李杜娟，周 云，黃晶晶，張全兵，闞秀麗，沈顯山，洪永鋒，馮小軍

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)也稱腦癱，在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為1‰～2‰，我國(guó)的發(fā)病率達(dá)1.8‰～4‰[1]，是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾患之一，也是導(dǎo)致兒童殘障的重要疾病之一[2]。繼發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常(包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)脫位)則是CP患者常見的肌肉骨骼障礙。髖關(guān)節(jié)脫位若不及時(shí)加以干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致眾多并發(fā)癥和后遺癥，從而進(jìn)一步影響CP患者運(yùn)動(dòng)功能，降低患者生活質(zhì)量和日常生活能力，甚至影響患者心理狀態(tài)、社交行為等[3]。因此，準(zhǔn)確地早期發(fā)現(xiàn)，是及時(shí)干預(yù)、有效診療的基礎(chǔ)所在。X線檢查是臨床上比較實(shí)用的CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的檢測(cè)方法之一，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。該文通過分析CP患兒髖關(guān)節(jié)的X線片，明確髖關(guān)節(jié)X線片有關(guān)指標(biāo)在CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例資料實(shí)驗(yàn)組為2017年5月～2018年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的初次就診的CP患兒，所有患兒均接受骨盆平片攝片。此次研究共入選CP患兒50例，計(jì)100髖，其中男54髖，女46髖。對(duì)照組為正常兒童30例，計(jì)60髖。所有兒童分為3組：≤2歲(CP患兒：56髖；正常兒童：24髖)；2～3歲(>2歲且≤3歲；CP患兒：20髖；正常兒童：20髖)；>3歲(CP患兒：24髖；正常兒童：16髖)，以分析不同年齡組與X線各測(cè)量指標(biāo)相關(guān)性。其中≤2歲組，CP患兒為8個(gè)月～2歲，中位年齡17個(gè)月；正常兒童為7個(gè)月～20個(gè)月，中位年齡15個(gè)月。2～3歲組，CP患兒為26個(gè)月～32個(gè)月，中位年齡29個(gè)月；正常兒童為25個(gè)月～35個(gè)月，中位年齡27個(gè)月。>3歲組，CP患兒為39個(gè)月～56個(gè)月，中位年齡42個(gè)月；正常兒童為40個(gè)月～53個(gè)月，中位年齡46個(gè)月。各年齡段兩組兒童性別比例、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)(體重/身高2)、營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)顯著差異。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 診斷符合2006年國(guó)際CP專題研討會(huì)對(duì)CP定義修正案；② 月齡> 6個(gè)月；③ 骨盆平片攝片及各指標(biāo)的測(cè)量要求標(biāo)準(zhǔn)化；④ 從未進(jìn)行過影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的藥物治療及髖關(guān)節(jié)外科矯正治療；⑤ 與患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分良好的溝通后表示理解，簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 存在可能影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的其他疾病患者，如唐氏綜合征等；② 合并可能影響所測(cè)量指標(biāo)的疾病，如骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨頭壞死等。

1.3攝片及測(cè)量方法

1.3.1骨盆平片 骨盆平片的拍攝要求平臥位，骨盆無(wú)傾斜，雙下肢中立位，髕骨垂直向上。對(duì)于存在下肢畸形無(wú)法完成上述要求者可適當(dāng)調(diào)整姿勢(shì)，關(guān)鍵在于保證患兒髖關(guān)節(jié)處于中立位，避免受骨盆三維不正姿勢(shì)的影響。

1.3.2各指標(biāo)測(cè)量 ① 股骨頭偏移百分比(migration percentage，MP)：連接兩髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)所得連線為H線，以髖臼外緣作垂直線即P線，P線外側(cè)股骨頭部分(即a)與股骨頭橫徑(即b)的比值乘以百分百就是股骨頭偏移百分比即MP值(MP=a/b×100%)；② 髖臼指數(shù)(acetabular index，AI)：髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)和外上緣頂點(diǎn)連線與H線所成的夾角；③ 頸干角(neck shaft angle，NSA)：股骨干長(zhǎng)軸與股骨頸長(zhǎng)軸間的夾角。見圖1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)由同一位醫(yī)師完成，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)(或秩和檢驗(yàn))，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1≤2歲CP組與正常組兒童骨盆平片測(cè)量指標(biāo)比較≤2歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對(duì)比顯示：CP組與正常組的骨盆平片測(cè)量指標(biāo)AI、NSA、MP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22～3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測(cè)量指標(biāo)比較2～3歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對(duì)比顯示：NSA與MP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 ≤2歲CP組與正常組兒童骨盆平片測(cè)量指標(biāo)比較

