李 理，童步升

分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是指由于炎癥而在中耳內(nèi)積聚液體，但沒(méi)有急性感染的癥狀[1]。目前,OME仍然是一個(gè)重要的健康問(wèn)題，也是兒童聽(tīng)力喪失的主要原因之一。我國(guó)目前將226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試(acoustic immittance measurement,AIM)作為常規(guī)輔助檢查。對(duì)4個(gè)月或以上的嬰兒，傳統(tǒng)AIM在常規(guī)的臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)是可靠的。 但傳統(tǒng)AIM只在226Hz單一頻率上評(píng)估中耳的狀態(tài)，在多種病理類(lèi)型的耳朵中，226 Hz AIM會(huì)掩蓋許多內(nèi)在病變。研究[2-5]表明, 寬頻聲導(dǎo)抗(wide band tympanometry,WBT )中的聲能吸收率比傳統(tǒng)的226 Hz AIM能更好地反映中耳細(xì)微病變。該研究擬通過(guò)對(duì)OME兒童進(jìn)行WBT測(cè)試，了解其吸收率在OME診斷中的價(jià)值，確定其有效診斷閾值。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年11月～2017年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受鼓膜切開(kāi)術(shù)的84例懷疑有中耳積液的兒童和志愿參與本研究的30例無(wú)中耳病史和聽(tīng)力損失的健康兒童。計(jì)劃手術(shù)的兒童包括反復(fù)發(fā)作的急性中耳炎病史者，持續(xù)性中耳炎(診斷后三個(gè)月內(nèi)無(wú)恢復(fù))。曾有過(guò)鼓膜置管手術(shù)史、先天性聽(tīng)力損失或有導(dǎo)致聽(tīng)力損失的綜合征者被排除在外。共84例(130耳)，男43例，女40例，年齡20～122個(gè)月，中位年齡54個(gè)月。健康兒童30例，男15例，女15例，年齡22～120個(gè)月，中位年齡60個(gè)月。研究對(duì)象其監(jiān)護(hù)人均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1基本測(cè)試步驟 詳細(xì)詢問(wèn)中耳病史，行鼓氣耳鏡檢查、電測(cè)聽(tīng)或聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位檢查(auditory brainstem respons,ABR)以及226 Hz AIM，最后進(jìn)行WBT測(cè)試。

1.2.2測(cè)試儀器 WBT測(cè)試和226 Hz AIM均是由一名合格的聽(tīng)力學(xué)醫(yī)師使用丹麥國(guó)際聽(tīng)力設(shè)備公司生產(chǎn)的Titan IMP440儀器進(jìn)行的。采用適合患者年齡和外耳道大小的探頭，在測(cè)量環(huán)境壓力下測(cè)試，詳細(xì)記錄測(cè)試兒童各頻率聲能吸收率和鼓室圖型，計(jì)算0.5～2 kHz的平均聲能吸收率。

1.2.3寬頻吸收率 WBT通過(guò)外耳道給聲進(jìn)行測(cè)量，分析外耳道和中耳聲能傳遞功能。在外耳道壓力環(huán)境下通過(guò)耳機(jī)給出225～8 000 Hz范圍的混合短聲，可選擇在環(huán)境壓力測(cè)量或機(jī)械給壓測(cè)量。輸出的聲能抵達(dá)鼓膜后，部分通過(guò)鼓膜進(jìn)入鼓室，另一部分被鼓膜反射回外耳道。反射回的聲能被耳機(jī)的接收器接收后，通過(guò)計(jì)算得到各頻率聲能反射率(energy reflectance，ER)及吸收率(energy absorbance，EA),EA=100-ER。聲能吸收率EA的范圍是0～100。0代表聲能全部返回，100代表聲能全部被吸收。

