趙怡玲，姜之炎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，上海 200032）

肺炎支原體肺炎（MPP）是肺炎支原體（MP）引起的急性呼吸道感染性疾病，具有一定的流行性和傳染性，經(jīng)過呼吸道飛沫傳播，也可說“病邪從口鼻而入”。目前，MP已成為小兒呼吸道感染的重要常見病原體之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇來自2015年5月—2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的痰熱閉肺型支原體肺炎患兒60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒支原體肺炎西醫(yī)診斷，符合中醫(yī)痰熱閉肺型辨證診斷，年齡1～14歲，家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者，伴有嚴(yán)重的肝、腎系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。60例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組各30例。兩組患兒一般資料（性別、年齡）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1、2。

表1 性別分布比較 例（%）

表2 年齡分布比較 例（%）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]第7版制定：發(fā)熱、熱型不定，較長時(shí)間陣發(fā)性咳嗽，干咳或痰咳，嬰幼兒可有呼吸困難等；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類大多正常或稍增高；肺部查體多數(shù)無明顯陽性體征，少數(shù)聞及干濕羅音；咽拭子支原體DNA陽性或血支原體抗體陽性；胸片檢查有明顯改變，較體征顯著。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中醫(yī)中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.4-94）》內(nèi)肺炎喘嗽的痰熱閉肺型制定：發(fā)病較急，壯熱煩躁，咳嗽氣喘，鼻煽，喉間痰鳴，聲如拽鋸，舌紅偏暗，苔黃膩而厚，脈滑數(shù)或指紋青紫、顯于氣關(guān)。

1.3 治療方法 西醫(yī)組運(yùn)用阿奇霉素序貫治療（阿奇霉素10 mg/（kg·d），用5%葡萄糖以1 mg/mL稀釋，靜滴5 d，停用5 d；口服阿奇霉素10 mg/（kg·d），每日 1 次，用 3 d，停用 4 d，再口服 3 d，共 20 d）。中西醫(yī)結(jié)合組運(yùn)用西醫(yī)治療（阿奇霉素單程治療）+內(nèi)服豁痰通絡(luò)方20 d（炙麻黃、石膏、郁金、薤白、全瓜蔞、膽南星、桃仁、杏仁、白附子、磁石、甘草）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 無效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征無明顯變化、加重，其他臨床癥狀無改善、加重，評分比值下降＜30%。有效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征有好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失、好轉(zhuǎn)，評分比值下降≥30%～70%。顯效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征有明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，其他臨床癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)，評分比值下降＞70%～95%。痊愈：發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征消失、偶有咳嗽，體溫正常，其他臨床癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)，評分比值下降95%以上。

1.4.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 無效：證候療效總積分分值下降＜30%。有效：證候療效總積分分值下降≥30%～70%。顯效：證候療效總積分分值下降＞70%～95%。痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候療效總積分分值下降95%以上。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）、四分位間距（QR）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，無序計(jì)數(shù)資料組間均比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總療效比較 西醫(yī)治療組，治愈2例，顯效20例，有效8例；中西醫(yī)結(jié)合治療組治愈10例，顯效17例，有效3例。經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，在疾病療效方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合治療組明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組，詳情見表3。

2.2 中醫(yī)證候療效比較 西醫(yī)治療組，治愈1例，顯效14例，有效15例；中西醫(yī)結(jié)合治療組治愈6例，顯效20例，有效4例。經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，兩組中醫(yī)證候療效進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對照組。詳情見表4。

表3 兩組總療效比較

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.3 主癥起效時(shí)間比較 兩組主癥起效時(shí)間總積分比較，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳情見表5。

表5 主癥起效時(shí)間積分比較 [M（min，max）]

3 討論

MPP發(fā)病率逐年增加，在中國非流行年間MP感染約占小兒肺炎病原的10%～20%，流行年份則高達(dá)30%以上[1]。MP現(xiàn)已成為小兒呼吸道感染的重要病原，是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病因之一。MPP不但可以出現(xiàn)多種肺外并發(fā)癥，而且與兒童慢性咳嗽、支氣管哮喘的發(fā)病密切相關(guān)，少數(shù)病例甚至可發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎，嚴(yán)重危害兒童健康。MPP的患兒可引起各種肺外并發(fā)癥（例如皮膚損害、血液系統(tǒng)損害等），而且和兒童支氣管哮喘、慢性咳嗽的發(fā)病存在密切相關(guān)性。