表2 2～3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測(cè)量指標(biāo)比較

2.3>3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測(cè)量指標(biāo)比較>3歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對(duì)比顯示：NSA與MP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 >3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測(cè)量指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的改善，生活環(huán)境的變化，社會(huì)因素的影響等，我國(guó)小兒CP發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[4]。而繼發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位是CP患兒常見骨骼肌肉問題，占CP骨骼肌肉畸形第二位[5]。CP患兒高位中樞對(duì)脊髓牽張反射調(diào)控異?；蛘哒系K，使?fàn)繌埛瓷溥^強(qiáng)或過于敏感，表現(xiàn)出痙攣型的運(yùn)動(dòng)模式[6]。髖關(guān)節(jié)周圍肌群張力不協(xié)調(diào)，引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，股骨頭向外偏移。另一方面，CP患兒運(yùn)動(dòng)功能落后，髖關(guān)節(jié)缺少負(fù)重以及機(jī)械刺激，致使髖臼對(duì)股骨頭覆蓋不足，髖周組織對(duì)股骨頭固定作用不足，從而進(jìn)一步加重髖關(guān)節(jié)脫位[7-8]。通過對(duì)CP患兒髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病機(jī)制的分析可見，雖然CP患兒的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)障礙系非進(jìn)行性腦損傷所致[9]，CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常卻是個(gè)漸進(jìn)的過程。本研究顯示，≤2歲的CP患兒與正常兒童的骨盆平片各測(cè)量指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在2～3歲時(shí)，CP患兒與正常兒童髖關(guān)節(jié)的NSA、MP值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Pountney et al[10]提出的“CP患兒髖關(guān)節(jié)出生時(shí)多為正常，但隨著骨骼肌肉系統(tǒng)的發(fā)育，一般在2～3歲時(shí)可出現(xiàn)股骨頭外移”這一說法相呼應(yīng)，間接佐證了前人的結(jié)論。

圖1 頸干角(NSA)、髖臼指數(shù)(AI)、股骨頭偏移百分比(MP值)測(cè)量

在髖關(guān)節(jié)X線的臨床應(yīng)用中，NSA、MP、AI是臨床醫(yī)師最常用的評(píng)估髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況的測(cè)量指標(biāo)。NSA的存在增加了下肢的運(yùn)動(dòng)范圍，有助于將軀干的力量傳遞到寬大的股骨頸基底部。兒童時(shí)期NSA一般平均為151.70°，并隨著年齡的增長(zhǎng)而減小，成人頸干角一般固定于110°～140°不變。AI系髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)和外上緣頂點(diǎn)連線與兩側(cè)髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)連線所成的夾角，張發(fā)智[11]從生物力學(xué)的角度分析，AI越大，股骨頭與髖臼間剪切力越大，則發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的可能性也就越大。新生兒AI約30°，2歲時(shí)約20°，成人AI約10°，AI>30°則存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。MP值可直觀反映髖關(guān)節(jié)外脫位，但是對(duì)于髖關(guān)節(jié)前脫位卻缺乏靈敏性[12]，目前一般將MP值分為4個(gè)等級(jí)：1級(jí)(正常)：MP<25%；2級(jí)(風(fēng)險(xiǎn))：25%≤MP<33%；3級(jí)(半脫位)：33%≤MP<50%；4級(jí)(全脫位)：MP≥50%，即MP值超過33%則存在髖關(guān)節(jié)半脫位。

本研究通過對(duì)CP患兒和正常兒童的髖關(guān)節(jié)測(cè)量指標(biāo)NSA、MP、AI的對(duì)比顯示，兩組兒童的AI各年齡段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見AI不是反映CP患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的靈敏指標(biāo)。而≤2歲時(shí)CP患兒和正常兒童各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示CP患兒出生時(shí)髖關(guān)節(jié)多為正常，CP患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常多為繼發(fā)性損害。2～3歲組與>3歲組CP患兒與相應(yīng)年齡段正常小兒骨盆平片相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，顯示NSA、MP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定期對(duì)CP患兒進(jìn)行骨盆平片的隨訪，測(cè)量骨盆平片的相關(guān)指標(biāo)，可幫助臨床醫(yī)師及時(shí)了解患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況[13]。

(致謝：感謝安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王華教授對(duì)于本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)的指導(dǎo)！)