周小芳，程曉昱

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于心室充盈或射血功能下降所致的一組臨床綜合征，其主要臨床特征為呼吸困難、乏力、液體潴留[1]。CHF病死率高，是各種循環(huán)系統(tǒng)疾病的終末階段。抽樣檢查顯示，年齡大于70歲的患者，CHF患病率、病死率顯著升高。而美國心臟病協(xié)會估計，2030年CHF的患病率可能上升至46%。對于CHF的治療，最關(guān)鍵的問題是減緩心肌重構(gòu)，從而減少其發(fā)病率及再住院率。程曉昱主任認(rèn)為，CHF的病機特點為“虛”“瘀”“水”，多為心氣虛、心陽虛、心陰虛、瘀血、痰濁及水飲互為因果而發(fā)為本病。本研究以暖腎健脾、活血、溫陽利水為治則，觀察復(fù)方真武沖劑治療CHF的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]及紐約心功能分級(Ⅱ—Ⅳ級)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合脾腎陽虛水泛兼血瘀型，癥見胸悶(痛)、氣喘、心悸、氣短乏力、咳嗽咳痰、浮腫、尿少腹脹、身寒肢冷、面色晦暗、口唇青紫，舌質(zhì)黯淡，舌邊有齒印，舌尖有瘀點、瘀斑，脈沉細(xì)、遲、澀或結(jié)代。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)；受試者年齡在80歲以下；治療期間未使用規(guī)定范圍以外的其他藥物；患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；嚴(yán)重心律失常、急性冠狀動脈綜合征、瓣膜性心臟病、肺心病等；嚴(yán)重肝腎功能損害者；合并有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病；合并電解質(zhì)紊亂以及感染者；不愿意合作者或不能按規(guī)定用藥而影響療效者及精神病患者。

1.4 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部心內(nèi)科2016年7月至2018年1月60例CHF患者，將其隨機分為對照組與觀察組，每組30例。對照組：男16例，女14例，年齡42～80歲，平均年齡(61.37±9.96)歲，病程2～10年，平均病程(6.06±2.47)年；觀察組：男15例，女15例，年齡41～79歲，平均年齡(63.57±9.21)歲，病程3～11年，平均病程(6.90±2.21)年。兩組患者原發(fā)病均為冠心病。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.067，P=0.796；年齡：t=-0.888，P=0.378；病程：t=-1.385，P=0.171)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者給予低鹽低脂飲食、戒煙等健康教育以及臥床休息，必要時吸氧，按《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]合理用藥，且根據(jù)患者的具體情況選擇用藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利片25 mg，每日1次)、β受體阻滯劑(如美托洛爾緩釋片23.75 mg，每日1次)、利尿劑(如呋塞米20 mg，每日1次)、醛固酮受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯20 mg，每日1次)、血管擴(kuò)張劑(如單硝酸異山梨酯20 mg，每日1次)、強心劑(如地高辛 0.125 mg，每日1次)等治療。觀察組在其基礎(chǔ)上給予復(fù)方真武沖劑(熟附子3 g，焦白術(shù)、茯苓、白芍、丹參各10 g，生姜、紅參各6 g)，用200 mL溫水沖服，每日1劑，分早、晚內(nèi)服，治療1個月為1個療程，規(guī)律用藥3個月。觀察期間患者如有不適立即就診且每周復(fù)查電解質(zhì)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]計算兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分。

2.2.2 血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)測定 于清晨抽取空腹靜脈血2 mL，注入含10% EDTA 30 μL試管中混勻，離心后采用快速熒光免疫法，應(yīng)用美國博適公司的測定儀進(jìn)行檢測。

