糖注射液250mL+胰島素注射液4IU qd ivgtt；長(zhǎng)春西汀注射液4mL(40mg)+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt；阿司匹林腸溶片100mg qd po；瑞舒伐他汀鈣片5mg qd po；阿替洛爾25mg bid po；貝尼地平2mg qd po；坎地沙坦酯片8mg qd po。

3 初始治療方案分析

3.1 降壓治療該患者合并高脂血癥，根據(jù)指南，可以應(yīng)用ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑、ACEI(或ARB)+CCB類、CCB類+噻嗪類利尿劑聯(lián)合方案。該患者采用的是小劑量的貝尼地平片2mg(1次/d)和小劑量的坎地沙坦酯片8mg(1次/d)聯(lián)合降壓治療方案。該方案中CCB和ARB都可使外周血管阻力減少，具有協(xié)同降壓的作用[2]。且該方案對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。一項(xiàng)較早進(jìn)行的以DBP(≥90mmHg)為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗(yàn)顯示，DBP每降低5mmHg(SBP降低10mmHg)可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%。且該患者用的是小劑量聯(lián)合的方案，即達(dá)到降壓的目的，又減少不良反應(yīng)。臨床藥師認(rèn)為該患者初始降壓方案是合理的。

3.2 調(diào)脂治療該患者采用的是瑞舒伐他汀鈣片5mg(1次/晚)的調(diào)脂方案。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)了高血壓對(duì)血脂異?；颊咝难芫C合危險(xiǎn)分層的重要性。ALLHAT和ASCOT試驗(yàn)評(píng)估了合用他汀類藥物治療高血壓患者的療效。ASCOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，調(diào)脂治療是有益的，作為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防分別使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%和30%[3]。

他汀類藥物主要降低總膽固醇(total cholesterol，TC)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol levels，LDL-C)水平，兼降三酰甘油(triglyceride，TG)，以及不同程度地提高高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol levels，HDL-C)水平。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，該患者的LDL-C應(yīng)降到2.07mmol/L以下。臨床藥師認(rèn)為選用瑞舒伐他汀調(diào)脂治療是合理的。但是根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，該患者血脂需要降低45%才能達(dá)標(biāo)。而降低45%需要的瑞舒伐他汀的劑量應(yīng)該是10mg, 所以該患者的劑量偏小。應(yīng)該以10mg的起始劑量進(jìn)行治療，一段時(shí)間后復(fù)查血脂，達(dá)標(biāo)后以5mg的維持劑量繼續(xù)應(yīng)用。

3.3 抗血小板聚集治療該患者采用的是阿司匹林腸溶片100mg(1次/d)的方案。該患者存在老年、絕經(jīng)女性、高血壓病等血管疾病危險(xiǎn)因素，且低密度脂蛋白高，符合阿司匹林一級(jí)預(yù)防的指征。臨床藥師認(rèn)為該患者應(yīng)用小劑量的阿司匹林抗血小板聚集是有依據(jù)的。

3.4 擴(kuò)冠治療該患者采用的是單硝酸異山梨酯注射液5mL+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt 治療方案。單硝酸異山梨酯用于冠心病的長(zhǎng)期治療和心絞痛的預(yù)防。單硝酸異山梨酯注射液的起效時(shí)間是60～90min，消除半衰期為240～300min。而單硝酸異山梨酯片起效時(shí)間是30～60min，這種注射劑型的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑[4]，因此，單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄。臨床藥師認(rèn)為選用該藥是不合理的，可以選擇單硝酸異山梨酯片或單硝酸異山梨酯緩釋片。

3.5 活血化瘀治療該患者采用的是長(zhǎng)春西丁注射液4mL+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt 的治療方案。長(zhǎng)春西丁為腦血管擴(kuò)張藥，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松馳的信號(hào)cGMP的作用，選擇性地增加腦血流量，此外還能抑制血小板凝集，降低人體血液黏度。主要用于改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀。該患者神志清、精神可，無(wú)腦血管病相關(guān)癥狀，臨床藥師認(rèn)為應(yīng)用該藥無(wú)明確指征。而且長(zhǎng)春西汀注射液體外溶血實(shí)驗(yàn)顯示，輸液中長(zhǎng)春西汀含量不得超過(guò)0.06mg/mL，否則有溶血的可能。該患者應(yīng)用4mL, 相當(dāng)于長(zhǎng)春西丁40mg.溶于250mL糖水中，濃度為0.16mg/mL，是體外溶血濃度的2倍多，需要密切監(jiān)測(cè)凝血功能。

3.6 控制心率治療該患者應(yīng)用的是阿替洛爾25mg(2次/d)的治療方案。β受體阻滯劑可明顯抑制交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的過(guò)度激活，降低血漿加壓素水平，改善血流動(dòng)力學(xué)異常，抑制心室重構(gòu)，從而達(dá)到減輕心肌損傷的目的。該患者血壓高，患者入院時(shí)心率72次/分，心率可，且不伴有心衰、心律失常等表現(xiàn)。該患者已經(jīng)應(yīng)用了貝尼地平片聯(lián)合坎地沙坦酯片降壓，且該患者入院時(shí)血壓為152mmHg，可以先用二聯(lián)降壓藥治療。因此，臨床藥師覺(jué)得對(duì)該患者應(yīng)用阿替洛爾的指征不明確。