表1 三組測(cè)試者年齡和性別比較

1.2.4鼓膜切開(kāi)術(shù) 84例接受鼓膜切開(kāi)術(shù)的患兒術(shù)前1 d預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用抗生素。所有患兒均在全麻下行鼓膜切開(kāi)術(shù)。手術(shù)經(jīng)電子耳內(nèi)鏡輔助進(jìn)行，予以生理鹽水充分沖洗凈術(shù)耳外耳道，充分暴露鼓膜。選擇術(shù)耳鼓膜前下象限行弧形切口，觀察并記錄患兒中耳內(nèi)有無(wú)積液，如有中耳積液，予以吸引器吸凈，放置鼓室通風(fēng)管。

1.2.5分組

1.2.5.1 研究組 將接受手術(shù)的OME兒童分為兩組。有積液的中耳炎組50例(男26例，女24例，年齡20～122個(gè)月。中位數(shù)年齡55個(gè)月，術(shù)耳77耳)，術(shù)中有中耳積液，行鼓膜切開(kāi)術(shù)和鼓膜置管術(shù)治療。無(wú)積液的中耳炎組34例(男17例，女17例，年齡22～116個(gè)月，中位數(shù)年齡52個(gè)月，53耳)，行鼓膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)中耳積液。本研究中一部分患者接受了雙側(cè)鼓膜切開(kāi)術(shù)，一部分患者只行單側(cè)手術(shù)。行鼓膜切開(kāi)術(shù)后發(fā)現(xiàn)并不是所有術(shù)耳均有中耳積液。只有術(shù)中發(fā)現(xiàn)有中耳積液的術(shù)耳才可被納入有積液組。術(shù)中示中耳無(wú)積液的術(shù)耳被納入無(wú)積液組。

1.2.5.2 對(duì)照組 30名無(wú)中耳病史和聽(tīng)力損失的健康兒童(男15例，女15例，年齡22～120個(gè)月，中位數(shù)年齡60個(gè)月)被分配至對(duì)照組，共60耳，電測(cè)聽(tīng)及226 Hz AIM正常，耳鏡檢查結(jié)果正常。所有檢查均由專業(yè)耳鼻喉科醫(yī)師操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，吸收率不符合正態(tài)分布，群體間比較采用Kruskal～Wallis檢驗(yàn)(非參數(shù)檢驗(yàn))。兩兩之間差異的顯著性采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)，用邦弗朗尼校正來(lái)調(diào)整多重比較。WBT吸收率的診斷價(jià)值由受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)來(lái)分析，利用ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，量化測(cè)試精度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AUC值在0.5～1之間：越接近1表示診斷價(jià)值越高；而在0.5或以下表示無(wú)診斷價(jià)值。通過(guò)似然比檢驗(yàn)在ROC曲線上計(jì)算截?cái)嘀?。在選取重要的截?cái)嘀禃r(shí)，其敏感性、特異性和陽(yáng)性以及陰性預(yù)測(cè)值的95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1三組測(cè)試者年齡和性別的比較使用單因素方差分析比較三組測(cè)試者年齡差異性(P=0.811)，使用χ2檢驗(yàn)比較三組測(cè)試者性別分布差異性(P=0.978)。各組在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2三組測(cè)試者鼓室圖B型鼓室圖中有中耳積液的占89%(76耳中68耳)，而C型鼓室圖中無(wú)中耳積液的占83%(54耳中45耳)。在對(duì)照組中，所有耳均為A型鼓室圖。傳統(tǒng)226 Hz AIM對(duì)有中耳積液的敏感性為88.3%，特異性為84.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%，陰性預(yù)測(cè)值為83%。見(jiàn)表2。

表2 測(cè)試者統(tǒng)計(jì)量及鼓室圖型(n)

2.3三組測(cè)試者WBT吸收率的比較所有組的WBT各頻率平均吸收率：三組測(cè)試者(114例，190耳)平均吸聲率在0.25～4 kHz之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但所有組吸收率在8 kHz 時(shí)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.266)，見(jiàn)表3。有積液組的平均吸收率與其他兩組明顯不同，無(wú)積液組和對(duì)照組相似，見(jiàn)圖1。

