熊云，肖惠明，林菁

(中山大學中山眼科中心斜視與弱視科，國家重點實驗室，廣州 510060)

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，麻醉及麻醉復蘇技術的日臻成熟，從上世紀80年代開始，日間手術在歐美國家得以迅猛發(fā)展，其中丹麥、西班牙、瑞典等國家的日間手術分別占其總手術的89%，87%和80%[1]。由于醫(yī)療資源相對不足，床位緊缺等問題日益凸顯，現有的住院治療模式難以滿足患者的需求[2]。我國于2005年起，天津、武漢、上海、成都等地區(qū)的醫(yī)院陸續(xù)開展日間手術[3-4]。中山大學中山眼科中心從2012年開始，首先在白內障病區(qū)實施日間手術，獲得了良好的社會和經濟效應[5]，隨之中山大學中山眼科中心陸續(xù)全面開展日間手術。2015年10月份起，中山大學中山眼科中心斜視與弱視科開展全身麻醉下斜視矯正術的日間手術，至2018年10月已收治9 570例患者，現將日間手術模式開展與護理管理實踐總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2015年10月至2018年10月中山大學中山眼科中心斜視與弱視科實施全身麻醉斜視矯正日間手術患者9 570例，其中單眼手術5 391例，雙眼手術4 179例，年齡1～70歲；共同性斜視6 460例、非共同性斜視3 110例?；颊唛T診均完成術前檢查、麻醉評估，排除手術及麻醉禁忌證后預約手術時間，在24 h內完成入院、全身麻醉手術、出院。

1.2 實施前準備

1.2.1 制定相關制度

斜視全身麻醉日間手術開展前就實施細節(jié)與麻醉科、手術室、醫(yī)務科等部門進行了討論，達成共識并互相配合。根據中山大學中山眼科中心斜視病種的特點，制定全身麻醉日間手術準入制度、離院標準、安全制度、術后觀察項目、回訪制度、應急預案等；設置了斜視日間手術護理記錄單、24 h入出院記錄及醫(yī)囑等病歷書寫模板，并制定相應的質量指標進行監(jiān)控。

1.2.2 環(huán)境準備

錄制斜視手術相關的健康教育的視頻，在術前等候室播放。術后觀察室設置在離護士站最近的房間，以便護士觀察術前等候室和術后觀察室張貼斜視日間手術的住院流程、術前術后注意事項、常見的問題及處理方法等健康教育海報，以便患者及家屬能隨時隨地了解手術相關知識。

1.3 日間手術管理模式選擇

根據斜視病種特點，采取“分散”管理[6]，即手術前后的管理都在病房完成，手術在住院部手術室完成，科室獨自管理患者。在實施過程中，醫(yī)護人員密切全面觀察患者病情，不僅杜絕不良事件的發(fā)生，同時提高了患者滿意度。與既往報道[7]實施效應一致。

1.4 護理管理

1.4.1 改革護士管床模式

實行醫(yī)護一體化管床模式，護士排班進入醫(yī)療組，與醫(yī)生共同收治患者，跟醫(yī)生?？?家門診?；颊邚拇_定手術治療開始就由該護士跟進，負責患者入院到出院全過程，同時參加醫(yī)生術前、術后的查房，為患者做好各項流程指引，使患者在診療過程中可以隨時找到責任護士，術后當晚電話隨訪患者。

1.4.2 改進和優(yōu)化護理工作流程

斜視矯正術每天的手術量多，并在全身麻醉下進行，必須對流程進行優(yōu)化和改進才能適合日間手術的管理。傳統(tǒng)住院模式患者從入院進行術前檢查開始，到手術后完全恢復到正常的飲食與活動后才出院，平均住院3.2 d。而日間手術模式，患者在門診完成術前檢查后，護士的術前評估和術前健康教育前移到預約手術時，及早發(fā)現手術的禁忌證，指導轉診。無禁忌證者指導其到麻醉醫(yī)生門診進行術前訪視，無全身麻醉禁忌證者手術室予以優(yōu)先安排，可預約2 d內的日間手術。入院當日手術，24 h內出院，簡化患者的出入院流程，入出院手續(xù)前移到病房，出院帶藥送到病房，方便了患者[2-3]。

1.5 術前安全管理

1.5.1 加強術前健康指導

預約手術時和入院時責任護士向患者及家屬介紹全身麻醉日間手術的流程及術前注意事項，并把流程圖及手術相關知識單張發(fā)給患者和家屬，同時簽署日間手術知情同意書。術前護士重點強調禁食、禁飲的重要性及禁食時段，取得患者及家屬的配合，尤其年齡較小的患兒，特別要求家長做好監(jiān)督，避免患兒在沒有看護下不自覺地進食而增加風險；對成年人則強調手術時必須有行為能力的家屬陪護(離院時要有人陪同)。嚴密監(jiān)測生命體征，以防出現麻醉禁忌證。

