李杜娟，周 云，黃晶晶，張全兵，闞秀麗，沈顯山，洪永鋒，馮小軍

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)也稱腦癱，在發(fā)達國家的發(fā)病率為1‰～2‰，我國的發(fā)病率達1.8‰～4‰[1]，是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾患之一，也是導(dǎo)致兒童殘障的重要疾病之一[2]。繼發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常(包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)脫位)則是CP患者常見的肌肉骨骼障礙。髖關(guān)節(jié)脫位若不及時加以干預(yù)，會導(dǎo)致眾多并發(fā)癥和后遺癥，從而進一步影響CP患者運動功能，降低患者生活質(zhì)量和日常生活能力，甚至影響患者心理狀態(tài)、社交行為等[3]。因此，準(zhǔn)確地早期發(fā)現(xiàn)，是及時干預(yù)、有效診療的基礎(chǔ)所在。X線檢查是臨床上比較實用的CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的檢測方法之一，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。該文通過分析CP患兒髖關(guān)節(jié)的X線片，明確髖關(guān)節(jié)X線片有關(guān)指標(biāo)在CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1病例資料實驗組為2017年5月～2018年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的初次就診的CP患兒，所有患兒均接受骨盆平片攝片。此次研究共入選CP患兒50例，計100髖，其中男54髖，女46髖。對照組為正常兒童30例，計60髖。所有兒童分為3組：≤2歲(CP患兒：56髖；正常兒童：24髖)；2～3歲(>2歲且≤3歲；CP患兒：20髖；正常兒童：20髖)；>3歲(CP患兒：24髖；正常兒童：16髖)，以分析不同年齡組與X線各測量指標(biāo)相關(guān)性。其中≤2歲組，CP患兒為8個月～2歲，中位年齡17個月；正常兒童為7個月～20個月，中位年齡15個月。2～3歲組，CP患兒為26個月～32個月，中位年齡29個月；正常兒童為25個月～35個月，中位年齡27個月。>3歲組，CP患兒為39個月～56個月，中位年齡42個月；正常兒童為40個月～53個月，中位年齡46個月。各年齡段兩組兒童性別比例、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)(體重/身高2)、營養(yǎng)狀況無顯著差異。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 診斷符合2006年國際CP專題研討會對CP定義修正案；② 月齡> 6個月；③ 骨盆平片攝片及各指標(biāo)的測量要求標(biāo)準(zhǔn)化；④ 從未進行過影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的藥物治療及髖關(guān)節(jié)外科矯正治療；⑤ 與患兒監(jiān)護人進行充分良好的溝通后表示理解，簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 存在可能影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的其他疾病患者，如唐氏綜合征等；② 合并可能影響所測量指標(biāo)的疾病，如骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨頭壞死等。

1.3攝片及測量方法

1.3.1骨盆平片 骨盆平片的拍攝要求平臥位，骨盆無傾斜，雙下肢中立位，髕骨垂直向上。對于存在下肢畸形無法完成上述要求者可適當(dāng)調(diào)整姿勢，關(guān)鍵在于保證患兒髖關(guān)節(jié)處于中立位，避免受骨盆三維不正姿勢的影響。

1.3.2各指標(biāo)測量 ① 股骨頭偏移百分比(migration percentage，MP)：連接兩髖臼內(nèi)下緣頂點所得連線為H線，以髖臼外緣作垂直線即P線，P線外側(cè)股骨頭部分(即a)與股骨頭橫徑(即b)的比值乘以百分百就是股骨頭偏移百分比即MP值(MP=a/b×100%)；② 髖臼指數(shù)(acetabular index，AI)：髖臼內(nèi)下緣頂點和外上緣頂點連線與H線所成的夾角；③ 頸干角(neck shaft angle，NSA)：股骨干長軸與股骨頸長軸間的夾角。見圖1。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)由同一位醫(yī)師完成，計量資料用t檢驗(或秩和檢驗)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1≤2歲CP組與正常組兒童骨盆平片測量指標(biāo)比較≤2歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對比顯示：CP組與正常組的骨盆平片測量指標(biāo)AI、NSA、MP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22～3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標(biāo)比較2～3歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對比顯示：NSA與MP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 ≤2歲CP組與正常組兒童骨盆平片測量指標(biāo)比較