圖1 WBT所有組各頻率平均吸收率

頻率(kHz)有積液組(n=77)x±s范圍無(wú)積液組(n=53)x±s范圍對(duì)照組(n=60)x±s范圍P值秩和統(tǒng)計(jì)量0.251.5±0.10～54.5±0.50～126.8±0.50～18<0.00179.540.56.9±0.40～2012.6±1.10～4020.0±1.65～60<0.00168.94117.2±1.40～6040.7±3.220～8058.5±2.222～90<0.001103.731.528.0±2.15～7963.1±1.830～8068.0±1.430～95<0.001100.79245.9±3.03～9066.2±2.75～9571.0±1.445～95<0.00136.52358.0±1.918～8577.7±1.060～9078.0±1.355～95<0.00184.36448.0±2.212`9563.7±2.025～9064.2±2.028～98<0.00183.94823.8±112～6525.2±1.415～7025.7±1.112～450.2662.650.5～2(平均值)18.2±0.75～3538.0±1.020～5247.1±1.310～70<0.001133.42

2.4WBT各頻率的診斷價(jià)值統(tǒng)計(jì)有積液組(77耳)和對(duì)照組(60耳)各頻率的聲能吸收率，計(jì)算ROC曲線下面積， 0.5～2 kHz平均吸收率計(jì)算的ROC AUC最大(0.984±0.016)，診斷值最高。其次是1、1.5 kHz，ROC AUC分別為(0.973±0.013)和(0.967±0.016)。AUC在2 kHz以上高頻時(shí)顯著下降，相應(yīng)的診斷價(jià)值顯著降低。有積液組與對(duì)照組比較，在0.25～4 kHz范圍內(nèi)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。而在8 kHz時(shí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.134)。見(jiàn)表4。統(tǒng)計(jì)有積液組(77耳)和無(wú)積液組(53耳)測(cè)試者各頻率的聲能吸收率，計(jì)算ROC AUC：0.5～2 kHz的平均吸收率在ROC曲線下的面積最大(0.984±0.016)，具有最高的診斷價(jià)值，其次為1.5 kHz(0.936±0.022)。有積液組與無(wú)積液組比較，在0.25～4kHz范圍內(nèi)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)。而在8 kHz時(shí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.555)。見(jiàn)表5。

表4 有積液組與對(duì)照組ROC曲線下面積及95%CI

2.5WBT各頻率吸收率的診斷敏感性和特異性統(tǒng)計(jì)接受手術(shù)的84名測(cè)試者(130耳)相對(duì)應(yīng)各頻率吸收率，繪制各頻率聲能吸收率ROC曲線后，運(yùn)用約登指數(shù)計(jì)算出最佳截?cái)嘀?，最佳截?cái)嘀邓邳c(diǎn)對(duì)應(yīng)的就是診斷敏感性和特異性，從而進(jìn)一步得到陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。在診斷兒童有無(wú)中耳積液時(shí)，截?cái)嘀禐?6.5的0.5～2 kHz范圍內(nèi)的平均吸收率平均值具有最佳的診斷敏感性和特異性(100%、94%)。其次是1.5 kHz頻率，聲能吸收率在1.5 kHz的診斷敏感性為91.7%，特異性為85%，截?cái)嘀禐?4.0。見(jiàn)表6。

表5 有積液組與無(wú)積液組ROC曲線下面積及95%CI

表6 WBT各頻率吸收率診斷價(jià)值

3 討論

目前公認(rèn)的臨床指南指出，對(duì)OME最好的診斷是耳鏡檢查和226 Hz AIM[3]。然而，由于兒童外耳道狹窄或檢查過(guò)程中配合度不佳，觀察者無(wú)法通過(guò)耳鏡快速準(zhǔn)確地觀察到鼓膜的細(xì)微變化，從而造成誤診、漏診。臨床指南[6]指出，如果耳鏡的結(jié)果是可疑的，那么226 Hz AIM也可以使用。不同的研究[7-8]顯示226 Hz AIM的敏感度為70%～90%，特異性為80%～90%。