4 住院期間用藥醫(yī)囑變化情況

4.1 入院第2天患者訴清晨頭暈，無(wú)胸悶、心悸、乏力等不適。飲食、睡眠、大小便正常。查體：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，神志清、精神可。

診療經(jīng)過(guò)：患者訴頭暈，早上測(cè)量血壓偏高，醫(yī)師擬將貝尼地平片改為每天2次服用。藥師提出，根據(jù)高血壓防治指南，該藥物的服用方法是每天1次，如果需要調(diào)整該藥劑量，改為貝尼地平4mg，1次/d，更為合理。醫(yī)生采納了藥師的建議。

分析與監(jiān)護(hù)：患者訴頭暈可能是血壓仍偏高引起。臨床藥師通過(guò)與醫(yī)生的溝通，醫(yī)生采納了自己的建議，使降壓藥物應(yīng)用的更合理。

4.2 入院第4天患者訴頭部緊縮感無(wú)減輕。查體：體溫36.5℃，脈搏71次/分，呼吸19次/分，血壓145/78mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

診療經(jīng)過(guò)：患者白天血壓仍偏高。有頭皮緊縮感。今天加用氫氯噻嗪25mg qd po聯(lián)合降壓。

分析與監(jiān)護(hù)：患者今天仍有頭部不適感。由于患者血壓控制不理想，今天加用氫氯噻嗪片聯(lián)合降壓?；颊哳^部不適感也可能是由單硝酸異山梨注射液[4]引起或者是長(zhǎng)春西丁注射液引起。告知患者留意頭部不適感發(fā)生的時(shí)間，并調(diào)整好自己的心態(tài)，低鹽低脂飲食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓的發(fā)生。

該患者用貝尼地平片、坎地沙坦酯片聯(lián)合降壓，還應(yīng)用有阿替洛爾和硝酸酯類影響血壓的藥物，需要密切監(jiān)測(cè)血壓?；颊邞?yīng)用的有單硝酸異山梨酯注射液，該藥物可引起患者頭疼、頭部不適。需密切觀察。阿托伐他汀鈣用藥期間應(yīng)定期檢查患者肝功能。應(yīng)用阿司匹林需要關(guān)注是否有胃腸道反應(yīng)。該患者使用長(zhǎng)春西汀注射液，濃度過(guò)大，需要密切觀察或者調(diào)整濃度?；颊邞?yīng)用有阿替洛爾，該藥降低心室率的作用較強(qiáng)，需觀察心率變化，心率低于60次/分時(shí)需要停藥。

5 藥師體會(huì)

藥師要對(duì)患者情況和整個(gè)治療方案有一個(gè)整體的評(píng)估。該患者血壓應(yīng)該控制到什么程度，該患者冠心病的診斷不明確，應(yīng)該用哪些藥物，做哪些檢查去明確診斷，這些都要結(jié)合患者做出評(píng)估。

藥師要熟悉患者用的每一種藥物，以便觀察藥物對(duì)患者的影響。該患者的降壓方案是CCB聯(lián)合ARB，兩種藥物聯(lián)合降壓屬于一線聯(lián)合方案。理論上降壓效果應(yīng)該可以，但該患者降壓效果不明顯。當(dāng)需要加量時(shí)，我們要了解到貝尼地平的服用方法，每日1次服用即可維持24h的降壓效果，所以需要增加單次的給藥劑量，而不是增加給藥次數(shù)[5]。在醫(yī)生開(kāi)具每日2次貝尼地平時(shí)，臨床藥師及時(shí)提出了自己的觀點(diǎn)，醫(yī)生采用了臨床藥師的觀點(diǎn)。

藥師要多與患者進(jìn)行溝通。藥師與患者溝通有很多的好處，通過(guò)溝通，了解治療效果，關(guān)注不良反應(yīng)，進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)。通過(guò)溝通，也可以消除患者的不安情緒，增強(qiáng)患者的治療信心。

藥師要多與管床醫(yī)生溝通，陳述自己對(duì)整個(gè)治療方案的認(rèn)識(shí)與見(jiàn)解，以彌補(bǔ)醫(yī)生可能存在的因藥學(xué)知識(shí)不全面而發(fā)生的用藥錯(cuò)誤。針對(duì)該患者，臨床藥師認(rèn)為貝尼地平用法不合適，提出觀點(diǎn)后得到了醫(yī)生認(rèn)可。但是，關(guān)于阿替洛爾的使用、長(zhǎng)春西汀、單硝酸異山梨酯注射液的使用，臨床醫(yī)師沒(méi)有提出自己的意見(jiàn)，屬于溝通不到位。

6 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師需要參與到藥物治療過(guò)程中去，發(fā)揮臨床藥師的作用[6]。作為臨床藥師，我們必須肯定自己的價(jià)值，敢于在用藥方面提出自己的意見(jiàn)與建議。我們更要能發(fā)現(xiàn)自己的不足，不斷學(xué)習(xí)，充實(shí)自己，樹(shù)立“以患者為中心，以提升對(duì)患者服務(wù)質(zhì)量為己任”的理念。針對(duì)高血壓等慢病患者，臨床藥師也要積極參與到慢病管理中，為慢病患者合理用藥提供技術(shù)支持。