1.5.2 嚴格落實核對制度

手術前必須核實患者身份、手術眼別、術前相關檢查結果及手術同意簽證是否齊全等。為方便護士查對，把必須核對的項目制成表格，護士對著表格逐項核對。

1.5.3 加強與麻醉科、手術室的溝通

責任護士必須保持和麻醉科、手術室密切聯系，與麻醉科共同討論患者離院標準并嚴格按標準執(zhí)行，預防并發(fā)癥，確保患者安全。術前責任護士安排患者進行麻醉訪談，落實麻醉評估和簽署麻醉知情同意書。如遇特殊情況(系統(tǒng)性疾病)不能如期進行手術者，及時報告麻醉科、手術室相關人員。

1.6 術后安全管理

1.6.1 病情交接

患者術后在復蘇室進行一期復蘇，清醒后由麻醉護理人員送到病房休息觀察。病房護士必須與麻醉人員進行詳細交接，交接內容包括：患者術中情況、術后復蘇程度、回病房途中情況等，相關內容做好記錄。

1.6.2 嚴密觀察生命體征

全身麻醉患者術后常見并發(fā)癥有上呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、惡心嘔吐、酸堿平衡失調、躁動、低溫寒戰(zhàn)等，所以術后必須嚴密觀察患者生命體征、意識、皮膚黏膜、肌力恢復程度以及術眼傷口等情況，把必須觀察的項目設置成表格，護士對照內容逐項觀察患者并及時記錄。

1.6.3 加強術后指導

對全身麻醉日間手術的患者，術后除常規(guī)指導飲食、活動、術眼保護等知識外，還要特別交代家屬看管好患者，防止發(fā)生墜床等意外，如患者出現異常情況須馬上報告醫(yī)護人員。

1.6.4 嚴格執(zhí)行離院標準

患者清醒后離院時必須進行離院評估，符合以下標準方可離院：1)回病房觀察至少2 h；2)意識完全清醒(能正確回答3個問題)、無眩暈、行動能力恢復；3)進食功能恢復(確認已進食)；4)排泄功能恢復(已能自行排尿)；5)術眼敷料干潔、無松脫、敷料覆蓋合格?；颊咴诩覍倥阃路娇呻x院(陪同人員亦要簽名)。叮囑患者如若有任何不適可致電醫(yī)護人員，電話保持24 h暢通，確?；颊吣茈S時聯系到醫(yī)護人員。

1.6.5 建立應急機制，及時處理意外事件

在9 570例手術患者中，雖然未發(fā)生手術及麻醉意外，但有34例患者在術后發(fā)生不適(0.36%)，雖然比例不高，但仍需臨時應變處理。從這些出現不適的患者中我們可以看到：年輕女性容易發(fā)生頭暈等不適、而手術矯正角度大牽拉肌肉程度大的患者則有可能發(fā)術后發(fā)生嘔吐眩暈等不適，這些都需要術前進行充分的評估，以便做好防范措施?；颊叱鲈簳r，要向患者講解發(fā)生病情變化時回院處理的綠色通道，并保持24 h的電話支持咨詢。

1.6.6 術后出院管理

責任護士對當天日間手術患者進行電話回訪，回訪內容包括：是否已安全到達住處、進食情況、敷料有無異常以及有無出現聲嘶、咽痛、惡心嘔吐等麻醉后的不良反應、并對術眼疼痛進行VAS評分(0～10分)。通過回訪，醫(yī)護人員可及時了解患者的情況并解答患者的問題，也可消除患者及家屬的一些顧慮。護士執(zhí)行回訪要做好記錄。出院1周囑患者回院復查，根據患者的病情，進行延續(xù)護理，如術后復視患者的安全管理[8]，小兒斜視矯正術后的配鏡和繼續(xù)弱視治療等。在微信公眾平臺定期推送健康指導，患者通過關注本?？频墓娞柨梢栽敿毩私饧膊『褪中g相關知識。

2 結果

2.1 實施效果

在9 570例患者中，未發(fā)生手術并發(fā)癥，術后不適者有34例，占0.36%，其中2例離院時發(fā)生頭暈，2例出現尿儲留，30例出現惡心、嘔吐。經對癥處理后，如期安全出院。

2.2 護理人力

病區(qū)護士在開展前需要16人，開展日間手術模式后只需12人，節(jié)約人力25%。

2.3 患者就醫(yī)體驗

在開展日間手術前，患者平均等候手術時間為31 d，開展日間手術后平均等候時間為14 d，縮短了17 d；患者平均住院時間由3.2 d減少為1 d；滿意度由70%提高到90%。

3 討論

隨著醫(yī)療體制改革，進一步改善醫(yī)療行動，日間手術的推行勢在必行，而全身麻醉日間手術又是一項新的醫(yī)療模式，它的開展和安全運行是醫(yī)療管理的熱點問題和重點問題[9]。在9 570例全身麻醉斜視日間手術患者中，未發(fā)生手術并發(fā)癥，并且在工作量增長的情況下還節(jié)省了護理人力，患者的就醫(yī)體驗也比以往要好。

綜上所述，開展全身麻醉下斜視矯正術的日間手術模式，術前充分評估是保證日間手術安全的基礎；全身麻醉的嚴密觀察是患者生命安全的保證；工作流程的改進是實施日間手術的關鍵；術后的出院管理是日間手術患者信任的保障。