西醫(yī)學(xué)中的小兒肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”的范疇，肺炎喘嗽的名稱首次出現(xiàn)在清代，為謝玉瓊諸藥記載麻疹的書籍——《麻科活人全書·氣促發(fā)喘鼻煽胸高第五十一》，謝玉瓊提出麻疹過程中出現(xiàn)咳嗽、喘息、鼻煽等肺氣閉塞證，“喘而無涕，兼之鼻煽”，即為肺炎喘嗽，雖然謝玉瓊以此病名描述麻疹中因肺氣閉塞、肺熱不清等出現(xiàn)的癥狀，但因其與小兒肺炎主癥發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急等癥相符，故沿用至今。肺炎喘嗽的主要病機(jī)為痰阻氣道，肺氣郁閉，肺失宣肅。現(xiàn)在有許多醫(yī)者以肺絡(luò)理論為依據(jù)治療支原體肺炎。

《靈樞·脈度》有云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！狈谓j(luò)即指肺中的脈絡(luò)支橫別出，像樹枝一樣細(xì)分，廣泛分布于肺內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[2]。清代溫病大家葉天士提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病機(jī)觀念，認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，提出“絡(luò)以辛為泄”，因而在臨床中，肺炎支原體肺炎以“通絡(luò)”為基本原則。

小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，而肺炎支原體又系溫?zé)峄鸲疽甙O之邪，邪勢迅猛，自患兒鼻竅而入，循氣道直侵肺絡(luò)，易致肺之氣絡(luò)、血絡(luò)壅滯，肺失宣肅而發(fā)病，熱毒滯絡(luò)，肺衛(wèi)郁閉，氣絡(luò)不暢，加之邪熱熏蒸，煉液成痰，阻于氣道，則發(fā)為發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促等小兒肺炎支原體肺炎常見癥狀。其病機(jī)在于肺絡(luò)痹阻。溫?zé)嵋甙O之邪入絡(luò)，肺中絡(luò)氣郁閉，血行遲滯，絡(luò)脈失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中。絡(luò)愈虛則邪愈滯，漸成虛實(shí)夾雜之候，“至虛之處，乃容邪之所”，此亦為小兒支原體肺炎遷延難愈，甚或進(jìn)展為間質(zhì)性肺炎、發(fā)生肺纖維化的內(nèi)因[3]。

根據(jù)肺絡(luò)理論基礎(chǔ)，絡(luò)以“通”為用，祛除絡(luò)病之因，以利肺絡(luò)通暢，通補(bǔ)榮養(yǎng)，以恢復(fù)氣血流暢，皆可調(diào)整肺絡(luò)病理狀態(tài)，達(dá)到“通”之目的。經(jīng)過長期的臨床觀察和理論總結(jié)，本科室通過“絡(luò)脈理論”尋求中醫(yī)藥防治兒童支原體肺炎的規(guī)律，并自擬豁痰通絡(luò)方治療小兒痰熱閉肺型支原體肺炎。

豁痰通絡(luò)方以麻黃、石膏為君，立意開肺平喘、清瀉肺熱。郁金、薤白、全瓜蔞、膽南星共為臣藥，功效開閉豁痰、利氣通絡(luò)，郁金性涼，行氣解郁，開肺金之郁；薤白性溫，通陽下氣，寬胸散結(jié)；兩藥合用，一溫一清，具有宣通肺絡(luò)，清化痰熱之功；膽南星豁痰散結(jié)，全瓜蔞行氣寬胸散結(jié)，使痰消氣順幫助恢復(fù)肺絡(luò)氣血運(yùn)行。桃仁、杏仁、白附子、磁石共為佐藥，桃仁活血通絡(luò)，化痰平喘；杏仁止咳化痰，下氣開痹；白附子祛風(fēng)痰，通經(jīng)絡(luò)；磁石納氣定喘；諸藥相合，加強(qiáng)臣藥化痰通絡(luò)，止咳平喘之功。甘草為使藥，清熱解毒，止咳化痰，調(diào)和諸藥。

本次研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用豁痰通絡(luò)方治療，其臨床總療效、中醫(yī)證候療效、主癥起效時(shí)間總積分明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組，表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用豁痰通絡(luò)方，其療效更明顯，并且可以縮短病程，為臨床治療小兒支原體肺炎提供參考。