Keefe et al[3]用相同的測(cè)量方法比較了WBT 在周?chē)h(huán)境壓力下0.25 kHz和8 kHz的吸收率，結(jié)果顯示在這任一壓力下測(cè)試結(jié)果并沒(méi)有明顯的差異。由于無(wú)法測(cè)量大多數(shù)中耳積液患者的鼓室壓力峰值，本研究決定在正常外耳道壓力下進(jìn)行。

2010年，Beers et al[9]比較了64名患兒(年齡3～12歲，平均年齡6.3歲)中耳輕度負(fù)壓30耳，重度中耳負(fù)壓24耳，中耳積液42耳)和78例144耳無(wú)中耳疾病兒童(年齡5歲1月～6歲11月，平均年齡6.1歲)的ER測(cè)量結(jié)果，結(jié)果顯示，ER與中耳壓力成反比。在0.8～5 kHz范圍內(nèi)，ROC曲線下的面積為0.9，在1～1.6 kHz 范圍內(nèi)，ROC曲線下的最高面積為0.97。而在1.25 kHz時(shí)，診斷結(jié)果最佳：敏感性96%，特異性95%，吸收率的截?cái)嘀禐?1.7。通過(guò)比較1.25 kHz寬頻ER和226 Hz聲導(dǎo)抗ROC曲線下面積， 認(rèn)為在區(qū)分OME和正常中耳時(shí)，WBT ER測(cè)試明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的226 Hz AIM；同時(shí)，他們比較了不同種族的中耳正常兒童的寬頻聲ER， 發(fā)現(xiàn)在2～6 kHz范圍內(nèi)，中國(guó)兒童中耳WBT反射率明顯比白種人低，而性別對(duì)結(jié)果的影響并不明顯。2010年，Ellison et al[10]比較了44例正常兒童(年齡0.5歲～7歲，中位數(shù)年齡1.3歲)和44例OME兒童(年齡0.5～7歲，中位數(shù)年齡1.2歲)，結(jié)果顯示最敏感的頻率是在0.8～2 kHz之間，同時(shí)該研究顯示W(wǎng)BT在此區(qū)間對(duì)中耳積液患兒的敏感性為90%，而226 Hz AIM敏感性為81%。本研究得出在0.25～4 kHz范圍，中耳有無(wú)積液其吸收率存在較大差異。最佳診斷頻率范圍(0.5～2 kHz)、敏感性(100%)、特異性(94%)與其研究結(jié)果較為一致，但仍有細(xì)微差異。而研究所選擇樣本種族，年齡的差異可能是這一差異的主要因素。

本研究的主要局限性是沒(méi)有區(qū)分不同年齡組、和不同中耳壓力情況。而WBT測(cè)試儀探測(cè)音的參數(shù)可能也會(huì)對(duì)測(cè)試結(jié)果造成一定程度的影響，Keefe[3]在研究成人傳導(dǎo)性耳聾寬頻聲通透性時(shí)，曾介紹了一種對(duì)WBT行兩管校準(zhǔn)方法和所依據(jù)的理論，但目前國(guó)際上沒(méi)有規(guī)范參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值。

目前需要一種準(zhǔn)確、實(shí)用、無(wú)創(chuàng)的診斷工具來(lái)診斷OME有無(wú)積液，并指導(dǎo)臨床治療。最理想的測(cè)試應(yīng)具有客觀、可靠、實(shí)用等特性。WBT作為一種新型的中耳功能測(cè)試，通過(guò)對(duì)聲能吸收率的分析來(lái)判斷中耳功能。其有以下優(yōu)點(diǎn)：它無(wú)創(chuàng)、快速，可在較寬的頻率范圍內(nèi)評(píng)價(jià)中耳功能。其相較于單頻226 Hz AIM，其在診斷中耳積液中具有更高的敏感性和特異性，在臨床上比單頻聲導(dǎo)抗擁有著更為廣闊的前景。國(guó)內(nèi)對(duì)于WBT的研究尚在起始階段，本研究為WBT在國(guó)內(nèi)臨床上的應(yīng)用提供了一種研究方法和一定的理論依據(jù)。需在臨床更廣泛地進(jìn)行測(cè)試，以評(píng)估其臨床應(yīng)用的價(jià)值。