表2 2～3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標(biāo)比較

2.3>3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標(biāo)比較>3歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對比顯示：NSA與MP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 >3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的改善，生活環(huán)境的變化，社會因素的影響等，我國小兒CP發(fā)病率呈增長趨勢[4]。而繼發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并進而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位是CP患兒常見骨骼肌肉問題，占CP骨骼肌肉畸形第二位[5]。CP患兒高位中樞對脊髓牽張反射調(diào)控異常或者障礙，使?fàn)繌埛瓷溥^強或過于敏感，表現(xiàn)出痙攣型的運動模式[6]。髖關(guān)節(jié)周圍肌群張力不協(xié)調(diào)，引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，股骨頭向外偏移。另一方面，CP患兒運動功能落后，髖關(guān)節(jié)缺少負重以及機械刺激，致使髖臼對股骨頭覆蓋不足，髖周組織對股骨頭固定作用不足，從而進一步加重髖關(guān)節(jié)脫位[7-8]。通過對CP患兒髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病機制的分析可見，雖然CP患兒的運動和姿勢障礙系非進行性腦損傷所致[9]，CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常卻是個漸進的過程。本研究顯示，≤2歲的CP患兒與正常兒童的骨盆平片各測量指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在2～3歲時，CP患兒與正常兒童髖關(guān)節(jié)的NSA、MP值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Pountney et al[10]提出的“CP患兒髖關(guān)節(jié)出生時多為正常，但隨著骨骼肌肉系統(tǒng)的發(fā)育，一般在2～3歲時可出現(xiàn)股骨頭外移”這一說法相呼應(yīng)，間接佐證了前人的結(jié)論。

圖1 頸干角(NSA)、髖臼指數(shù)(AI)、股骨頭偏移百分比(MP值)測量

在髖關(guān)節(jié)X線的臨床應(yīng)用中，NSA、MP、AI是臨床醫(yī)師最常用的評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況的測量指標(biāo)。NSA的存在增加了下肢的運動范圍，有助于將軀干的力量傳遞到寬大的股骨頸基底部。兒童時期NSA一般平均為151.70°，并隨著年齡的增長而減小，成人頸干角一般固定于110°～140°不變。AI系髖臼內(nèi)下緣頂點和外上緣頂點連線與兩側(cè)髖臼內(nèi)下緣頂點連線所成的夾角，張發(fā)智[11]從生物力學(xué)的角度分析，AI越大，股骨頭與髖臼間剪切力越大，則發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的可能性也就越大。新生兒AI約30°，2歲時約20°，成人AI約10°，AI>30°則存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。MP值可直觀反映髖關(guān)節(jié)外脫位，但是對于髖關(guān)節(jié)前脫位卻缺乏靈敏性[12]，目前一般將MP值分為4個等級：1級(正常)：MP<25%；2級(風(fēng)險)：25%≤MP<33%；3級(半脫位)：33%≤MP<50%；4級(全脫位)：MP≥50%，即MP值超過33%則存在髖關(guān)節(jié)半脫位。

本研究通過對CP患兒和正常兒童的髖關(guān)節(jié)測量指標(biāo)NSA、MP、AI的對比顯示，兩組兒童的AI各年齡段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可見AI不是反映CP患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的靈敏指標(biāo)。而≤2歲時CP患兒和正常兒童各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示CP患兒出生時髖關(guān)節(jié)多為正常，CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常多為繼發(fā)性損害。2～3歲組與>3歲組CP患兒與相應(yīng)年齡段正常小兒骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對比，顯示NSA、MP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。定期對CP患兒進行骨盆平片的隨訪，測量骨盆平片的相關(guān)指標(biāo)，可幫助臨床醫(yī)師及時了解患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況[13]。

(致謝：感謝安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王華教授對于本研究統(tǒng)計學(xué)的指導(dǎo)！)