2.2.3 左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF) 采用心臟超聲對心功能進(jìn)行測定。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 脾腎陽虛水泛兼血瘀證積分標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]制定中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)主要癥狀(心悸、乏力、氣喘、氣短、浮腫、 咳嗽、咳痰)的“無”“輕度”“中度”“重度”分別計0、2、4、6分；按次要癥狀[胸悶(痛)、畏寒、尿少、腹脹]的“無”“輕度”“中度”“重度”分別計0、1、2、3分。舌象(舌質(zhì)黯淡，舌邊有齒印，舌尖有瘀點、瘀斑)、脈象(脈沉細(xì)、遲、澀或結(jié)代)正常者計0分；有任意1項異常者，計1分；有任意2項異常者，計2分；有2項以上異常者，計3分。參照尼莫地平法計算中醫(yī)證候積分減少率。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效：中醫(yī)證候積分減少率>70%；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少率<70%；無效：中醫(yī)證候積分減少率<30%。CHF患者臨床常見癥狀、體征分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 CHF患者臨床常見癥狀體征分級標(biāo)準(zhǔn)

2.3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效: 心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05)；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。見表3。

3.3 兩組患者治療前后血漿BNP水平比較 兩組患者治療前血漿BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后BNP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療后血漿BNP降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組臨床療效比較

表4 兩組患者治療前后血漿BNP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組患者治療前后LVEF比較 兩組患者治療前LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后LVEF均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療后LVEF升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后LVEF比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

現(xiàn)代研究證實，血漿BNP是診斷CHF的核心指標(biāo)，靈敏度高，尤其對臨床上早期心力衰竭、無癥狀心力衰竭有重要的診斷價值。研究顯示BNP、心功能分級與LVEF呈負(fù)相關(guān)，BNP水平越高，CHF不僅預(yù)后差而且病死率高，故血漿BNP對診斷CHF極其重要。

CHF屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“心悸”“水腫”等范疇。其病變臟腑與心、肺、脾、腎關(guān)系密切。CHF早期發(fā)病多為心肺氣虛，終末期多為脾腎陽虛、陽虛水泛兼血瘀。一方面，心肺氣虛，心主血，肺主氣司呼吸，兩臟同屬上焦，肺可促心行血，氣虛則不能推動血液運行，日久成瘀，血脈瘀滯；另一方面，由于脾腎陽虛、氣化不利，水液代謝失司導(dǎo)致水飲泛濫。故CHF病機特點為虛、瘀、水互為因果。因此以暖腎健脾、活血化瘀、溫陽利水為治則，采用復(fù)方真武沖劑。方中人參既可以補肺脾之氣，又可以滋陰、安神。丹參具有散瘀止痛活血等功效。附子具有散寒補火助陽之功效，為“回陽救逆之要藥”。白術(shù)、茯苓均具有滲濕利水健脾之功效，兩藥相配，則可加強功效。生姜具有散寒解表溫肺之功效，既可以佐附子溫性，又可以助散寒。白芍具有斂陰柔肝養(yǎng)血的作用，可制約全方之溫性。全方共奏活血化瘀、暖腎健脾、溫陽利水之功用，標(biāo)本兼治，攻補兼施。

研究表明，人參中人參皂苷可以改善心肌缺血、保護(hù)心肌[3]。丹參中丹酚類成分可以改善血液循環(huán)，具有抗炎和提高耐低氧能力等作用[3]。附子具有強心、加快心率等作用[3]。茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜、抗炎作用[3]。白術(shù)具有明顯的減慢心率、負(fù)性肌力等作用[3]。生姜具有明顯的調(diào)脂作用[3]。白芍具有顯著的改善心肌缺血、抗凝作用[3]。

本研究中，兩組患者中醫(yī)證候積分、BNP水平、LVEF均較治療前顯著改善(P<0.05)；與對照組比較，觀察組降低中醫(yī)證候積分、BNP水平和提高LVEF的作用更佳(P<0.05)。研究結(jié)果提示，復(fù)方真武沖劑能改善CHF患者的臨床癥狀，使心肌血液供應(yīng)和心功能明顯改善，從而減少再住院率，使患者的生存質(zhì)量得到改善。研究表明，復(fù)方真武沖劑治療本病不僅療效顯著，而且用藥期間未出現(xiàn)過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)，患者依從性好。本研究不足之處在于臨床觀察樣本量較小，療程較短，因此對中藥復(fù)方真武沖劑干預(yù)CHF的臨床確切機制有待進(jìn)一步研究。